pomimo znaczenia diety dla zdrowia układu krążenia, badania wykazały, że istnieje wiele postrzeganych przez klinicystów barier, w tym brak czasu, rekompensaty, zasobów lub wiedzy, które prowadzą do utraty możliwości skutecznego doradztwa podczas wizyt w opiece zdrowotnej.1,2 wytyczne American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) dotyczące pierwotnej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych (CVD) z 2019 r.zawierają wskazówki dla klinicystów, którzy doradzają swoim pacjentom w zakresie diety.3 zalecenia zawarte w niniejszych wytycznych mogą być praktycznie stosowane w ramach ograniczeń czasowych wizyty klinicznej.

zalecenia dietetyczne

we współczesnych wytycznych dietetycznych nastąpiła zmiana w kierunku podejścia do poradnictwa żywieniowego w całej żywności, zamiast skupiać się na przyjmowaniu określonych składników odżywczych. Dyskusja na temat wzorców żywieniowych, takich jak zachęcanie do spożywania większej ilości świeżych warzyw i owoców oraz unikanie przetworzonych mięs i słodkich napojów, jest znacznie łatwiejsza do zinterpretowania dla pacjentów, a jednocześnie pośrednio dotyczy potrzeb w zakresie makroelementów i mikroelementów (tj. zastąpienia spożycia tłuszczów nasyconych tłuszczami jedno – i wielonienasyconymi). Co ważne, lekarze powinni uznać, że zalecenia dietetyczne zawarte w wytycznych ACC/AHA primary prevention guidelines 2019 to oparte na dowodach Zasady koncentrujące się na zmniejszeniu ryzyka miażdżycowych chorób sercowo-naczyniowych (ASCVD).

zalecenia

• dieta podkreślająca spożycie warzyw, owoców, roślin strączkowych, orzechów, produktów pełnoziarnistych i ryb zaleca zmniejszenie czynników ryzyka ASCVD (COR: I; LOE: B-R).
• zastąpienie tłuszczów nasyconych tłuszczami jednonienasyconymi i wielonienasyconymi może być korzystne dla zmniejszenia ryzyka ASCVD (COR: IIa; LOE: B-NR).
• dieta zawierająca obniżone ilości cholesterolu i sodu może być korzystna dla zmniejszenia ryzyka ASCVD (COR: IIa; LOE: B-NR).
• w ramach zdrowej diety uzasadnione jest zminimalizowanie spożycia przetworzonych mięs, rafinowanych węglowodanów i słodzonych napojów w celu zmniejszenia ryzyka ASCVD (COR: IIa; LOE: B-NR).
• w ramach zdrowej diety należy unikać spożywania tłuszczów trans w celu zmniejszenia ryzyka ASCVD (COR: III; LOE: B-NR).

