dzięki uprzejmości JUANITA SEGURA
w czerwcu 2014 roku 46-letnia Juanita Segura nie mogła przestać świszczeć. W ciągu kilku miesięcy zachorowała na uporczywy kaszel i zaczęła przyjmować leki na astmę, choć wątpiła w diagnozę. W październiku wylądowała na izbie przyjęć z ciężką dusznością i została przyjęta na możliwe zapalenie płuc. Ponownie zakwestionowała diagnozę, a rentgen pokazał coś, co wyglądało jak spłaszczone płuco. Okazało się, że powiększony węzeł chłonny, ujawniony podczas bronchoskopii, ściska płuco i drogi oddechowe zamknięte. Ta diagnoza zszokowała ją: Stadium 3b adenocarcinoma ALK-dodatni niedrobnokomórkowy rak płuc (NSCLC). „Byłam matką pięciorga dzieci w najlepszej formie w moim życiu”, mówi. „Mógłbym zrobić 95 przysiadów nad głową, 300 martwych zjazdów i 250 przysiadów na plecach. Właśnie schudłam. A ja nawet nie palę.”
od 85 do 90 procent nowotworów płuc to NSCLC, szacuje American Cancer Society. Pozostałe 10 do 15 procent to drobnokomórkowy rak płuc. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się ponad 234 000 nowych przypadków raka płuc. Chociaż Segura nie jest palaczem, przez całe życie paliła z drugiej ręki. Niepalący mają 20 do 30 procent większe szanse na rozwój raka płuc, jeśli są narażeni na bierny dym, zgodnie z American Lung Association.
wieloletnie standardowe podejście
leczenie stadium 3 NSCLC nie zmieniło się wiele w ciągu ostatnich 25 lat — zazwyczaj chemioterapia i radioterapia — ale immunoterapia zatwierdzona przez Food and Drug Administration (FDA) na początku 2018 r.spowolniła postęp choroby u niektórych pacjentów. Lekarze czasami dodają również bardziej intensywną i krótkotrwałą radioterapię,a naukowcy nadal szukają najlepszego połączenia zabiegów i harmonogramu.
etap 3 diagnoza zwykle oznacza, że guz płuc rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych, często śródpiersia węzłów chłonnych w środku klatki piersiowej lub węzłów nadobojczykowych u podstawy szyi. Aby stadium raka i ocenić pacjenta do leczenia, lekarze zazwyczaj zamówić obrazowanie tym RTG klatki piersiowej, PET / CT całego ciała skanowania w celu wykrycia raka w płucach i gdzie indziej, i MRI szukać raka, który może rozprzestrzenił się do mózgu lub rdzenia kręgowego. Lekarze mogą wykonać bronchoskopię lub inne procedury w celu określenia zaangażowania węzłów chłonnych. Badanie czynnościowe płuc mierzy pojemność płuc, aby sprawdzić, czy pacjent jest kandydatem do operacji i pomaga w planowaniu promieniowania. Podstawowe badania krwi sprawdzają liczbę krwinek czerwonych i białych, a także sprawdzić, czy czyjeś narządy poradzą sobie z leczeniem.
wtedy pacjent często widzi multidyscyplinarny zespół opieki, w tym onkologa medycznego, onkologa radiacyjnego i chirurga klatki piersiowej, na plan leczenia. Oprócz rozważenia etapu NSCLC, lekarze czynnik wieku pacjenta, ogólny stan zdrowia, nasilenie objawów, pojemność płuc i preferencji leczenia. „Często opisuję etap 3 jako jeden z najtrudniejszych scenariuszy klinicznych, ponieważ tradycyjnie istnieje wiele opinii bez jasnych danych na temat kierunku”, mówi dr Edward Garon, profesor Hematologii i Onkologii w David Geffen School Of Medicine na UCLA. „Często w naszym własnym pokładzie nowotworu, istnieje znacząca debata na temat prawdopodobnego sukcesu z chirurgicznego podejścia z etap 3 NSCLC.”Opinie i praktyki różnią się w zależności od obiektu. Pacjenci, którzy otrzymują resekcje chirurgiczne zwykle otrzymują chemioterapię lub połączenie chemioterapii i radioterapii przed zabiegiem, mówi.
