Abstract
wrodzone anomalie przewodu Mullerianowego to Stany obejmujące żeński przewód płciowy. Rzadkie są przypadki złożonych anomalii przewodu Mullerianowego z udziałem układu nerkowego. Czasami przypadki te mogą być związane z powikłaniami położniczymi. Wypadanie szyjki macicy rzadko komplikuje ciążę, a związek między wadami rozwojowymi macicy a wypadaniem szyjki macicy nie był cytowany w literaturze. Opisujemy przypadek pacjentki primigravid w 38 tygodniu ciąży, u której stwierdzono wypadanie szyjki macicy podczas oceny stanu przedrzucawkowego i indukcji porodu. USG położnicze podczas prezentacji do gabinetu porodowo-położniczego ujawniło Duże podejrzenie o macicę dwuręczną. Pacjentkę poddano cięciu cesarskiemu z powodu niedrożności dolnego odcinka macicy. Dalsza ocena po porodzie ujawniła macicę bicornuate bicolis i agenezę nerek. Ciąża u pacjentek z macicą dwuręczną dwuręczną może być skomplikowana przez niedrożność macicy, co powoduje wypadanie szyjki macicy i konieczność cięcia cesarskiego.
1. Wprowadzenie
wrodzone anomalie przewodu Mullerianowego to Stany obejmujące żeński przewód płciowy. Obejmują one nieprawidłowości jajowodów, macicy, szyjki macicy i / lub górnej pochwy. Etiologia anomalii przewodu Mullerianowego jest wieloczynnikowa. Nieprawidłowości te mogą wynikać z agenezy lub nieudanej fuzji paramesonephric przewodów lub nieudanej resorpcji przegrody macicy In utero. Szacuje się, że częstość występowania różnych wrodzonych anomalii macicy wynosi od 0,5% do 5,0% . Macica Dwuręczna stanowi około jedną czwartą takich anomalii, podczas gdy didelficzna lub „Podwójna macica” należy do najmniej powszechnych i stanowi zaledwie 8% tych anomalii . Stwierdzono, że Mullerian anomalie kanałów są związane z niepłodnością, wczesną utratą ciąży, przedwczesnym porodem i porodem oraz malpresentacją płodu . Inne badania wykazały związek między wrodzonymi anomaliami przewodu Mullerianowego i zwiększoną częstością nieprawidłowości nerek i dróg moczowych, często prowadząc do bardziej złożonych przypadków .
etiologia wypadania szyjki macicy jest również wieloczynnikowa i zwykle występuje wtórnie do osłabienia więzadeł podtrzymujących macicy. Wypadanie szyjki macicy występuje rzadko w ciąży i komplikuje od 1 na 10 000 do 1 na 15 000 ciąż . Dodatkowe czynniki zostały wymienione jako przyczynek do tego zjawiska, w tym wielopartyjność, zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, predyspozycje genetyczne, zaburzenia kolagenu i historia operacji dna miednicy. Wypadanie szyjki macicy może powodować przekrwienie naczyniowe szyjki macicy, obrzęk szyjki macicy, niewydolność szyjki macicy i dystocję. Badania wykazały również zwiększone ryzyko samoistnego poronienia u pacjentów z wypadaniem szyjki macicy .
w tym opisie przypadku opisujemy prezentację nierównomiernego pacjenta z wypadnięciem szyjki macicy, macicą dwuręczną dwuręczną i niedrożnością dolnego odcinka macicy ciążowej przez macicę niegroźną.
2. Prezentacja przypadku
17-letnia pacjentka gravida 1 para 0 w 38 tygodniu ciąży została przyjęta do porodu i porodu na indukcję porodową wtórną do rozpoznania stanu przedrzucawkowego z ciężkimi cechami (nadciśnienie tętnicze, białkomocz i poziom kreatyniny 1,2 mg/dL). Przed tą diagnozą pacjentka miała nieskomplikowany przebieg ciąży. Pacjent rozpoczął opiekę prenatalną w 16 tygodniu ciąży i przeszedł prawidłowe badanie miednicy. Badanie anatomiczne płodu w 20 tygodniu ciąży również było prawidłowe.