schemat diety

schemat diety z najsilniejszymi dowodami na zmniejszenie ryzyka ASCVD składa się z pokarmów powszechnie występujących w diecie śródziemnomorskiej, które badano w dwóch randomizowanych badaniach wyników sercowo – naczyniowych-PREDIMED (Prevencion con Dieta Mediterranea) u pacjentów z prewencją pierwotną i w badaniu serca Lyon u pacjentów z prewencją wtórną.4,5 PREDYMOWANYCH osób z randomizowaną prewencją pierwotną z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych do jednej z trzech grup: dieta śródziemnomorska uzupełniona oliwą z oliwek z pierwszego tłoczenia (zalecane co najmniej 4 łyżki dziennie na osobę), dieta śródziemnomorska uzupełniona orzechami (zalecane 30 gramów mieszanych orzechów składających się z orzechów włoskich, orzechów laskowych i migdałów) lub dieta kontrolna (niskotłuszczowa, ale nie niskowęglowodanowa). Wybór pokarmów zalecanych w grupie Diet śródziemnomorskich obejmował oliwę z oliwek, orzechy, świeże owoce, warzywa, ryby (zwłaszcza tłuste), owoce morza, rośliny strączkowe i białe mięso. Wybór żywności zalecany w grupie kontrolnej obejmował niskotłuszczowe produkty mleczne, świeże owoce, warzywa, chude ryby i owoce morza, chleb, ziemniaki, makarony i ryż, ale zniechęcał do stosowania olejów roślinnych, orzechów i tłustych ryb. Zarówno w grupach interwencyjnych, jak i kontrolnych zniechęcano do spożywania komercyjnych wyrobów piekarniczych, słodyczy i wypieków, tłuszczów rozproszonych, czerwonego i przetworzonego mięsa. Mediana obserwacji wynosiła 4.8 lat, Grupy diety śródziemnomorskiej uzupełnionej oliwą z oliwek z pierwszego tłoczenia lub diety śródziemnomorskiej uzupełnionej orzechami wykazały względne zmniejszenie ryzyka o 31% i 28% w złożonym punkcie końcowym zawału mięśnia sercowego (MI), udaru mózgu lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (ARR 0,6% i 1,0%), odpowiednio w porównaniu z grupą kontrolną. To zmniejszenie ryzyka było spowodowane przede wszystkim zmniejszeniem udaru mózgu (HR 0,65, 95% CI 0,0,44-0,95 dla grupy z dietą śródziemnomorską uzupełnioną oliwą z oliwek z pierwszego tłoczenia oraz HR 0,54,95% CI 0,35-0.82 dla grupy z dietą śródziemnomorską uzupełnioną orzechami w porównaniu z kontrolą). Tymczasem badanie serca w Lyonie wykazało również, że osoby spożywające bogatą w kwas alfa-linolenowy dietę śródziemnomorską miały zmniejszone ryzyko wystąpienia zdarzeń wieńcowych i zgonów w porównaniu z osobami stosującymi dietę zachodnią w populacji zapobiegawczej wtórnej (RR 0,27, 95% CI 0,12-0,59, p=0,001).

dieta roślinna jest w pewnym sensie rozszerzeniem diety śródziemnomorskiej, która zaleca zastąpienie białka zwierzęcego białkiem roślinnym. Analiza post hoc z PREDIMED kohorty, która oceniała uczestników w oparciu o pro-Wegetariańskie wzorce żywności, wykazała, że wysokie przestrzeganie diety składającej się głównie z roślin i niższe w żywności pochodzenia zwierzęcego spowodowało względne zmniejszenie ryzyka o 41% w grupie o wysokiej przyczepności w porównaniu z grupą o najniższej przyczepności (bezwzględna śmiertelność: 8,68 vs.14,9 zgonów na 1000 osobolat).W kilku dużych badaniach obserwacyjnych wykazano również zmniejszenie ryzyka wystąpienia ASCVD, jak również niewydolności serca przy zastosowaniu diety roślinnej.7,8 jednak klinicyści muszą wyjaśnić swoim pacjentom, że nie wszystkie diety oparte na roślinach są sobie równe. W dużej grupie ponad 73 000 kobiet z badania zdrowia pielęgniarek dieta bogata w zdrową żywność pochodzenia roślinnego (owoce, warzywa, orzechy, rośliny strączkowe, oleje, herbata i kawa) wiązała się ze znacznie niższym ryzykiem incydentalnej choroby wieńcowej (CHD), podczas gdy spożycie diety roślinnej, która podkreślała mniej zdrową żywność roślinną (soki, napoje słodzone, rafinowane ziarna, ziemniaki, frytki i słodycze) wiązało się ze zwiększonym ryzykiem CHD.Napoje słodzone cukrem i słodzone są związane ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy, a słodycze i rafinowane węglowodany są związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń wieńcowych.9,10 w związku z tym, podczas gdy należy promować wzorce żywieniowe zgodne z śródziemnomorską lub zdrową dietą roślinną, lekarze powinni doradzać swoim pacjentom, aby unikali wzorców żywieniowych obejmujących przetworzone mięso, rafinowane węglowodany i słodzone napoje, ponieważ te produkty spożywcze były związane ze zwiększonym ryzykiem ASCVD.3

