podwyższone stężenie glukozy we krwi jest powszechne we wczesnej fazie udaru. Częstość występowania hiperglikemii, zdefiniowanej jako poziom glukozy we krwi >6, 0 mmol/L (108 mg/dL), obserwowano u dwóch trzecich wszystkich podtypów udaru niedokrwiennego w momencie przyjęcia oraz u co najmniej 50% w każdym podtypie, w tym w udarach lakunarnych.1 obszerne dowody doświadczalne w modelach udarów potwierdzają, że hiperglikemia ma niekorzystny wpływ na wynik tkankowy, a związek między glukozą we krwi a wynikiem czynnościowym stwierdzono w coraz większej liczbie badań klinicznych. Chociaż żadne badania interwencyjne dotyczące udaru nie dotyczyły ostrego odwrócenia hiperglikemii, w większości opublikowanych wytycznych zaleca się aktywne obniżanie podwyższonego stężenia glukozy we krwi przez szybko działającą insulinę, nawet u pacjentów bez cukrzycy (European Stroke Initiative guidelines >10 mmol/l, American Stroke Association guidelines >300 mg/dL).2

przyczyny ostrej hiperglikemii

chociaż do jednej trzeciej pacjentów z ostrym udarem mózgu zdiagnozowano lub nowo zdiagnozowano cukrzycę, prawdopodobnie u znacznej części pacjentów występuje hiperglikemia stresowa, w której pośredniczy częściowo uwalnianie kortyzolu i noradrenaliny. Jest to również objaw względnego niedoboru insuliny, który jest związany ze zwiększoną lipolizą. Nawet u pacjentów bezcukrzycowych hiperglikemia stresowa może być markerem niedoboru glukozy u osób z insulinoopornością i rozwijającą się cukrzycą.

Jak podwyższona glukoza uszkadza niedokrwienny mózg

prowokując metabolizm beztlenowy, kwasicę mleczanową i produkcję wolnych rodników, hiperglikemia może wywierać bezpośrednią peroksydację lipidów błonowych i lizę komórek w metabolicznie zakwestionowanej tkance. Stwierdzono, że umiarkowany i ciężki wzrost stężenia glukozy we krwi prowadzi do poprawy stanu metabolicznego i funkcji mitochondriów w obszarze niedokrwienia półksiężyca.Insulinooporność jest znanym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu działającym poprzez szereg pośrednich czynników ryzyka choroby naczyniowej (tj. trombofilia, dysfunkcja śródbłonka i zapalenie).4 rozwój ostrego zawału może być przyspieszony przez te same czynniki naczyniowe, wyjaśniając, dlaczego czas niedokrwienia wydaje się latać szybciej u pacjentów z cukrzycą lub ciężką hiperglikemią. Względny niedobór insuliny uwalnia krążące wolne kwasy tłuszczowe, które wraz z hiperglikemią podobno zmniejszają reaktywność naczyń.5,6 ponadto w modelu zwierzęcym donoszono, że obniżenie stężenia glukozy przy pomocy insuliny powoduje zmniejszenie niedokrwiennego uszkodzenia mózgu.

ewolucji zawału towarzyszy uwalnianie glutaminianu pośredniczącego w powtarzających się falach rozprzestrzeniania się depresji (SD), innego mechanizmu, który uważa się za propagujący martwicę tkanki mózgowej. Chociaż sama hiperglikemia nie wywoływała genów wczesnej odpowiedzi w tkance korowej szczurów, w połączeniu z indukowaną SD, ekspresja c-fos i cyklooksygenazy-2 była znacznie zwiększona.8 sugeruje to, że podwyższona glukoza może powodować niepożądane wewnątrzkomórkowe kaskady biochemiczne również poprzez zmianę wczesnej ekspresji genów w metabolicznie upośledzonych neuronach.

bariera krew-mózg jest dobrze znana jako podatna na hiperglikemię, prawdopodobnie poprzez wyzwolenie kwasu mlekowego i wolnych rodników. Ostatnie badania eksperymentalne Songa i wsp. w modelu szczura krwotoku śródmózgowego wywołanego kolagenazą (ICH) dodaje, że hiperglikemia pogarsza powstawanie obrzęków w strefie otaczającej krwotoki mózgowe.9 w badaniu udokumentowano również zwiększoną śmierć komórek mierzoną barwieniem TUNELA. Można sobie wyobrazić, że krwotoki są otoczone strefą podobnie kwestionowanej tkanki, jak zawały, gdzie dostępność glukozy wpływa na stan metaboliczny.

korelacja kliniczna hiperglikemii i progresji zawału

chociaż badania eksperymentalne wyjaśniły kilka mechanizmów, dzięki którym hiperglikemia wpływa na przeznaczenie niedokrwiennej tkanki mózgu, badania wypełniające lukę między udarem klinicznym a modelami eksperymentalnymi były rzadkie. Ostatnie postępy w technikach MRI umożliwiły korelację utraty tkanki mózgowej z podwyższonym poziomem glukozy we krwi, co było związane ze zwiększoną produkcją mleczanów w mózgu.Stosując podskórny czujnik glukozy do ciągłego monitorowania do 72 godzin, ta sama grupa mogła odtworzyć stwierdzenie, że zawały rozszerzyły się bardziej u pacjentów z hiperglikemią i że hiperglikemia była niezależnie związana ze zmianą objętości zawału.11 sugeruje to, że podwyższona glukoza nie tylko odzwierciedla początkową objętość tkanki zawału w ostrym stadium, ale jest jednym z prawdziwych wyznaczników wczesnego postępu zawału u człowieka.

