Nowoczesna małoinwazyjna chirurgia haluksa pozwala na mniejsze nacięcia i ułatwia pacjentom powrót do zdrowia . W związku z tym autor ocenia techniki chirurgiczne, właściwy dobór pacjentów, spostrzeżenia z literatury i potencjalne powikłania.

minimalnie inwazyjna operacja haluksów ma kilka zalet w porównaniu z tradycyjną haluksektomią. Nowoczesne postępy w małoinwazyjnych technikach i technologii chirurgii haluksów pozwoliły na małe nacięcia, chodzenie, mniej bólu pooperacyjnego, krótszy czas operacyjny i ogólnie łatwiejszy powrót do zdrowia. Główną zaletą minimalnie inwazyjnej chirurgii haluksowej jest możliwość wykonania korekcji haluksowej przy minimalnym zakłóceniu lub urazie leżącej na niej skóry i tkanek miękkich. Ważne jest, aby właściwie określić, którzy pacjenci / haluksy skorzystają z małoinwazyjnego podejścia.

termin „małoinwazyjna operacja haluksów” jest niezwykle niejasnym terminem, który może obejmować różne metody korekcji haluksów i podejścia incisional. Chirurdzy często używają terminu małoinwazyjne zamiennie z” przezskórnej ” chirurgii, choć reprezentują one nieco inne metody.1

jednak minimalnie inwazyjna operacja haluksów jest luźno zdefiniowana jako „korekcja haluksów” przy użyciu bardzo małych lub małych nacięć (nacięcia przezskórne), a nie typowych dużych nacięć tradycyjnymi metodami otwartymi. Minimalnie inwazyjne nacięcia zwykle wahają się od 1/8⅛ cala do ½ Cala, podczas gdy tradycyjne nacięcia chirurgiczne na haluksie wahają się od 2 cali do 6 cali (patrz zdjęcie 1). W związku z tym minimalnie inwazyjny aspekt operacji haluksów powinien odnosić się tylko do nacięcia dostęp do kości przez te małe nacięcia podobne do portalu, a nie do konkretnej metody, w której koryguje się haluksy.

chirurdzy mogą wykonywać większość popularnych metod korekcji haluksów przy użyciu technik minimalnie inwazyjnych. W zależności od ciężkości haluksu, korekcja odbywa się za pomocą różnych lub kombinacji różnych metod obejmujących golenie kości, cięcie kości (OSTEOTOMIA wyrównania) i/lub naprawianie kości (fuzja). Najczęstszą korekcją kości dla haluksów niezależnie od podejścia incjalnego jest OSTEOTOMIA wyrównania (OSTEOTOMIA dystalna śródstopia), a teraz chirurdzy mogą z powodzeniem wykonać tę procedurę za pomocą technik minimalnie inwazyjnych.

można by wykonać małoinwazyjną operację haluksów za pomocą specjalistycznych instrumentów, które umożliwiają korekcję kości poprzez te małe portale nacięciowe. Chirurg wykorzystuje zmysły dotykowe i śródoperacyjną fluoroskopię w czasie rzeczywistym do wizualizacji cięcia kości, wyrównania i stabilizacji segmentów kostnych. Dodatkowo, przy minimalnie inwazyjnych technikach, zwykle używa się małych stożkowych, szybkich wierteł kostnych do cięcia i golenia kości, zamiast dużych płaskich pił kostnych (jak w przypadku tradycyjnej bunionektomii).

co powinieneś wiedzieć o Małoinwazyjnym goleniu haluksów

golenie haluksów jest najprostszą metodą korekcji haluksów, a chirurdzy od dawna wykonują ją technikami małoinwazyjnymi. Ponieważ haluks jest spowodowany nieprawidłowym ułożeniem kości, a nie wzrostem kości, proste golenie haluksów ma ograniczone zastosowanie we współczesnej chirurgii haluksowej.

jednak chirurdzy rutynowo wykonują golenie haluksów wraz z innymi technikami wyrównywania kości i na ogół nie wykonują golenia haluksów jako izolowanej procedury. Niemniej jednak, istnieją sytuacje, które pojawiają się, gdy procedura ta jest przydatna (patrz zdjęcie 2). Można zrobić przezskórne boczne zwolnienie w połączeniu z goleniem kości.