lipidy w diecie

optymalne spożycie lipidów w diecie jest często jednym z najbardziej mylących aspektów dla pacjentów. Lipidy w diecie, w tym cholesterol i tłuszcze (kwasy tłuszczowe) mają bezpośredni wpływ na zdrowie układu krążenia. Ograniczenie cholesterolu w diecie jest prawdopodobnie najbardziej intuicyjną interwencją, ponieważ wykazano, że zmniejsza to poziom krążącego cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C), który jest przyczynowym czynnikiem ryzyka dla ASCVD. Dietetyczne kwasy tłuszczowe, w tym tłuszcze nasycone, mono – i wielonienasycone i tłuszcze trans, z drugiej strony, zawierają pojęcia i terminologie, które są niuansowane i często mogą być mylące zarówno dla klinicystów, jak i pacjentów. Chemicznie, tłuszcze nasycone składają się z łańcuchów węglowodorowych kwasów tłuszczowych o przeważającej liczbie wiązań pojedynczych (łatwiejsze do „zapakowania”) i są stałe w temperaturze pokojowej, podczas gdy tłuszcze jedno – i wielonienasycone zawierają kwasy tłuszczowe, które mają jedno lub więcej podwójnych wiązań i mają tendencję do bycia ciekłymi w temperaturze pokojowej. Wykazano, że tłuszcze nasycone zwiększają LDL-C i pogarszają oporność na insulinę. Wykazano jednak, że spożycie tłuszczów nasyconych zwiększa poziom cholesterolu lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL-C), a duża randomizowana ścieżka mająca na celu ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych nie wykazała redukcji zdarzeń ASCVD.Wykazano, że zastąpienie tłuszczów nasyconych tłuszczami mono- (z wyłączeniem tłuszczów trans) i wielonienasyconymi obniża poziom LDL-C, a także ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności.12 głównymi źródłami tłuszczów nasyconych w diecie są między innymi tłuszcze zwierzęce z wieprzowiny (smalec), wołowiny (łoj) i innego czerwonego mięsa, tłuszcz mleczny (masło), a także oleje tropikalne, takie jak oleje palmowe, palmowe i Kokosowe. Tłuszcze jednonienasycone znajdują się zarówno w roślinach, jak i źródłach zwierzęcych, takich jak czerwone mięso i nabiał. Jednak te ostatnie zawierają również wysoki poziom tłuszczów nasyconych, cholesterolu i mogą prowadzić do wzrostu metabolitów, takich jak N-tlenek trimetyloaminy (TMAO), który może złagodzić pozytywne działanie nienasyconych tłuszczów. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe występują głównie w źródłach roślinnych, a także w owocach morza, zwłaszcza w tłustych rybach. Oprócz właściwości obniżających LDL-C wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (Pufa), gdy przyjmuje się je zamiast tłuszczów nasyconych lub trans, niektóre Pufa, takie jak kwasy tłuszczowe omega-3, również poprawiają insulinooporność i wykazują właściwości przeciwzapalne.13,14 dowody na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego w profilaktyce pierwotnej suplementami diety kwasów tłuszczowych omega-3 są niespójne w oparciu o współczesne badania kliniczne. Skuteczność kliniczna zależy prawdopodobnie od dawki, specyficznych rodzajów Pufa (tj. kwasu eikozapentaenowego) i długotrwale osiągniętego poziomu PUFA w krążeniu, a potrzebne są dalsze badania, aby wyraźniej ustalić jakąkolwiek korzyść z suplementów CVD.15,16

tłuszcze Trans, które są chemicznie izomerycznymi konfiguracjami nienasyconych kwasów tłuszczowych, występują naturalnie w niskich ilościach w mięsie i nabiale przeżuwaczy, takich jak krowy i owce. Jednak tłuszcze trans są również sztucznie syntetyzowane poprzez uwodornianie olejów roślinnych w celu poprawy trwałości. Sztuczne tłuszcze trans były używane jako oleje do smażenia głębokiego w restauracjach i fast foodach, jako tłuszcz do pieczenia w pakowanych wypiekach, gotowych skórkach i mieszankach oraz w margarynie i innych produktach do smarowania. Spożycie tłuszczów trans w diecie powinno być zminimalizowane lub unikane, ponieważ badania wykazały, że spożycie jest konsekwentnie związane ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.12 W 2018 r. Food and Drug Administration (FDA) nakazał wycofanie sztucznych tłuszczów trans.17