jednak większość stadium 3 NSCLCs są nieoperacyjne — nie mogą być usunięte chirurgicznie — ze względu na rozległe zaangażowanie węzłów chłonnych lub ponieważ lokalizacja guza nie jest podatne na operację w tym miejscu, mówi John Heinzerling, MD, radioterapia onkolog w Southeast Radiation Oncology Group w Charlotte, Karolina Północna. Przez ostatnie 15 do 20 lat leczenie tych nieoperacyjnych nowotworów pozostało spójne: chemioterapia i radioterapia, zwykle w tym samym czasie. „Większość badań w ciągu ostatnich 20 lat dotyczyła tego, jaką chemioterapię stosować; czy stosować chemioterapię w tym samym czasie co promieniowanie; i czy stosować ją przed, czy PO i jaką dawkę promieniowania stosować”, mówi. Obecnie standardem leczenia jest podawanie schematu chemioterapii dwóch leków jednocześnie z radioterapią. Obejmuje to sześć tygodni naświetlania, pięć dni w tygodniu i do sześciu cykli chemioterapii.
nowość na bloku
chociaż chemioterapia jest stosowana, promieniowanie jest najskuteczniejszym leczeniem raka płuc, mówi Ronald McGarry, MD, Ph.D., profesor kliniczny w Katedrze Medycyny radiacyjnej na Uniwersytecie Kentucky w Lexington. „Chemioterapia ma dwie role w etapie 3”, mówi. „To sprawia, że komórki nowotworowe bardziej wrażliwe na efekt zabijania promieniowania, i, teoretycznie, zmniejsza ryzyko choroby przerzutowej.”
immunoterapia-stosowanie substancji stymulujących układ odpornościowy, aby pomóc organizmowi walczyć z rakiem-jest najnowszą opcją, która ma być dodana do etapu 3 leczenia NSCLC.
FDA zatwierdziła Imfinzi (durvalumab) w stadium 3 unresectable NSCLC w lutym. Agencja oparła swoją decyzję na wynikach badania III fazy PACIFIC, które wykazało, że pacjenci, którzy otrzymywali Imfinzi, trwali prawie rok dłużej bez pogorszenia choroby w porównaniu z tymi, którzy jej nie otrzymali (odpowiednio 17,2 miesiąca w porównaniu z 5,6 miesiąca). We wrześniu, nowo opublikowane wyniki wykazały 24-miesięczny wskaźnik przeżycia całkowitego 66,3 procent dla tych, którzy otrzymali Imfinzi w porównaniu z 55,6 procent dla tych, którzy nie.
” to ostateczna miara korzyści w onkologii-czy pacjenci faktycznie żyją dłużej?”mówi Julie Brahmer, M. D., współdyrektor upper aerodigestive program w Johns Hopkins Medicine Bloomberg-Kimmel Institute For Cancer Immunotherapy w Baltimore. Badanie wykazało znaczne wydłużenie całkowitego przeżycia.
Imfinzi blokuje szlak PD-L1, co z kolei stymuluje układ odpornościowy do zabijania komórek nowotworowych. Lek jest związany z lekkim wzrostem toksyczności i skutków ubocznych, ale uważa się, że można go opanować. Najczęstsze działania niepożądane imfinziego obejmują układ odpornościowy atakujący narządy organizmu lub zdrowe komórki i czyniąc osobę bardziej podatną na infekcje. Ze względu na większe ryzyko powikłań, u niektórych pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi może nie być oferowane Imfinzi. „Nawet ta przesłanka jest obecnie kwestionowana, ponieważ istnieją pewne opublikowane raporty wskazujące, że pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi, którzy otrzymali ją, mogą być bezpiecznie leczeni”, mówi Garon. „Jednym z bezwzględnych przeciwwskazań jest przeszczep narządów litych.”Wynika to z ryzyka odrzucenia narządu, mówi, zauważając, że klinicyści próbują zdefiniować czynniki ryzyka.
