ten pacjent to 63-letnia kobieta przeniesiona ze szpitala zewnętrznego ze skargami na krwioplucie, ostrą niewydolność oddechową i obustronne nacieki płucne na obrazie klatki piersiowej. Przeprowadzono konsultację płucną.

u pacjenta nie stwierdzono znamiennych schorzeń płuc w przeszłości. Została przyjęta do zewnętrznego szpitala na 7 dni przed przeniesieniem na 1 tydzień nasilającej się duszności i krwioplucia. Zaprzeczyła gorączce, dreszczom, bólowi w klatce piersiowej, nudnościom lub wymiotom. Odmawiała kontaktów z chorymi, niedawnych podróży czy kontaktu z gruźlicą. Podczas prezentacji w innej placówce jej nasycenie tlenem wynosiło 88% w powietrzu w pomieszczeniu, ciśnienie krwi 121/72 mmHg, Tętno 88 uderzeń/min, temperatura 98ºf i stwierdzono niewydolność oddechową. Obrazowanie klatki piersiowej ujawniło obustronne nacieki (ryc. 1) i rozpoczęła leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania (wankomycyną, azytromycyną i ceftriaksonem) z powodu domniemanej infekcji płuc; jednak w szpitalu 3.dniu stan oddechowy pacjentki pogorszył się wraz z pogarszającą się hipoksemią i zwiększającym się zapotrzebowaniem na tlen, i została zaintubowana z powodu zbliżającej się niewydolności oddechowej. Echokardiogram uzyskany w tym czasie wykazał frakcję wyrzutową lewej komory ponad 70%, brak nieprawidłowości w ruchu zastawek lub ścian oraz niewielki wysięk osierdziowy. Ciśnienie w tętnicy płucnej nie było możliwe do oszacowania. Podejrzewano proces autoimmunologiczny, ale badania w surowicy, w tym przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny i przeciwciała cytoplazmatyczne przeciw antyneutrofilowe, były negatywne. Ze względu na niejasną etiologię, przeszła prawą torakotomię wspomaganą wideo (VATS) i biopsję prawego płuca. Kadzi wykazały znaczne i rozproszone zrosty opłucnej obejmujące całą jamę opłucnową z całym płucem przylegającym do ściany opłucnej. Bronchoskopia wykonywana w tym samym czasie wykazała nijaką błonę śluzową z niektórymi krwawymi wydzielinami w obrębie oskrzeli podgórskich. Ceftriakson zmieniono na meropenem, a wankomycynę i azytromycynę przerwano w miarę rozwoju hodowli oddechowych rzadkich gatunków Pantoea, które były wrażliwe na meropenem. Na rozmazie nie zaobserwowano kwaśnych bacillus, grzybów lub drożdży. Nie wyizolowano adenowirusa, grypy A lub B, wirusa parainfluenzy ani syncytialnego wirusa oddechowego. Po zabiegu u pacjenta wystąpił przerywany Blok A-v typu mobitz i, który był uważany za spowodowany hipoksemią i był zarządzany zachowawczo. Cewnikowanie prawego serca wykazało ciśnienie tętnicze tętnicy płucnej 38/23 mmHg z ciśnieniem klina kapilarnego płucnego 22 mmHg.

Rysunek 1. RTG klatki piersiowej w początkowej prezentacji u pacjenta z przewlekłym urazem inhalacji alkoholem izopropylowym. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej 2 dni po przyjęciu do szpitala zewnętrznego wykazało rozległe obustronne nacieki w płucach głównie z udziałem dolnych płatów.