dietetyczny sód

w odniesieniu do spożycia sodu w badaniu Dash (dietetyczne podejścia do zatrzymania nadciśnienia tętniczego) w celu obniżenia ciśnienia krwi wykazano schemat żywieniowy podkreślający warzywa, owoce, pełnoziarniste produkty mleczne, w tym ryby, drób, niskotłuszczowe produkty mleczne, oleje nietropikalne i orzechy w połączeniu z redukcją sodu w diecie.Dane z długoterminowych obserwacji z Tohp (Trials of Hypertension Prevention) wykazały ponadto, że zmniejszenie zawartości sodu w diecie było związane ze zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.19 wytyczne ACC/AHA z 2013 r.dotyczące zarządzania stylem życia w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego zalecają nie więcej niż 2400 mg sodu na dobę przy dalszym obniżeniu ciśnienia tętniczego krwi (BP) osiąganym przy dziennym spożyciu sodu do 1500 mg na dobę.20 spożycie sodu w diecie może być trudne do wyśledzenia dla pacjentów i ważne jest, aby pacjenci zrozumieli, że ograniczenie spożycia przetworzonych i fast foodów zmniejszy ich spożycie sodu w znacznie większym stopniu niż zaprzestanie używania soli w ich własnym gotowaniu.

skuteczne poradnictwo

wreszcie istnieje wiele barier dla skutecznego poradnictwa dietetycznego przez kardiologów. Wytyczne zalecają ocenę percepcji wielkości ciała, wpływów społecznych i kulturowych, dostępu do żywności i czynników ekonomicznych. Takie czynniki mogą być szczególnie ważne u pacjentów w ubogich warunkach społeczno-ekonomicznych, jak również u osób starszych. Praktycy muszą ponadto przezwyciężyć inercję kliniczną wynikającą z postrzeganej przez pacjentów słabej reakcji na poradnictwo i nadmiernego polegania na terapiach farmakologicznych, ograniczonego czasu na pełne zrozumienie przyczyn złych wzorców żywieniowych (tj. ograniczeń społeczno-ekonomicznych) i braku zasobów lub wiedzy. Jednak badania wykazały, że nawet zwięzłe dyskusje na temat żywienia mogą prowadzić do znaczącego wpływu. A poprzedni ACC.org analiza eksperta zapewnia kilka podstawowych kroków, które mogą być skuteczne podczas poradnictwa na temat diety.21 należą do nich: 1) zbieranie informacji o diecie podstawowej; 2) począwszy od małych zmian wzorca dietetycznego; 3) stosowanie podejść opartych na żywności w celu ukierunkowania konkretnych czynników ryzyka; 4) bycie wrażliwym na specyficzne dla pacjenta czynniki kulturowe, religijne i ekonomiczne; 5) stosowanie podejść motywacyjnych i behawioralnych; i 6) wykorzystanie zewnętrznych zasobów żywieniowych. Cały artykuł można znaleźć tutaj. Gdy potrzebne jest bardziej dogłębne lub złożone planowanie, lekarze mogą rozważyć współpracę z dietetykami, aby pomóc w opracowaniu spersonalizowanych strategii poprawy wzorców żywieniowych dla swoich pacjentów.