Klucze do wykonania minimalnie inwazyjnej osteotomii wyrównawczej

jeśli chodzi o osteotomię wyrównawczą, zaobserwowaliśmy największy postęp technologiczny w przypadku minimalnie inwazyjnej chirurgii haluksa. Podstawowa koncepcja minimalnie inwazyjnej osteotomii wyrównawczej jest taka sama jak w przypadku otwartej tradycyjnej osteotomii. Przetnij kość w pobliżu górnej części kości śródstopia, wyrównaj kość do SKORYGOWANEJ pozycji i przymocuj ją sprzętem chirurgicznym. Jednak minimalnie inwazyjna chirurgia modyfikuje cięcia kości i obejmuje różne metody fiksacji.

lokalizacja osteotomii znajduje się dalej na kości śródstopia niż tradycyjna OSTEOTOMIA głowy śródstopia. Cięcie kości powinno znajdować się na szyi śródstopia, tuż bliżej sesamoidów, co pozwala na zmianę całego kompleksu stawów dużego palca jako jednej jednostki. Zmodyfikować konfigurację osteotomii do cięcia pionowego lub cięcia „L lub V” z grzbietowym segmentem liniowym i skośnym segmentem podeszwowym. Dodanie małej półki podeszwowej pozwala na większy kontakt kości z kością w celu gojenia, a także może zapewnić pewną wewnętrzną stabilność osteotomii.

podobnie jak w przypadku każdej operacji haluksów, sprzęt chirurgiczny pomaga ustabilizować kości i utrzymać skorygowaną pozycję, aż do gojenia się Kości. Chociaż niektóre wczesne techniki zostały wykonane bez żadnego fiksacji, większość chirurgów zgodziłaby się, że fiksacja jest preferowana w przypadku osteotomii. Chirurdzy użyli przezskórnych przewodów Kirschnera, które obejmują osteotomię, ale brak sztywności konstrukcji. Alternatywnie, chirurdzy używali większych przezskórnych przewodów K lub pinów Steinmanna, które stabilizują konstrukcję poprzez angażowanie przyśrodkowych tkanek miękkich i Przebywają w kanale śródstopia (patrz zdjęcie 3). Istnieje wiele przezskórnych łożysk śrub i obecnie najbardziej stabilne konstrukcje obejmują śruby zorientowane od proksymalnego przyśrodkowego pierwszego śródstopia do bocznie przetłumaczonej głowy śródstopia (patrz zdjęcie 4). Nowsze nowoczesne śruby są przeznaczone do minimalnie inwazyjnej osteotomii wyrównawczej z główkami o niższym profilu i skokami śrub, które są lepiej dostosowane do tej osteotomii.

co Literatura ujawnia na temat małoinwazyjnej chirurgii Haluksowej

małoinwazyjne techniki chirurgii haluksowej ewoluowały w ciągu ostatnich dwóch dekad, co sprawia, że trudno jest przeprowadzić badania porównawcze. Możemy jednak wiele zyskać, patrząc na badania zarówno indywidualnie, jak i zbiorowo. W związku z ponownym zainteresowaniem minimalnie inwazyjnymi technikami zarówno przez chirurgów, jak i pacjentów, w ostatnich latach przeprowadzono więcej badań.

chirurdzy wykonują przezskórną halunonektomię od lat 40.2 Podstawy małoinwazyjnej operacji haluksów sięgają osteotomii Kramera, w której stabilizuje się poprzecznie przetłumaczoną osteotomię dystalną śródstopia z drutem K w obrębie przyśrodkowych tkanek miękkich rozciągającym się do kanału proksymalnego śródstopia. Dopiero na początku lat 90. Bösch i współpracownicy przeprowadzili przezskórną subkapitalną zmodyfikowaną osteotomię Kramera.3,4 Magnan wprowadził szybki wiertło mocy do osteotomii śródstopia.5 wkład Vernoisa i Redferna w minimalnie inwazyjną operację haluksów wprowadził stabilne mocowanie śrubowe wraz z osteotomią subkapitalną.

w 2005 r.Magnan i współpracownicy zbadali 118 kolejnych przezskórnych osteotomii dystalnych (u 82 pacjentów) z powodu łagodnego do umiarkowanego koślawości palucha.91% pacjentów było zadowolonych i nastąpiła znaczna poprawa wyników badań radiograficznych. 61% pacjentów miało grzbietowe lub podeszwowe przemieszczenie fragmentu kapitału. Powikłania obejmowały nawrót palucha koślawego u trzech pacjentów, sztywność stawu śródstopia (MPJ) u ośmiu pacjentów i jedno Głębokie zakażenie.