pacjent został przeniesiony na wyższy poziom opieki do naszej placówki. Badanie fizykalne w prezentacji wykazało otyłą kobietę (powierzchnia ciała = 1,86 m2), uspokojoną, wentylowaną mechanicznie (dzień 6) przez doustną rurkę intubacyjną 7 mm, bez gorączki, tętno wynosiło 57 uderzeń/min, ciśnienie krwi wynosiło 156/70 mmHg, intubowaną doustnie z wspomagającą regulacją objętości ukierunkowana wentylacja z szybkością 12 oddechów/min, objętość pływów 500 ml, dodatnie ciśnienie końcowe (PEEP) 10 cm H2O z FiO2 60% i tlenem nasycenie 98%. Tętnicze gazy krwi wykazały pH 7,41, PCO2 42 mmHg, PO2 85 mmHg, A nasycenie tlenem 96%. Prawostronna rurka piersiowa i prawa podobojczykowa linia środkowa były na miejscu. Jej osłuchiwanie klatki piersiowej ujawniło obustronne dźwięki oddechu, trzaski bibasilar bez świszczącego oddechu. Badanie jamy brzusznej było łagodne i stwierdzono obustronne obrzęki obwodowe. Badanie laboratoryjne wykazało hemoglobinę 8,9 g/dl (12-16 g/dl), białe krwinki 11,7 k/µl (4,5–11,0 k/µl), płytki krwi 159 k/µl (150-400 k/µl), Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) wynosił 1,4, kreatynina 0,9 mg/dl (0,5–1,5 mg/dl), sód 145 mEq/l (135-148 mEq/L), potas wynosił 4,9 mEq/l (3,5–5.0 mEq/l), HCO3 wynosił 29 mEq/l, a luka anionowa 11. Amylaza wynosiła 38 J. / L (30-115 j./l), a lipaza 64 J./L (23-300 J./L). Stężenie kwasu mlekowego wynosiło 1, 4 mmol/L (0, 5–2, 2 mmol/l). Testy czynnościowe wątroby mieściły się w granicach normy, z wyjątkiem dehydrogenazy mleczanowej (LDH), która wynosiła 757 J./l (300-600 J./L). Liczba retikulocytów wynosiła 3,6% (0,5–2,1%), Haptoglobina 132 mg/dl (31-197 mg/dl). Żelazo wynosiło 61 µg/dl (40-160 µg/dl), zdolność wiązania żelaza wynosiła 290 (260-460 µg/dl), procentowe wysycenie wynosiło 21%, Ferrytyna wynosiła 197 ng/ml (38-384 ng / ml). Witamina B12 i kwas foliowy były w normie. Nie mierzono osmolalności surowicy. Powtarzające się badania naczyniowe kolagenu wykazały, że nie wykryto przeciwciała przeciwjądrowego, nie wykryto dwuniciowego DNA, czynnik reumatoidalny <20 J.M./ml, przeciwciało cytoplazmatyczne przeciw antyneutrofilowe <20, przeciwciało Jo-1 wynosiło 0, przeciwciało twardziny wynosiło 0, przeciwciało histonowe wynosiło 0, kardiolipina IgG i IgM mieściły się w granicach normy (WNL), przeciwciała przeciw błonie podstawnej (IgG) były ujemne (<1, 0), anty-ssa i anty-SSB były WNL, a poziomy dopełniacza były prawidłowe. HIV był negatywny. Szybkość sedymentacji wynosiła 18 mm/h (0-20 mm/h), a białko C-reaktywne 0,52 mg/dl (0,0–1,0 mg / dl). RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa klatki piersiowej potwierdziły rozległe nacieki w obu płucach (ryc. 1, 2 i 3). Na obrazowaniu klatki piersiowej po zabiegu VATS zaobserwowano małą odmę opłucnową i zarządzano ją zachowawczo. Po 48 godzinach braku znacznego wycieku powietrza lub drenażu drenażu klatki piersiowej, jej drenaż klatki piersiowej został usunięty. Kontynuowano leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania. Powtórzone Kultury pozostały negatywne.

Rysunek 2. Tomografia komputerowa (CT) klatki piersiowej podczas prezentacji i obserwacji u pacjenta z przewlekłym urazem inhalacji alkoholem izopropylowym.