promieniowanie z precyzją
naukowcy badają różne kombinacje chemioterapii i promieniowania, wraz z dodaniem immunoterapii w tym samym czasie, co promieniowanie, mówi Brahmer. Ponadto, niektóre badania badają, czy czas leczenia Imfinzi można skrócić z tą samą korzyścią; inne patrzą na kombinacje immunoterapii.
promieniowanie stereotaktyczne zostało podane przez onkologów radiacyjnych w stadium 1 i 2 NSCLC przez prawie dwie dekady, ale teraz klinicyści testują najlepszą sekwencję w leczeniu stadium 3 choroby. Promieniowanie stereotaktyczne dostarcza dużą dawkę precyzyjnie ukierunkowanego promieniowania do mniejszej ilości tkanki w mniejszej liczbie sesji niż tradycyjna radioterapia. Heinzerling przeprowadza badanie, promieniując guza pierwotnego u pacjentów z NSCLC stadium 3 w trzech do pięciu zabiegów przed rozpoczęciem tradycyjnej radioterapii. „Uważamy, że pobudza to układ odpornościowy bardziej, powodując masową śmierć komórek nowotworowych, a to przyciąga komórki odpornościowe do walki z rakiem”, mówi. Następnie podaje Imfinzi po tradycyjnej chemioterapii i radioterapii, zgodnie z obowiązującymi standardami. Bada, czy cztery elementy zapewniają lepszą kontrolę guza klatki piersiowej. Chociaż badanie jest małe, mówi, że widzą bardzo dobre odpowiedzi oprócz niskiej częstości występowania związanych z płucami i innych skutków ubocznych.
w badaniu wzięła udział jedna z jego pacjentek, 68-letnia Virginia Huerter. Jej rak płuc został odkryty jako przypadkowe odkrycie, gdy miała septyczne jelita w lutym-miała dwie plamy na lewym płucu, blisko gardła. Otrzymała pięć zabiegów promieniowania stereotaktycznego przed rozpoczęciem radioterapii i chemioterapii. „Mówią, że jeśli nic nie zrobili, miałem sześć miesięcy do roku”, mówi. „Powiedziano mi, że jeśli coś zrobią, istnieje 30% szans, że to zadziała.”Jej ostatnia tomografia komputerowa, w sierpniu, nie wykazała raka i była w stanie pominąć dwie ostatnie rundy chemioterapii. Chociaż Huerter wie o Imfinzim, nie była w stanie go zdobyć z powodu choroby autoimmunologicznej.
toksyczność leczenia
McGarry oferuje swoim pacjentom tzw. impuls stereotaktyczny po zakończeniu chemioterapii i radioterapii. „Istnieje do (a) 30 do 40 procent szans, że rak powróci w klatce piersiowej”, mówi. „Im większa masa, tym większe prawdopodobieństwo jej nawrotu.”Daje pacjentom trochę wolnego czasu po chemioterapii i tradycyjnej radioterapii, a następnie powtarza tomografię komputerową. Jeśli jest choroba resztkowa, daje stereotaktycznej radioterapii leczenia w ciągu trzech dni i mówi, że wyniki są znacznie lepsze dla pacjentów z NSCLC Stadium 3A. Chociaż stereotaktyczny zastrzyk nie jest powszechnie oferowany, mówi, że robi to od 18 lat, a ubezpieczenie za to płaci.
