opis przypadku

58-letnia kobieta z historią medyczną znaczącą dla wcześniej niezdiagnozowanej masy prawej piersi po 18 miesiącach przybyła na oddział ratunkowy po czterech do pięciu tygodniach niewyraźnego widzenia, ciśnienia twarzy i zmęczenia. Badanie fizykalne i endoskopia nosa były nijakie. Obrazowanie, które obejmowało TK mózgu, MRI mózgu i zatok CT, wykazało nadmierne zmętnienie tkanek miękkich prawego czołowego, zatok klinowych i ethmoidalnych komórek powietrznych z odpowiednim zmniejszonym sygnałem T2 i kostnymi zmianami erozyjnymi obejmującymi przyśrodkową ścianę oczodołu z tkanką miękką rozciągającą się do wierzchołka oczodołu. Zauważono rozproszone wzmocnienie pachymeningeal obejmujące durę, w tym asymetryczne wzmocnienie prawej zatoki jamistej. Diagnostyka różnicowa obejmowała przerzutową chorobę zatok przynosowych lub grzybicze zapalenie zatok. Po konsultacji z neuroradiologią pacjent został przeniesiony do trzeciorzędowego centrum opieki w celu oceny chirurgicznej i oczyszczenia, które ujawniło gruczolakoraka zatok.

wyniki obrazowania

tomografia komputerowa mózgu wykazała pogrubienie błony śluzowej w zatokach szczękowych i całkowite zmętnienie zatok czołowych i prawych. Ściany prawej zatoki etmoidalnej wyglądały cienko. Stwierdzono pogrubienie błony śluzowej lewej zatoki etmoidalnej oraz całkowite zmętnienie prawej zatoki klinowej. Doszło do zmętnienia komórek piersiowych prawego wyrostka sutkowatego i częściowego zmętnienia lewej zatoki klinowej.

tomografia komputerowa zatok bez kontrastu wykazała nadmierne zmętnienie tkanki miękkiej prawej zatoki klinowej rozciągającej się do prawej tylnej komórki etmoidalnej z kostnymi zmianami erozyjnymi; erozję prawej przedniej ściany zatoki klinowej, tylnej prawej komórki etmoidalnej septi; i łagodną erozję tylnej ściany przyśrodkowej zatoki szczękowej i przyśrodkowej ściany orbity z minimalną tkanką miękką rozciągającą się do wierzchołka oczodołu. Zauważono erozję lewej płytki cribriform. Ponadto, nie było zmętnienie prawej mastoid komórek powietrza, lewej zatoki klinowej i obustronne zatoki czołowej.

rezonans magnetyczny mózgu z kontrastem i bez kontrastu ujawnił pogrubienie błony śluzowej i płyn w zatokach przynosowych. Zgrubienie w znacznym stopniu dotyczyło prawych mastoidalnych komórek powietrznych, obustronnych zatok klinowych i zatok czołowych. Dodatkowo stwierdzono destrukcyjną zmianę kostną i związaną z nią tkankę miękką o niskim sygnale T2 obejmującą prawą przednią zatokę klinową i przyległą przegrodę etmoidalną.

diagnoza

przerzutowy gruczolakorak zatok przynosowych i prawego oczodołu wtórny do zmiany prawej piersi

dyskusja

radiograficzny wygląd tego przypadku sugeruje jedną z dwóch diagnoz: ostre inwazyjne grzybicze zapalenie zatok z erozją podstawy czaszki i oczodołu oraz zajęciem twardówki lub przerzut twardówki z inwazją zatok. Oba mogą występować z nadmierną tkanką miękką w zatokach z odpowiednim zmniejszonym sygnałem T2 i kostną zmianą erozyjną. Dokładna diagnoza wymaga korelacji z prezentacją kliniczną i wartościami laboratoryjnymi, w szczególności korelacji z liczbą neutrofilów.

choroba przerzutowa do zatok i orbity jest rzadka, co czyni ten przypadek wyjątkowym zarówno z punktu widzenia badań obrazowych, jak i diagnostyki różnicowej. Pacjent miał podejrzane, nieleczone uszkodzenie prawej piersi po przedstawieniu, a patologia chirurgiczna wykazała, że jest zgodne z rakiem z możliwą chorobą przerzutową. Wyniki te wzbudziły podejrzenie, że obecny, przedstawiający główne dolegliwości od czterech do pięciu tygodni niewyraźnego widzenia, ciśnienia twarzy i zmęczenia może być związany z uszkodzeniem piersi pacjenta. Tutaj obrazowanie może być pomocne.

