I. Problem / Stan.

guzki tarczycy to małe, ograniczone masy występujące w tarczycy. Guzki powstają z niekontrolowanego wzrostu komórek nabłonka tarczycy lub komórek rdzeniowych. Objawem klinicznym guzków tarczycy jest możliwość wystąpienia raka (około 5%), zaburzenia czynności tarczycy, aw rzadkich przypadkach rozwój miejscowego ucisku struktur w szyi. Wzrost guzków może prowadzić do rozwoju wole wieloguzkowe.

częstość występowania guzków waha się od 20 do 76% w Stanach Zjednoczonych i wzrasta wraz z wiekiem i płcią żeńską. Palenie tytoniu i spożywanie alkoholu może również zwiększyć częstość występowania. Większość guzków jest bezobjawowa i znajduje się przypadkowo na egzaminie lub na obrazowaniu uzyskanym z innych powodów.

nowotwory tarczycy to guzki, które zawierają ślady nowotworów. Częstość występowania nowotworów złośliwych jest większa u dzieci i młodzieży niż u dorosłych pacjentów. Do najczęstszych podtypów należą brodawkowaty, pęcherzykowy, rdzeniasty i anaplastyczny. Inne możliwości obejmują pierwotne chłoniaki i przerzuty z pierwotnego raka piersi, nerek, jelita grubego lub czerniaka.

nowotwory tarczycy są związane z historią rodzinną raka tarczycy lub mnogiej nowotworu endokrynologicznego 2 (MEN2), wcześniejszym napromieniowaniem głowy i szyi, wiekiem<30 lat lub>70 lat i płcią męską.

A. jaka jest diagnoza różnicowa tego problemu?

rozpoznanie różnicowe guzków tarczycy można początkowo podzielić na przyczyny łagodne i złośliwe.

łagodna etiologia guzków tarczycy:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Gruczolaki Microfollicular technicznie nie są uważane za nowotwory pęcherzykowe, ponieważ brak torebki lub inwazji naczyniowej. Jednak inaczej mikroskopowo wyglądają jak rak pęcherzykowy, a więc są często traktowane jak zmiany złośliwe.

B. opisz podejście/metodę diagnostyczną pacjentowi z tym problemem.

celem metod diagnostycznych w wyczuwalnych lub przypadkowych guzkach tarczycy jest identyfikacja guzków, które są nadfunkcjonalne i wykluczenie złośliwości. Częstość występowania guzków tarczycy jest wysoka, ale tylko podzbiór guzków są rzeczywiście złośliwe. Nie jest wykonalne lub opłacalne chirurgicznie usunąć i zakończyć ocenę funkcjonalną każdego guzka. Dlatego dostawcy powinni zakończyć ustrukturyzowaną ocenę pacjenta, która uwzględnia czynniki ryzyka i wykorzystuje opłacalne podejście do diagnozy. Cechy kliniczne muszą być brane pod uwagę przy obrazowaniu i diagnostyce cytologicznej w celu określenia potrzeby usunięcia chirurgicznego.

informacje historyczne ważne w diagnozie tego problemu.

wiele guzków jest bezobjawowych. Jeśli zdarzy ci się znaleźć guzek na egzaminie lub na obrazowaniu kilka pytań może być pomocne w próbie zaproponowania diagnozy.

• czy zauważyłaś już ten guzek w szyi? Jeśli tak, to czy rośnie i w jakich ramach czasowych? Nowotwór często rośnie powoli.

• masz poty, biegunkę, nietolerancję ciepła, biegunkę, uczucie drżenia? Może to sugerować autonomiczny guzek powodujący nadczynność tarczycy.

• czy masa jest bolesna czy ostatnio szybko się powiększa? Może to sugerować krwawienie do torbieli.

• zauważyłeś utratę głosu lub chrypkę? Może to sugerować ucisk tchawicy od wolu wielonarodowego, lub w przypadku braku wolu może dotyczyć nowotworu złośliwego.