badanie miednicy przy przyjęciu do porodu ujawniło umiarkowane do ciężkiego wypadanie szyjki macicy z szyjką macicy odnotowane w introitusie (ryc. 1). Badanie cyfrowe wykazało zamkniętą szyjkę macicy i podejrzewano masę tylną w dolnym segmencie macicy. USG przezpochwowe wykazało masę tylną szyjki macicy, co spowodowało przesunięcie ciężkości macicy znacznie przednio. Na USG masa wydaje się być macicy pochodzenia z normalnym pojawiające miometrium i endometrium decidualized. Wstępne wyniki wskazywały na malformację macicy z niedrożnością dolnego odcinka macicy ciążowej i przedniej macicy lewostronnej przez jej niedrożny, prawostronny i tylny odpowiednik.
pacjent został poinformowany o konieczności porodu z powodu stanu przedrzucawkowego. Całkowita niedrożność dolnego odcinka macicy ciążowej skłoniła do zalecenia pierwotnego cięcia cesarskiego. Pierwotne poprzeczne cięcie cesarskie o niskim segmencie poprzez nacięcie skóry Pfannenstiel wykonano po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta. Pacjent dostarczył żywą samicę noworodka z prezentacji wierzchołka o wadze urodzeniowej 2840 gramów i wynikach Apgar odpowiednio 8 i 9 w jednej i pięciu minutach. Wyniki śródoperacyjne obejmowały pozornie niezakomunikowanie macicy oraz prawidłowych jajowodów i jajników (ryc. 2). Pacjent otrzymywał siarczan magnezu w profilaktyce napadów przez 24 godziny po porodzie. Podczas przyjęcia USG nerek wykazało nieobecność lewej nerki z kompensacyjnym przerostem prawej nerki. Jej przebieg poporodowy był nieskomplikowany. Poziom kreatyniny znormalizowany po porodzie. Pacjent został wypisany do domu w dniu poporodowym 3. W jej 6-tygodniowej kontroli poporodowej, badanie wziernika ujawniło dwa cervixes, z prawej szyjki macicy znacznie mniejsze i bardziej lepsze niż lewej. Nie było śladów przegrody pochwy. Stwierdzono, że wypadanie szyjki macicy ustąpiło. W 8 tygodniu po porodzie w badaniu MRI miednicy wykazano macicę dwuręczną (ryc. 3) z szyjką macicy dwuręczną (ryc. 4). Nie było dowodów na komunikację między dwoma rogami macicy w rezonansie magnetycznym. Histerosalpingogram poporodowy nie był wykonywany wtórnie do utraty pacjenta do obserwacji.
3. Dyskusja
informujemy o przypadku primigravidowej pacjentki z anatomią macicy dwuręcznej, wypadaniem szyjki macicy, stanem przedrzucawkowym i jednostronną agenezą nerek, która została dostarczona z cięciem cesarskim z powodu niedrożności dolnego odcinka macicy macicy grawitacyjnej. Macica Dwuręczna jest częstą anomalią przewodu Mullerianowego i może towarzyszyć pojedynczej szyjki macicy (unicollis) lub podwójnej szyjki macicy (bicollis), w zależności od stopnia duplikacji. Odróżnienie macicy dwuręcznej bicollis od macicy didelficznej może być trudne, ponieważ anatomia tych anomalii jest podobna. Kluczową różnicą między tymi anomaliami jest to, że macica didelficzna ma dwie szeroko rozmieszczone i całkowicie oddzielne jamy macicy. Dla porównania, anatomia bicornuate wykazuje pewien stopień fuzji między dwoma rogami macicy, chociaż przegroda może rozciągać się do poziomu szyjki macicy, aby w niektórych przypadkach uzyskać dwie szyjki macicy (ryc. 5). MRI miednicy jest modalność wyboru do różnicowania dwóch wyżej wymienionych nieprawidłowości.
ten przypadek zwraca uwagę na wiele punktów dyskusji, w tym na związek między macicą dwuręczną a wypadaniem szyjki macicy. W przypadku tej pacjentki dolny segment macicy lewostronnej, grawitacyjnej został zablokowany przez prawostronną, nietrwałą macicę. Szyjka macicy grawitacyjnej została przesunięta w dół przez jej niegroźny odpowiednik, co spowodowało wypadanie szyjki macicy. Ani bicornuate bicollis macicy lub wypadanie szyjki macicy jest wskazaniem do cięcia cesarskiego dostawy w izolacji, a wielu pacjentów z tymi Warunkami są w stanie rozwijać i dostarczyć dopochwowo . Jednak w tym przypadku wskazane było cesarskie cięcie z powodu niedrożności dolnego odcinka macicy macicy grawitacyjnej. Bicornuate bicollis macica i wypadanie szyjki macicy są zjawiskami stosunkowo rzadkimi. Po rozległych poszukiwaniach w literaturze nie udało się znaleźć przypadku opisującego połączone przedstawienie tych dwóch warunków.