×

Rysunek 1

1. Kolasa km, Rickett K. bariery w udzielaniu porad żywieniowych cytowane przez lekarzy: badanie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Nutr Clin Pract 2010;25: 502-9.
2. Kushner RF. Bariery w udzielaniu porad żywieniowych przez lekarzy: badanie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Prev Med 1995; 24: 546-52.
3. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC / AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J am Coll Cardiol 2019; 74: e177-e232.
4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Pierwotna profilaktyka chorób układu krążenia z dietą śródziemnomorską uzupełnioną oliwą z oliwek z pierwszego tłoczenia lub orzechami. N Engl J Med 2018; 378: e34.
5. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Śródziemnomorska dieta bogata w kwas alfa-linolenowy w profilaktyce wtórnej choroby niedokrwiennej serca. Lancet 1994;343:1454-9.
6. Martínez-González MA, Sánchez-Tainta A, Corella D, et al. Prowegetariański schemat żywienia i zmniejszenie całkowitej śmiertelności w badaniu Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED). Am J Clin Nutr 2014; 100:320s-8S.
7. Satija a, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Zdrowe i niezdrowe diety roślinne i ryzyko choroby wieńcowej u dorosłych w USA. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 411-22.
8. Lara KM, Levitan EB, Gutierrez OM, et al. Wzorce żywieniowe i incydentalna niewydolność serca u dorosłych w USA bez znanej choroby wieńcowej. J Am Coll Cardiol 2019;73: 2036-45.
9. Lofvenborg JE, Andersson T, Carlsson PO, et al. Spożycie słodzonych napojów i ryzyko utajonej cukrzycy autoimmunologicznej u dorosłych (LADA) i cukrzycy typu 2. Eur J. 2016;175:605-14.
10. Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, Flanders WD, Merritt R, Hu FB. Dodatek cukru spożycie i choroby układu krążenia śmiertelność wśród nas dorosłych. JAMA Intern Med 2014;174:516-24.
11. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Niskotłuszczowy schemat diety i ryzyko chorób sercowo-naczyniowych: randomizowane kontrolowane badanie modyfikacji diety Women ’ s Health Initiative. JAMA 2006;295: 655-66.
12. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association. Obieg 2017; 136: e1-e23.
13. Grundy SM. Jednonienasycone kwasy tłuszczowe i metabolizm cholesterolu: konsekwencje dla zaleceń dietetycznych. J Nutr 1989; 119: 529-33.
14. Hodson L, Skeaff CM, Chisholm WA. Wpływ zastąpienia tłuszczów nasyconych tłuszczem wielonienasyconym lub jednonienasyconym w pożywieniu na lipidy osocza u wolno żyjących młodych dorosłych. Eur J Clin Nutr 2001;55:908-15.
15. Albert CM, Campos H, Stampfer MJ, et al. Poziom długołańcuchowych kwasów tłuszczowych N-3 we krwi i ryzyko nagłej śmierci. N Engl J Med 2002; 346:1113-8.
16. poziomy EPA i wyniki badań sercowo-naczyniowych w redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych w badaniu Icosapent Ethyl-Intervention. Zaprezentowane przez Deepaka L. Bhatta na Sesji Naukowej American College of Cardiology 2020, 30 marca 2020.
17. ostateczne określenie dotyczące częściowo uwodornionych olejów (usuwanie tłuszczu Trans) (strona FDA). 2018. Dostępny pod adresem: https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/final-determination-regarding-partially-hydrogenated-oils-removing-trans-fat. Dostęp 06/30/2020.
18. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Wpływ na ciśnienie krwi obniżonego spożycia sodu i dietetyczne podejścia do zatrzymania nadciśnienia tętniczego (DASH) diety. Dash-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.
19. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Długoterminowy wpływ redukcji sodu w diecie na wyniki chorób sercowo-naczyniowych: obserwacyjna obserwacja badań prewencji nadciśnienia tętniczego (tohp). BMJ 2007;334:885-8.
20. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. Wytyczne AHA/ACC z 2013 r. dotyczące zarządzania stylem życia w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego: raport American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2960-84.
21. Fleming J, Aspry KE, Resnicow K, Kris-Etherton PM. Przełożenie wytycznych ACC / AHA dotyczących zarządzania stylem życia w praktyce: porady dla kardiologów od ekspertów w dziedzinie medycyny behawioralnej i kardiologii. http://www.acc.org. 06 sty, 2016. Dostęp 07/01/2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/12/31/10/12/translating-the-acc-aha-lifestyle-management-guideline-into-practice.

Udostępnij przez:

tematy kliniczne: Cukrzyca i choroby kardiometaboliczne, Dyslipidemia, profilaktyka, metabolizm lipidów, Niestatyny, dieta

słowa kluczowe: profilaktyka pierwotna, profilaktyka wtórna, warzywa, owoce, dieta, śródziemnomorska, dieta, orzechy, Corylus, Juglans, kwas alfa-linolenowy, Solanum tuberosum, grupy kontrolne, Kawa, oleje roślinne, Cholesterol, LDL, Cholesterol, HDL, Cholesterol, dieta, Fast foody, czynniki ryzyka, kwasy tłuszczowe

< powrót do listy ofert