Gianni i współpracownicy spopularyzowali technikę SERI (simple, effective, rapid, cheappensive) w prospektywnym badaniu 1000 stóp z koślawością palucha w 2013 r. 8 wykazali statystycznie znaczący średni wzrost wyniku American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Aofas) z 47 przedoperacyjnie do 89 pooperacyjnie. W tej dużej grupie pacjentów nie było zrostów i wszyscy pacjenci mieli całkowite wyleczenie osteotomii. Hallux varus nie wystąpił i nie doszło do zakażenia głęboką raną pomimo obecności przezskórnego drutu K o grubości 2 mm, który chirurdzy usunęli po 30 dniach. W 2013 r. Vernois i Redfern poddali analizie radiologicznej 100 stóp koślawości palucha po minimalnie inwazyjnej osteotomii szewronowej i Akinowej i wykazali średnią korektę 9 stopni.6 średni przedoperacyjny kąt międzymetatarsalny wynosił 14,5 stopnia, a pooperacyjny 7,3 stopnia.

w 2013 r.Ianno i współpracownicy odnotowali 85 stóp z koślawością palucha przy użyciu techniki Böscha ze statystycznie istotną poprawą wyników AOFAS i pomiarów radiograficznych.9 pacjentów miało wysoki wskaźnik powikłań wynoszący 29,4%, w tym trzy przypadki martwicy jałowej i 16 nawrotów. Brogan i współpracownicy poinformowali o łącznym mocowaniu śrubowym i K-wire u 45 kolejnych pacjentów z objawowym koślawością palucha.10 był niski wskaźnik powikłań z 2 procent wymagające powtórzenia operacji.

w 2017 r.Jowett i Bedi opublikowali wyniki prospektywnego badania pierwszych 106 kolejnych zabiegów jednego chirurga dla objawowego koślawości palucha przy użyciu małoinwazyjnej techniki chevron/Akin.11 87% pacjentów było zadowolonych. Czternaście procent pacjentów miało wyraźny sprzęt, wrażliwość na blizny,brak jedności i nawrót. Autorzy zidentyfikowali również, że prawie dwa razy więcej powikłań lub zdarzeń pooperacyjnych było u pierwszych 53 pacjentów chirurga, co dodatkowo ilustruje stromą krzywą uczenia się minimalnie inwazyjnej chirurgii haluksowej.

w badaniu retrospektywnym Maffulli i współpracownicy porównali 36 osteotomii szalikowych do 36 małoinwazyjnych osteotomii wykonanych techniką Böscha w przypadku palucha koślawego z podobnymi wynikami radiograficznymi.Średni czas operacyjny był znacznie krótszy w grupie małoinwazyjnej. W grupie małoinwazyjnej wystąpiły trzy zakażenia dróg moczowych. Radwan i Mansour porównali przezskórną osteotomię dystalną śródstopia z otwartą osteotomią szewronową u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego koślawością palucha, a w obu grupach uzyskano lepszą ocenę aofas.13 jednak pacjenci, którzy przeszli minimalnie inwazyjną operację, byli szczęśliwsi z wynikami kosmetycznymi (odpowiednio 89,6 procent w porównaniu z 64,5 procent).

w prospektywnym randomizowanym badaniu 50 pacjentów z koślawością palucha, opublikowanym w 2017 r.przez Lee i współpracowników, autorzy porównali przezskórny szewron/podobny do otwartego szalika/podobnego do sześciu miesięcy po operacji.Obie grupy wykazały dobre do doskonałych wyniki kliniczne i radiologiczne, chociaż mniej pacjentów w grupie przezskórnej miało ból okołooperacyjny. Lai i współpracownicy porównali również przezskórną osteotomię chevron / Akin(29 stóp) do otwartej osteotomii szalik/Akin (58 stóp) dla palucha koślawego w 24-miesięcznej obserwacji.W obu grupach uzyskano porównywalne wyniki badań radiologicznych. U trzech pacjentów w grupie z otwartą osteotomią wystąpiły powikłania ran, podczas gdy w grupie przezskórnej nie wystąpiły żadne powikłania ran i ból był mniejszy w okresie okołooperacyjnym. W randomizowanym, kontrolowanym badaniu z udziałem 47 pacjentów w 2018 r. Kaufmann i współpracownicy wykazali znaczącą poprawę satysfakcji pacjentów po minimalnie inwazyjnej osteotomii chevron w porównaniu z techniką otwartą w przypadku palucha koślawego.

ogólna zgoda wydaje się być taka, że minimalnie inwazyjne techniki zapewniają wyniki radiograficzne i wskaźniki zadowolenia pacjentów, które są co najmniej podobne lub lepsze niż w przypadku procedur otwartych. Niektóre dowody sugerują, że pacjenci są szczęśliwsi z efektem kosmetycznym i doświadczają mniej bólu okołooperacyjnego. Większe randomizowane kontrolowane badania są potrzebne i prawdopodobnie trwają.

którzy pacjenci są najlepszymi kandydatami do małoinwazyjnej operacji haluksów?