rokowanie i hiperglikemia

już obszerna literatura wykazała, że hiperglikemia przy przyjęciu jest związana ze pogorszeniem wyników klinicznych, co zostało omówione w systematycznym przeglądzie 33 badań.Kontrola glikemii może być wskazana również u pacjentów bez cukrzycy, u których hiperglikemia stresowa wiązała się z 3-krotnym ryzykiem zgonu po 30 dniach i 1.Czterokrotne ryzyko złego stanu czynnościowego w porównaniu z pacjentami z grupy normoglikemicznej. Dobra kontrola glikemii wydaje się uzasadniona również w udarze krwotocznym9, chociaż w tej dziedzinie potrzebne są więcej informacji klinicznych. Niedawno rozpoczęto co najmniej 2 badania kliniczne w celu oceny skuteczności wczesnego leczenia insuliną w ostrym udarze mózgu.11,13 nie ma jednak dowodów na to, że odwrócenie hiperglikemii poprawia rokowanie, jak wykazano w przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego i u pacjentów pooperacyjnych w stanie krytycznym.14,15

Hiperglikemia i leczenie trombolityczne ostrego udaru niedokrwiennego

w kilku badaniach nad trombolizą stwierdzono, że hiperglikemia jest związana ze zdarzeniami krwotocznymi16 i potwierdzono ją niedawno, a także w ponownej analizie badania rt-PA NINDS.W tym ostatnim badaniu zwiększenie stężenia glukozy przyjmowanej niezależnie wiązało się ze zmniejszeniem szans na poprawę neurologiczną (iloraz szans =0,76 na zwiększenie stężenia glukozy przyjmowanej o 100 mg/dL), a OR dla objawowego ICH wynosiło 1,75 na zwiększenie stężenia glukozy przyjmowanej o 100 mg/dL (95% CI 1,11 do 2,78, P=0,02). Związek był słabszy po wykluczeniu pacjentów z ICH, sugerując, że hiperglikemia wstęp może wywierać swoje zagrożenia w części poprzez zdarzenia krwotoczne. Jednak inne niedawne badanie przeprowadzone przez Alvareza-Sabina i wsp. wykazało, że glukoza wstępna >140 mg/dL (lub 8,4, CI 1,8 do 40,0) jest jedynym niezależnym predyktorem złego wyniku czynnościowego po 3 miesiącach u pacjentów z rekanalizacją w ciągu 6 godzin, nawet po wykluczeniu pacjentów z objawowym ICH.To samo nie dotyczy pacjentów, którzy nie poddali się rekanalizacji, co prowadzi do spekulacji, że hiperglikemia może częściowo wykluczyć korzystny wpływ rtPA i wczesnej reperfuzji.

wnioski

te ostatnie dowody potwierdzają, że Ostro podwyższona, głównie związana ze stresem hiperglikemia jest związana ze słabymi wynikami, takimi jak stan zależny lub krwotok śródmózgowy. Dzięki kilku różnym mechanizmom biochemicznym podwyższona glukoza w ustawieniu obelg mózgowo-naczyniowych prawdopodobnie przyspiesza przebieg urazu niedokrwiennego, również w regionach granicznych z łagodniejszym deficytem perfuzji. Chociaż hiperglikemia wstęp wyraźnie wykazano, że jest czynnikiem ryzyka objawowego krwotoku i pogorszył wynik po terapii trombolitycznej, nie ma chyba wystarczających dowodów, aby powstrzymać trombolizę od pacjentów hiperglikemicznych w 3-godzinnym oknie czasowym. Należy jednak zachęcać do jak najszybszego przywrócenia normoglikemii, chociaż brakuje rozstrzygających dowodów na zmniejszenie ryzyka przy takim podejściu. Zwłaszcza pacjenci bezcukrzycowe mogą być narażone na dalsze uszkodzenie mózgu, jeśli przeważa hiperglikemia. Ostatnie dowody podsumowane powyżej i w tabeli nawołują do potwierdzenia w randomizowanych kontrolowanych badaniach skuteczności natychmiastowej kontroli glikemii i określenia, gdzie poziom docelowych stężeń glukozy o stosunkowo różnych aktualnych wartościach docelowych w opublikowanych wytycznych (EUSI: <10 mmol/L, ASA:<300 mg/dL=16,63 mmol/l)należy ustawić 2. W międzyczasie powinniśmy dobrze radzić sobie z przestrzeganiem dobrego ogólnego zarządzania udarem mózgu, w tym kontroli glukozy we krwi, normalizacji temperatury ciała, równowagi płynów i hemodynamiki, lub możemy w inny sposób ryzykować korzystny wynik nawet u pacjenta z wczesną rekanalizacją.

Przypisy