ten przypadek podkreśla związek między macicą dwuręczną a stanem przedrzucawkowym. Mullerian kanalików nieprawidłowości są znane być związane z zaburzeniami nerek i dróg moczowych. Badania wykazały, że anomalie nerek występują u 20-30% pacjentów z anomaliami przewodu Mullerianowego, a te przypadki stanowią złożone anomalie mezonefryczne wynikające z nieprawidłowego rozwoju anatomii nerek i reprodukcji w macicy . W tym przypadku dalsze badania po porodzie wykazały agenezę lewej nerki. Brak lewej nerki prawdopodobnie przyczynił się do rozwoju stanu przedrzucawkowego tego pacjenta. Heinonen retrospektywnie badał możliwy związek między ciążową chorobą nadciśnieniową a jednostronną agenezą nerek u kobiet z anomaliami przewodu Mullerianowego. Stwierdził, że u kobiet z anomaliami macicy i jednostronną agenezą nerek ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego jest ponad trzykrotnie większe niż u kobiet z prawidłową anatomią nerek. Uważa się, że jest to konsekwencja zwiększonego obciążenia jedynej nerki spowodowanego czynnościowymi zmianami nerek w czasie ciąży.
Nieprawidłowa anatomia macicy została dobrze udokumentowana i zbadana oraz opisano złożone wady wrodzone dystalnej mezonefryki, w tym przypadki jednostronnej agenezy nerek i atrezji szyjkowo-pochwowej po stronie ipsilateralnej lub ślepej hemivaginy po stronie ipsilateralnej . Podobnie, zdarzały się przypadki komunikowania się dwuręcznej anatomii macicy dwuręcznej związanej z atretyczną ślepą hemivaginą i agenezą nerki ipsilateralnej . Tak więc u pacjentów z dwuręczną anatomią macicy i jednostronną agenezą nerek uzasadnione jest podejrzenie anomalii tego rodzaju. U tego pacjenta nie stwierdzono żadnego z wyżej wymienionych objawów w obrębie szyjki macicy i (lub) pochwy. Raczej pacjent miał najwyraźniej niezakomunikowane rogi macicy z odpowiednimi szyjkami macicy; prawdziwa anatomia bicornuate bicollis z jednostronną agenezą nerek. Anatomia ta nie została udokumentowana w literaturze i stanowi bardzo rzadką anomalię. Możliwe, że u tego pacjenta istniała komunikacja między rogami macicy. Trudno byłoby go zdiagnozować w czasie cięcia cesarskiego i nie było go widać na kolejnym rezonansie miednicy. Dalsza ocena histerosalpingogramu mogła pomóc w ustaleniu, czy istnieje komunikacja między dwoma rogami macicy i czy pacjent ma atretyczną szyjkę macicy.
stwierdzenie wypadania szyjki macicy u pacjentki ciężarnej w czasie ciąży, szczególnie u pacjentki z nulligravidem, powinno skłaniać do oceny wady rozwojowej macicy. W tym przypadku, anomalia macicy zdiagnozowano w terminie po stwierdzeniu wypadnięcia szyjki macicy i masy miednicy. Diagnoza została pominięta w czasie badania anatomicznego płodu, prawdopodobnie dlatego, że niegroźna macica była umiejscowiona tylnie do jej grawitacyjnego odpowiednika. U wszystkich pacjentów z macicą dwuręczną należy zbadać agenezę nerek lub inne wady rozwojowe nerek i dróg moczowych. W przypadku wystąpienia takich zaburzeń lub wad rozwojowych, pacjentki te powinny być starannie monitorowane w celu wykrycia choroby nadciśnieniowej w ciąży.
punkty dodatkowe
punkty dydaktyczne. (1) pacjenci z wypadaniem szyjki macicy i niedrożnością dolnego odcinka macicy powinni być oceniani pod kątem wad wrodzonych macicy. (2) wady rozwojowe macicy mogą być związane z agenezą nerek, które mogą być związane z stanem przedrzucawkowym.
zgoda
pisemna zgoda na publikację została uzyskana od pacjenta.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących niniejszej publikacji.