Większość haluksów jest podatna na techniki małoinwazyjne. Jednak doświadczenie chirurga i poziom umiejętności dyktuje, co można osiągnąć za pomocą tych technik. Umiarkowane haluksy wydają się być dobrym punktem pod względem chirurgicznej łatwości korekcji. Małe i duże haluksy mogą być trudniejsze dla niedoświadczonych chirurgów. W przypadku małych haluksów, w których tłumaczenie fragmentu kapitalnego jest ograniczone, może być trudniej zorientować sprzęt chirurgiczny. Duże haluksy wymagają znaczących tłumaczeń i stabilnego utrwalenia.

każdy pacjent z haluksem może być kandydatem do małoinwazyjnej operacji haluksowej. Zabieg jest idealny dla zdrowych, aktywnych, odpowiedzialnych pacjentów. Pacjenci z zapaleniem stawów dużego palca mogą wymagać różnych procedur. W zależności od metody minimalnie inwazyjnej chirurgii haluksa, niektórzy pacjenci mogą nie być najlepszymi kandydatami.

podobnie jak w przypadku każdej operacji kostnej, pacjenci palący pozostają w grupie ryzyka opóźnionego gojenia się kości, chociaż palenie nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem. Należy rozważyć jakość kości, ponieważ pacjenci z osteopenią lub osteoporozą mogą wymagać bardziej restrykcyjnego przebiegu pooperacyjnego i (lub) unieruchomienia. Pacjenci z neuropatią cukrzycową powinni być uważnie monitorowani i prawdopodobnie nie poruszają się. Nie przylegający pacjenci zawsze mają problemy po każdej halukonektomii.

jakie są potencjalne komplikacje?

minimalnie inwazyjna operacja haluksów nie jest odporna na powikłania pooperacyjne, podobnie jak tradycyjna Otwarta haluksektomia. Minimalnie inwazyjna chirurgia wzmacnia niektóre powikłania i zmniejsza inne. Chirurdzy nie zaznajomieni z tymi zaawansowanymi technikami doświadczają więcej powikłań w okresie „uczenia się”.

doświadczeni chirurdzy zrezygnowali nawet z zabiegu (przezskórna metoda Kirschnera wire böscha) ze względu na „niedopuszczalny wskaźnik powikłań”, jak zauważyli naukowcy w jednym z badań łagodnego do umiarkowanego koślawego koślawego palucha.17 oczywiste jest, że krzywa uczenia się jest stroma.

w systematycznym przeglądzie osteotomii przezskórnej obejmującym 18 badań i łącznie 1594 stóp z koślawością palucha, Bia i współpracownicy zidentyfikowali następujące powikłania: zakażenie (1,6 procent, tylko przypadki K-wire), nawrót (1,8 procent), brak jedności (0,4 procent, tylko przypadki K-wire), złożony regionalny zespół bólowy (0,9 procent, przypadki K-wire i niefiksowane), bóle śródstopia (1,2 procent, głównie niefiksowane przypadki)., martwica kości (0,1%, tylko przypadki K-wire) i sztywność stawów (1,9%, przypadki k-wire i niefiksowane).1

zastosowanie mocowania śrubowego w małoinwazyjnej chirurgii haluksa wydaje się oferować znacznie mniej powikłań w porównaniu do przezskórnej techniki K-wire. Doświadczenie chirurga może zmniejszyć powikłania.

Podsumowując

minimalnie inwazyjna operacja haluksów to doskonała metoda na haluksektomię w rękach doświadczonego chirurga. Minimalnie inwazyjna OSTEOTOMIA wyrównania z mocowaniem śrubowym wydaje się być najlepszą metodą korekcji z mniejszą liczbą powikłań i lepszymi wynikami. Procedura i technika będą nadal ewoluować, gdy pojawią się bardziej wyspecjalizowane instrumenty i śruby chirurgiczne. Niemniej jednak, dzisiejsza minimalnie inwazyjna operacja haluksa pozwala na chodzenie odzysku, małe nacięcia i ogólnie łatwiejszy powrót do zdrowia.