• Czy masz w rodzinie raka, w szczególności raka brodawkowatego tarczycy, raka rdzeniastego pleśniawki, Czy mężczyzn 2? Wywiad rodzinny lub Mężczyźni 2 zwiększa ryzyko raka tarczycy.

• Czy masz w przeszłości napromieniowanie szyi? Naświetlanie szyi zwiększa ryzyko raka tarczycy.

manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.

badanie powinno obejmować kontrolę, osłuchiwanie i palpację tarczycy. Należy zwrócić uwagę na specyfikę, w tym wielkość guzków palpacyjnych i ruchliwość. Guzki, które są twarde, przymocowane do sąsiednich struktur, a z regionalnych limfadenopatii są związane z większym ryzykiem nowotworu. Limfadenopatia powinny być oceniane, jak również, w tym Rozmiar, Tekstura i mobilność wszelkich powiększonych węzłów.

badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.

u pacjentów bezobjawowych prace diagnostyczne można rozpocząć w warunkach ambulatoryjnych po wypisie pacjenta. W przypadku osób z objawami lub u konkretnych pacjentów, którzy pragną rozpocząć pracę w szpitalu, można zastosować następujące podejście (patrzfigure 1).

Rysunek 1.

wstępne badania laboratoryjne u pacjentów z guzkami tarczycy powinny obejmować TSH, przeciwciała peroksydazy tarczycy i wolną tyroksynę lub FT4 w celu oceny czynności tarczycy. U pacjentów z MEN2 w wywiadzie należy oznaczać stężenie kalcytoniny w surowicy. Wszyscy pacjenci z wyczuwalnym guzkiem tarczycy, dowodem Woli lub przypadkowym stwierdzeniem w tomografii komputerowej (CT) lub rezonansie magnetycznym (MRI) powinni również poddać się USG. USG może pomóc w identyfikacji liczby guzków, ich wielkości i lokalizacji oraz wszelkich dowodów niepokojących objawów sonograficznych.

aspiracja cienkoigłowa tarczycy (Fna) jest testem diagnostycznym z wyboru w celu oceny, czy guzek ma komórki nowotworowe. FNA mogą być wykonywane z palpacji lub z ultradźwiękami sterowane FNA i aspirat jest wysyłany do diagnostyki cytologicznej. U / S FNA należy wykonać u pacjentów, u których badanie palpacyjne Fna było niewystarczające, U/S występuje złożony (składniki stałe i torbielowate) guzek, guzek jest mały <1.5 cm, jest nieuchwytny przypadkowychoma, nieprawidłowe węzły szyjne, guzek z podejrzanymi cechami ultradźwiękowymi lub zimny guzek na scyntygrafii. Stwierdzono, że Fna tarczycy w doświadczonych rękach ma średnią czułość 83 (65-98%) i średnią swoistość 92% (72-100%) z dodatnią wartością prognostyczną 75%.

Jeśli występują objawy, objawy zaburzeń czynności tarczycy, niepokojące charakterystyki ultrasonograficzne lub pytania dotyczące częstości obserwacji, pacjentów należy skierować do endokrynologa.

C. kryteria diagnozowania każdej diagnozy w powyższej metodzie.

• Jeśli TSH jest w normie, dalsze badania laboratoryjne nie są konieczne. Kontynuuj badanie ultrasonograficzne.

• Jeśli TSH jest wysoki, pacjent powinien otrzymać bezpłatne przeciwciała T4 i peroksydazy tarczycy w celu oceny niedoczynności tarczycy. Wysokie TPOAb sugerują autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jako przyczynę guzkowej tarczycy. Kontynuuj ocenę ultradźwiękową, biorąc pod uwagę, że zapalenie tarczycy Hashimoto jest związane z chłoniakiem.