eksperci zgadzają się, że większość pacjentów może tolerować chemioterapię i radioterapię w tym samym czasie, ale ten rodzaj schematu zwiększa toksyczność. Głównymi działaniami niepożądanymi płuc są kaszel, duszność i blizny w płucach. Pacjenci mogą również rozwijać ból gardła, zmęczenie i podrażniony przełyk od promieniowania. Chemioterapia zwiększa ryzyko infekcji i niedokrwistości, a także nudności. Zarówno medyczni, jak i radiolodzy obserwują pacjentów co tydzień lub dwa podczas leczenia, aby sprawdzić działania niepożądane i morfologię krwi. „Czasami kończymy leczenie wcześniej lub modyfikujemy je, ale jest to dość rzadkie. Większość może przejść przez schemat ” – mówi Heinzerling. To dlatego, że zabieg jest przeznaczony dla każdego pacjenta.
niektóre placówki oferują integracyjną onkologię, która łączy terapie uzupełniające, takie jak akupunktura, obrazy z przewodnikiem, masaż i jogę — głównie w celu zarządzania efektami ubocznymi i łagodzenia stresu — z leczeniem. Heinzerling mówi, że w swojej placówce pracownik na bieżąco przyjmuje pacjentów lub zaleca suplementy lub inne terapie, które należy wypróbować przed lub w trakcie leczenia. Wskazówki mogą obejmować proste strategie, takie jak przyjmowanie miodu, aby złagodzić ból podczas połykania i podrażnienie przełyku z powodu promieniowania. Aby zwalczyć zmęczenie pacjentów, personel integracyjny może doradzić zmiany w diecie i sposoby nadążania za działaniami.
Diane Spry zdjęcie: JILLIAN HOFFMAN
Opieka kontrolna
Kiedy 30-letnia Diane Spry dostała chemioterapię z powodu trzeciego stopnia raka płuc, otrzymała również akupunkturę w celu zwalczania skutków ubocznych, takich jak lęk. „Bałam się, że wbijają we mnie igły”, mówi, ale cienkie igły włożone w jej czoło, ręce i nogi ostatecznie pomogły. Spry ma również magnesy umieszczone w uszach, aby pomóc w mdłościach i wymiotach. „Ilekroć miałam mdłości, miałam uszczypnąć uszy” – mówi.
Po zakończeniu leczenia etap 3 pacjenci są zazwyczaj monitorowani pod kątem raka i działań niepożądanych przez co najmniej pięć lat. „Nie ma standardowego sposobu monitorowania, a czas skanowania jest decyzją kliniczną”, mówi Brahmer, chociaż eksperci wspominali o tymczasowych wizytach z onkologami medycznymi i radiologicznymi, w tym powtarzanych tomografii klatki piersiowej co trzy do sześciu miesięcy przez trzy lata, a następnie tomografii klatki piersiowej co sześć miesięcy przez dodatkowe dwa lata. Skany następnie zmieniają się co roku z niską dawką bez kontraktów wzmocnionych tomografii klatki piersiowej.
„zazwyczaj wykonuje się je co 6 miesięcy po 5 latach”-mówi Brahmer. Pacjenci są narażeni nie tylko na nawrót lub rozprzestrzenianie się pierwotnego raka, ale także na rozwój nowego raka płuc.
niektóre kliniki oferują wizyty w celu omówienia jakości życia i potencjalnych długoterminowych skutków ubocznych terapii, które mogą wystąpić w ciągu najbliższych 5-10 lat. „W ten sposób, jeśli mają objawy (pacjenci) zwrócą na nich uwagę lekarza, w przeciwieństwie do ignorowania (ich) lub nie mówienia o tym onkologowi, ponieważ są świadomi, że może to być związane z ich leczeniem”, mówi Heinzerling.