Dr Blitz, twórca procedury Bunionplasty®, prowadzi prywatną praktykę zarówno w Śródmieściu Manhattanu w Nowym Jorku, jak i Beverly Hills w Kalifornii. Jest certyfikowany przez American Board of Foot and Ankle Surgery i jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgery. Aby dowiedzieć się więcej o minimalnie inwazyjnej chirurgii haluksa, odwiedź www.bunionplasty.com.

1. Bia a, Guerra-Pinto F, Pereira BS, Corte-Real N, Oliva XM. Percutaneousosteotomie in hallux valgus: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2018;57(1):123-130.
2. Roukis TS. Przezskórna i minimalna OSTEOTOMIA śródstopia: przegląd systematyczny. J Foot Ankle Surg. 2009; 48 (3): 380-387.
3. Bösch P, Markowski H, Rannicher V. Technik und erste ergebnisse der subkutanen distalen metatarsale-I-osteotomie. Orthop Prax. 1990; 26(1):51–56.
4. Bösch P, Wanke S, Legenstein R. hallux valgus correction by the method of Bösch: nowa technika z 7-10-letnią obserwacją. Stopa Kostka Clin. 2000;5(3):485-98, v-vi.
5. Magnan B, Samaila e, Viola G, Bartolozzi P. małoinwazyjna retrokapitalna OSTEOTOMIA pierwszego śródstopia w deformacji palucha koślawego. Oper Ortopedyczny Traumat. 2008; 20(1):89–96.
6. Vernois J, Redfern D. percutaneous Chevron: the union of classic stable fixed approach and percutaneous technique. Fuss Sprunggelenk. 2013; 11:70–75.
7. Magnan B, Pezze L, Rossi N, Bartolozzi P. przezskórna OSTEOTOMIA dystalna śródstopia do korekcji koślawości palucha. J Kość Stawowa Surg Am. 2005; 87(6):1191–1199.
8. Giannini s, Faldini C, Nanni m, Di Martino a, Luciani D, Vannini F. małoinwazyjna technika chirurgicznego leczenia palucha koślawego: prosta, skuteczna,szybka, niedroga (SERI). Int Ortop. 2013;37(9):1805-13.
9. Iannò B, Familiari F, De Gori M, Galasso O, Ranuccio F, Gasparini G. wyniki śródokresowe i powikłania po małoinwazyjnej osteotomii dystalnej śródstopia w leczeniu palucha koślawego. Stopa Kostka Int. 2013; 34(7):969–977.
10. Brogan K, Voller T, Gee C, Borbely T, Palmer S. małoinwazyjna korekcja palucha koślawego trzeciej generacji: technika i wczesne wyniki. Int Ortop. 2014;38(10):2115-21.
11. Jowett CRJ, Bedi HS. Wstępne wyniki i krzywa uczenia się małoinwazyjnej operacji szewronowej dla palucha koślawego. J Foot Ankle Surg. 2017; 56 (3): 445-452.
12. Maffulli N, Longo UG, Oliva F, Denaro V, Coppola C. OSTEOTOMIA Boscha i OSTEOTOMIA szalikowa do korekcji koślawości palucha. Ortopeda Clin North Am. 2009;40(4):515-24, ix-x.
13. Radwan Ya, Mansour AM. Przezskórna OSTEOTOMIA dystalna śródstopia a OSTEOTOMIA dystalna szewronowa w celu korekcji łagodnej do umiarkowanej deformacji koślawego palucha. Chirurgia Urazowa Łuku Ortopedycznego. 2012;132(11):1539-46.
14. Lee m, Walsh J, Smith MM, Ling J, Wines a, lam P. hallux valgus correction comparing percutaneous chevron/Akin (PECA) and open scarf/akin osteotomies. Stopa Kostka Int. 2017;38(8):838-846.
15. Lai MC, Rikhraj IS, Woo YL, Yeo W, NG YCS, Koo k. wyniki kliniczne i radiologiczne porównujące przezskórne osteotomie chevron-akin vs osteotomie open scarf-Akin dla palucha koślawego. Stopa Kostka Int. 2018;39(3):311-317.
16. Kaufmann G, Dammerer D, Heyenbrock F, Braito M, Moertlbauer L, Liebensteiner M. Minimalnie inwazyjna OSTEOTOMIA w porównaniu z otwartą osteotomią szewronową w korekcji koślawości palucha: randomizowane, kontrolowane badanie. Int Ortop. 2018; epub Jun 4.
17. Kadakia AR, Smerek JP, Myerson MS. wyniki radiograficzne po przezskórnej osteotomii dystalnej śródstopia w celu korekcji deformacji koślawego palucha. Stopa Kostka Int. 2007;28(3):355-60.