• Jeśli TSH jest niski, pacjent powinien otrzymać wolny T4 i wolną trijodotyroninę w celu oceny nadczynności tarczycy. Scyntygrafia tarczycy można również sprawdzić w celu oceny „gorących guzków”. Jeśli okaże się, że guzek jest nadczynny, ryzyko zachorowania na raka jest bardzo niskie, a pacjent prawdopodobnie nie potrzebuje FNA.

cechy Sonograficzne przewidujące nowotwór obejmują mikrokapsułki, nieregularne marginesy guzkowe i chaotyczne unaczynienie wewnątrzmodalne. Dowody na którekolwiek z nich z guzkiem hipoechowym sugerują nowotwór złośliwy. Dowolne dwie z tych cech przewiduje nowotwór w 85-93% nowotworów tarczycy.

analiza cytologiczna może przynieść łagodne wyniki (guzek koloidalny, gruczolak wielkoowocnikowy, łagodna torbiel, limfocytowe zapalenie tarczycy lub ziarniniakowe zapalenie tarczycy). Cytologia może powrócić z pozytywnym wynikiem sugerującym raka brodawkowatego, raka pęcherzykowego, raka anaplastycznego, raka rdzeniastego, pierwotnego chłoniaka tarczycy, mięsaka, potworniaka lub innych przerzutów. Ogólnie, 70% FNA daje łagodne diagnozy, 5% to złośliwe, 10% to podejrzane, a reszta to próbki niezadowalające. Wyniki niediagnostyczne powinny skłaniać do powtórzenia U / S guided FNA.

złośliwe, podejrzane lub trwale niediagnostyczne wyniki wymagają leczenia chirurgicznego.

D. nadużywane lub „zmarnowane” testy diagnostyczne związane z oceną tego problemu.

N/A

A. leczenie problemowych guzków tarczycy i raka tarczycy.

praca guzków tarczycy rzadko pojawia się. Jeśli pacjent ma poważne problemy z oddychaniem spowodowane uciskiem dużego wole, należy przyspieszyć pracę. W przeciwnym razie przypadkowe znalezienie guzków tarczycy znalezionych w szpitalnej usługi mogą być odroczone do pracy ambulatoryjnej i zarządzania.

jeśli guzek nie ma cech historycznych, fizykalnych lub sonograficznych dotyczących nowotworu, guzki mogą być poddawane okresowym badaniom i powtórnej ocenie za pomocą ultradźwięków.

Jeśli pacjent ma objawową nadczynność tarczycy, można to początkowo leczyć lekami, a sam guzek radioaktywnym jodem lub chirurgicznie.

Jeśli rozpoznanie cytologiczne potwierdzi stan łagodny, dalsze badania i leczenie zwykle nie są konieczne. Niektórzy sugerują rutynowe monitorowanie co 6 do 24 miesięcy. W przypadku dużych guzków lub MNG, operacja jest czasami wykonywane. Przezskórne wstrzyknięcie etanolu może być pomocne w zmniejszaniu zmian torbielowych.

jeśli diagnoza cytologiczna potwierdzi nowotwór złośliwy lub wykaże gruczolaka microfollicular, operacja jest wykonywana w celu usunięcia tkanki.

B. typowe pułapki i skutki uboczne leczenia tego problemu klinicznego.

poważne pułapki mogą wystąpić w przypadku braku podania i obserwacji udokumentowanego guzka obserwowanego przypadkowo podczas obrazowania szpitalnego lub egzaminu. Dostawcy pierwszej linii powinni określić, czy pacjent wymaga natychmiastowej diagnozy i zarządzania. Jeśli nie, odpowiednia komunikacja z pacjentem dotycząca konieczności obserwacji w warunkach ambulatoryjnych powinna wystąpić i być rutynowo udokumentowana. Ponadto szpitale stacjonarne powinny komunikować się z lekarzem podstawowej opieki ambulatoryjnej, aby zapewnić podjęcie odpowiednich kroków w celu diagnozy.

inne pułapki w diagnostyce zakładają, że małe guzki nie są nowotworowe. Sam rozmiar nie jest markerem ani przeciw nowotworowi złośliwemu. Ponadto, u pacjentów z więcej niż jednym guzkiem, bardziej dominujący guzek może nie być bardziej narażony na nowotwór.

IV. jakie są dowody?