na przykład, trzy do 12 miesięcy po zakończeniu radioterapii, u pacjentów może wystąpić reakcja przypominająca zapalenie płuc zwana zapaleniem płuc, która może wpływać na zdolność do aktywności fizycznej i aktywności fizycznej, ale jest odwracalna, jeśli jest odpowiednio leczona sterydami. Jednak niektórzy klinicyści mylą diagnozę z bakteryjnym zapaleniem płuc, dla którego przepisywane są antybiotyki. Inne działania niepożądane związane z terapią, które mogą pojawić się później obejmują niedobory hormonalne wynikające z wpływu immunoterapii na gruczoły dokrewne, takie jak tarczyca lub nadnercza, lub neuropatię z chemioterapii opartej na taksanie lub platynie.
przerzuty stanowią największe wyzwanie w leczeniu pacjentów w stadium 3, według McGarry ’ ego. „Ostatecznie możemy uzyskać dobrą lokalną kontrolę w klatce piersiowej, a mediana przeżycia nadal wynosi 24 miesiące”, mówi. „Większość umiera z powodu miejscowej niewydolności lub choroby przerzutowej”, dlatego podaje promieniowanie stereotaktyczne.
zarówno nowotwory płuc Segury, jak i Spry ’ ego rozprzestrzeniają się niedługo po początkowym schemacie leczenia. Segura była leczona na raka w stadium 4, ale w grudniu 2015 lekarze nie znaleźli dowodów na chorobę, a ona codziennie przyjmuje chemioterapię podtrzymującą. „Nazywają mnie chodzącym cudem”, mówi Segura. We wrześniu 2016 roku otworzyła własne studio CrossFit i rzuca wyzwanie swoim Klientom, aby ćwiczyli w pełni,tak jak ona.
rak Spry ’ ego również zmienił się w stadium 4 po chemioterapii podtrzymującej. Lekarze znaleźli komórki nowotworowe w płynie wokół jej serca, plus związany z tym skrzep krwi na jej zastawce serca. Bierze leki, żeby to leczyć. „Jestem teraz całkiem zdrowa”, mówi. „Niełatwo mi się to przytłacza. Nadal mogę chodzić.”W ciągu pięciu lat od diagnozy Spry wyszła za mąż i podróżuje do takich miejsc jak Kalifornia i Bahamy. Obecnie poszukuje pracy na pełny etat. „Żyję swoim życiem”, mówi.
nauczyła się być swoim własnym adwokatem, zgłaszając pytania i wątpliwości do swojego zespołu opiekuńczego. „Czasami czuję się głupio zadając pytania, ale muszę pamiętać, że płacę im za pomoc” – mówi Spry.
pacjenci w stadium 4 mają nową nadzieję w trzech zatwierdzeniach FDA. W październiku, Keytruda (Pembrolizumab), immunoterapia, zatwierdzono w połączeniu z karboplatyną i paklitakselem lub nab-paklitakselem w leczeniu pierwszego rzutu u pacjentów z płaskonabłonkowym NSCLC w 4.stadium. Schemat wydłużał medianę całkowitego przeżycia o 4,6 miesiąca w porównaniu z placebo i zmniejszał ryzyko progresji choroby lub zgonu o 44%.
dwa inne leki zostały zatwierdzone dla osób z specyficznymi mutacjami: Lorbrena (lorlatinib) w leczeniu pacjentów z ALK-dodatnim NSCLC w stadium 4, u których nastąpił postęp po zastosowaniu jednego lub więcej inhibitorów kinazy tyrozynowej ALK, oraz Vizimpro (dakomitynib) jako Leczenie początkowe pacjentów z NSCLC w stadium 4 z delecją EGFR w eksonie 19 lub mutacjami substytucyjnymi l858r w eksonie 21.
chociaż w ciągu ostatnich 25 lat nie zaszło wiele zmian w leczeniu, klinicyści są podekscytowani pozytywnym tempem immunoterapii. „Po raz pierwszy widzimy znaczące zmiany w leczeniu, więc mamy nadzieję, że leczenie będzie ewoluować w szybszym tempie i ułatwi pacjentom opanowanie raka — tolerowanie leczenia i znaczący wpływ na to, nawet jeśli jest to choroba w zaawansowanym stadium”, mówi Brahmer.