(a) tomografia komputerowa klatki piersiowej przy przyjęciu wykazała rozległe obustronne nacieki pęcherzykowe i śródmiąższowe z rzadkimi obszarami zmętnienia zmielonego szkła.

(B) tomografia komputerowa klatki piersiowej po 5 miesiącach obserwacji wykazała znaczną poprawę obustronnych nacieków przy minimalnym nierównym zmętnieniu podłoża podtwardówkowego.

Rysunek 3. Tomografia komputerowa (CT) klatki piersiowej na poziomie dolnych płatów.

(a) wstęp TK klatki piersiowej wykazuje rozległe obustronne nacieki w płucach.

(B) Pięciomiesięczna obserwacja TK klatki piersiowej wykazuje Minimalne resztkowe zmętnienie podłoża podtwardówkowego.

ponowna ocena biopsji płuc wykazała występowanie zwłóknienia w drogach oddechowych i przewlekłego zapalenia z rozproszonymi agregatami limfoidalnymi (ryc. 4). Obserwowano zwłóknienie podtwardówkowe i wewnątrzgałkowe makrofagi obciążone hemosyderyną. Histologia biopsji płuc wykazała obliterację i przebudowę mniejszych oskrzelików z towarzyszącą widoczną metaplazją okołooskrzelową (lambertozą). Przewlekłe zapalenie z agregacją limfoidalną obserwowano w wielu drogach oddechowych z dojrzałym zwłóknieniem z elastozą w obrębie przegrody międzyzębowej i opłucnej. Odnotowano również zwiększone ilości makrofagów obciążonych pigmentem. Wyniki te sugerowały przewlekłe uszkodzenia dróg oddechowych, a dokładna historia ujawniła, że pacjent przewlekle nadużywał IPA przez inhalację wiele razy dziennie przez ostatnie 3 lata. Zazwyczaj pacjent moczy szmatkę z IPA, umieścić go do nosa/ust i wdychać go wielokrotnie.

Rysunek 4. Badanie histologiczne płuc u pacjenta z przewlekłym urazem inhalacji alkoholem izopropylowym po przewlekłej inhalacji 2-propranolem.

(a) Hematoksylina i eozyna (H & E) plama pokazująca powierzchnię opłucnową płuc. Obserwuje się zwłóknienie podtwardówkowe (czarne groty).

(B) barwienie żelaza ujawniło rzadkie Agregaty makrofagów obciążonych hemosyderyną (strzałki)

(C) h&e plama pokazująca widok dużej mocy płuc pokazujący naczyniowe (grot strzałki) i oskrzeliki (Gruba strzałka). Doceniany jest niewielki obszar organizowania zapalenia płuc (cienkie strzałki). Zwłóknienie okołooskrzelowe jest widoczne między oskrzelowych błony śluzowej i gładkich warstw mięśni (białe strzałki).

biorąc pod uwagę przewlekłą inhalację IPA w wywiadzie, wyniki biopsji i krwioplucie, rozpoczęto dożylne podawanie solumedrolu (40 mg co 6 godzin). W dniu 9 po transferze, jej stan oddechowy poprawił się i został pomyślnie ekstubacji i sterydy były kontynuowane. Nadal się poprawiała; i w dniu 21 szpitala została odstawiona do kaniuli nosowej (2 l/min) i została odprowadzona do ośrodka rehabilitacyjnego na stożku sterydowym. Podczas 4-tygodniowej obserwacji pacjent oddychał komfortowo powietrzem w pomieszczeniu, utrzymując nasycenie tlenem powyżej 90% podczas sześciominutowego testu chodzenia. Powtórna tomografia komputerowa klatki piersiowej po 5 miesiącach obserwacji wykazała znaczną poprawę nacieków w płucach i zmętnienia zmielonego szkła z obecnością resztkowych zmętnienia podtwardówkowego zmielonego szkła (fig.2 i 3).