tomografia komputerowa częstym sposobem diagnostycznym do oceny inwazyjnego zapalenia zatok i choroby przerzutowej, ponieważ pozwala na dobrze zdefiniowaną wizualizację anatomii kostnej. CT kości twarzy o wysokiej rozdzielczości najlepiej wykazuje erozję kostną i ekspansję infekcji. Obrazowanie MRI jest wymagane w celu dalszego udoskonalenia różnicowania, jak to miało miejsce w przypadku tego pacjenta. Nadmierne zmętnienie tkanek miękkich oraz zmniejszenie sygnału ważonego T2 obserwowane w badaniach obrazowych są charakterystyczne dla grzybiczego zapalenia zatok. Biorąc pod uwagę rozległy charakter objawów sinonasalnych tego pacjenta, w połączeniu z nadżerkami kostnymi obserwowanymi na tomografii komputerowej i zmniejszonym sygnałem odnotowanym w MRI ważonym T2, konsultacje między neuroradiologią a otolaryngologią doprowadziły do przeniesienia pacjenta do trzeciorzędowej placówki opieki w celu pilnej oceny chirurgicznej i oczyszczenia. Patologia chirurgiczna w trzeciorzędowym ośrodku opieki ujawniła przerzuty sinonasal i gruczolakoraka prawego oczodołu wtórnego do uszkodzenia prawej piersi pacjenta. Z radiologicznego punktu widzenia diagnoza ta stanowi interesujące wyzwanie, ponieważ wyniki przedstawiały chorobę z przerzutami naśladującą to, co wydawało się być ostrym inwazyjnym grzybiczym zapaleniem zatok.

oprócz choroby z przerzutami, ostre inwazyjne grzybicze zapalenie zatok jest ważnym problemem klinicznym, który należy wziąć pod uwagę podczas konstruowania diagnozy różnicowej u pacjenta z upośledzoną odpornością, takiego jak pacjent z rakiem. Ostre inwazyjne zapalenie zatok zwykle rozwija się w ciągu kilku tygodni i może wykazywać inwazję hiphal naczyń krwionośnych.Najczęstsze przyczyny immunosupresji, które mogą prowadzić do grzybiczego zapalenia zatok, to: nowotwory złośliwe, neutropenia po chemioterapii, cukrzyca i stosowanie glikokortykosteroidów.2 ostre, inwazyjne infekcje infekcje są zwykle spowodowane gatunkami Aspergillus, Fusarium i Mucorales.3 grzybicze zapalenie zatok zazwyczaj obejmuje wiele zatok z najczęstszym jest ethmoid i zatok szczękowych.3 jeśli podejrzewa grzybicze zapalenie zatok, skonsultuj się z otolaryngologiem w celu oceny endoskopowej nosa. Zazwyczaj pacjenci z grzybiczym zapaleniem zatok wykaże martwicze zmiany na przegrodzie nosowej podczas badania fizykalnego. Nasz pacjent nie wykazał tych wyników badań fizykalnych, więc pomimo badań obrazowych sugerujących patogen grzybiczy, inwazyjne grzybicze zapalenie zatok stało się mniej prawdopodobną diagnozą.

wreszcie, innym użytecznym narzędziem do rozważenia przy użyciu badań obrazowych w celu określenia, czy pacjent z chorobą nowotworową ma grzybicze zapalenie zatok w porównaniu z chorobą przerzutową jest bezwzględna liczba neutrofili pacjenta.U pacjentów z bezwzględną liczbą neutrofili <500 / mikrolitr istnieje większe prawdopodobieństwo rozpoznania ostrego inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok.Bezwzględna liczba neutrofilów u pacjenta została udokumentowana znacznie powyżej 500, co zmniejsza prawdopodobieństwo grzybiczego zapalenia zatok.

1. Chakrabarti a, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Grzybicze zapalenie nosa i zatok: schemat kategoryzacji i definicji poruszający aktualne kontrowersje. Laryngoskop. 2009; 119:1809.
2. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Grzybicze zapalenie zatok. N Engl J Med. 1997; 337:254.
3. Cox GM, Perfect JR. grzybicze zapalenie zatok przynosowych. UpToDate. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Opublikowano Styczeń 2018. 20.02.10, 00: 00
4. DelGaudio JM, Clemson LA. Protokół wczesnego wykrywania inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok u pacjentów z neutropenią skutecznie zmniejsza stopień zaawansowania choroby i długotrwałą zachorowalność. Laryngoskop. 2009; 119:180.
5. Payne SJ, Mitzner R, Kuchala S, Roland L, McGinn JD. Ostre inwazyjne grzybicze zapalenie zatok przynosowych: 15-letnie doświadczenie z 41 pacjentami. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(4):759-764.

powrót na górę