US Pharm. 2012; 37(8): HS-8-HS-12.

sepsa jest bardzo częstym zjawiskiem u pacjentów hospitalizowanych,szczególnie w ICUs. Infekcje te pochodzą z wielu różnych źródeł i mogą być trudne do opanowania. W leczeniu sepsy należy wziąć pod uwagę wiele czynników, w tym wybór antybiotyku, alergie pacjentów, miejscowe wrażliwości, pochodzenie, miejsce i źródło zakażenia i tak dalej. Oprócz tego, że sepsa jest trudnymobjawem, znacząco przyczynia się do obciążenia opieką zdrowotną i wiąże się z tym ryzyko zachorowalności i śmiertelności.

każdego roku w Stanach Zjednoczonych występuje ponad 750 000 przypadków sepsy, co kosztuje system opieki zdrowotnej około 17 miliardów dolarów rocznie.1,2 szacuje się, że od 15% do 35% hospitalizowanych pacjentów ma sepsę.1,2 zakażenie związane z sepsą jest jedną z najczęstszych przyczyn OIOM i stanowi około 40% całkowitych wydatków na OIOM.1,3 ponadto sepsa jest uważana za jedną z głównych przyczyn zgonów na OIOM związanych z kardiomiopatią, przy czym śmiertelność zbliża się do 30%.1,3 właściwe postępowanie jest niezbędne do zmniejszenia zachorowalności, śmiertelności i kosztów związanych z tymi infekcjami.

aby zrozumieć sepsę, konieczne jest podstawowe zrozumienie kilku terminów. Bakteriemia to po prostu obecność bakterii we krwi.4 zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej(SIRS) jest oznaczony dwoma lub więcej z następujących objawów klinicznych: (1) temperatura ciała > 38°C lub < 36 ° C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 zespół dysfunkcji wielu narządów (MODS) odnosi się do stanu, w którym homeostaza nie może być utrzymywana niezależnie u ciężko chorego pacjenta ze zmienioną czynnością narządu.4epsis może być dalej klasyfikowane jako ciężka posocznica lub wstrząs septyczny.Sepsa występująca w połączeniu z modami lub hipoperfuzją nazywana jest ciężką sepsą.Wstrząs septyczny odnosi się do hipoperfuzji wywołanej posocznicą, pomimo odpowiedniej resuscytacji płynów.

etiologia i czynniki ryzyka

płeć męska i podwyższony wiek są związane z większym ryzykiem wystąpienia sepsy.1,2,7 szybkość infekcji wzrasta wraz ze wzrostem długości pobytu na OIOM i pogarszającym się stopniem niewydolności narządów.3 Tabela 1 zawiera predyktory śmiertelności u pacjentów z sepsą.1-3

miejsce i źródło zakażenia

obecnie najczęstszym miejscem posocznicy są drogi oddechowe, stanowiące od 30% do 60% zakażeń.1-3 drugie najczęściej spotykane miejsce różni się w zależności od położenia geograficznego.1-3W Stanach Zjednoczonych krwiobieg jest drugim najczęstszym miejscem infekcji, a następnie dróg moczowo-płciowych, a następnie brzucha.1.drugie miejsce zajmuje brzuch, 20% krwi, a 14% dróg moczowych.2,3 infekcje nabyte często występują w płucach, są związane z dostępem do cewnika lub obejmują miejsca oddawania moczu.2

sepsa nabyta w OIOM jest bardziej prawdopodobne, że ma mieszaną etiologię mikrobiologiczną.2Gram-dodatnie i gram-ujemne bakterie są obecnie w konkurencji do roli najbardziej sprawczego patogenu zakażenia; bakterie beztlenowe i grzyby są rzadziej związane.1-3

bakterie Gram-dodatnie: Bakterie Gram-dodatnie pojawiły się jako patogen najczęściej związany z sepsą.2,7 jednak nie zawsze tak było. Bakterie Gram-ujemne były wiodącymi organizmami sprawczymi do 1987 r., po czym gram-dodatniebakterie stały się liderem. Bakterie Gram-dodatnie stanowią obecnie ponad 50% wszystkich przypadków sepsy.2,7 wśród nich najczęściej obserwuje się gatunki Staphylococcus (czyli Staphylococcus aureus), przy czym 14% hodowli izoluje oporne na metycylinę s aureus (MRSA).2,3

bakterie Gram-ujemne: Drugim najczęstszym organizmem sprawczym w sepsie jest zwykle wykazywany jako patogeny gram-ujemne.1,2 co ciekawe, badanie z 2009 r.dotyczące zakażeń OIOM wiązało się z bakteriami gram-ujemnymi jako przyczyną 62% wszystkich zakażeń związanych z OIOM.3 gatunki Pseudomonas i Escherichia coli są głównymi organizmami stojącymi za sepsą związaną z gram-ujemną.2,3

bakterie beztlenowe: bakterie beztlenowe były również zaangażowane jako organizmy sprawcze w zakażeniach sepsą, ale w tempie zaledwie około 4%.2 najczęściej kojarzonymi bakteriami beztlenowymi są bakterie Gram-ujemne, głównie Bacteroides fragilis.Do innych powszechnie występujących beztlenowców należą gatunki Peptostreptococcus i Clostridium.8 Teepatogeny były regularnie obserwowane w połączeniu z innymi znanymi organizmami powodującymi korozję i infekcjami w jamie brzusznej (50% -70%).W przypadku zakażeń B fragilis odnotowano 20% wzrost śmiertelności i 16-dniowy wzrost długości pobytu w szpitalu.8

grzyby: grzyby są organizmami sprawczymi w około 17% przypadków sepsy.2 Candida albicans jest najczęściej występującym grzybem, stanowiącym 13% zakażeń grzybiczych związanych z posocznicą.2

terapia wspomagająca

Kampania Surviving Sepsis zawiera silne zalecenia dotyczące wsparcia hemodynamicznego i terapii wspomagającej w sepsie. Aktualne zalecenia znajdują się w tabeli 2.

leczenie zakażeń

leczenie zakażeń jest konieczne w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności związanej z posocznicą. Ważne jest, aby pamiętać, żekultury należy uzyskać przed rozpoczęciem terapii przeciwdrobnoustrojowej; jednak antybiotyki nie powinny być opóźnione, jeśli kultury nie mogąbyć uzyskane w odpowiednim czasie. Antybiotykoterapia powinna być poddawana ponownej ocenie, aby upewnić się, że terapia jest odpowiednia, a pacjent reaguje odpowiednio z minimalnymi zdarzeniami niepożądanymi. Obecne wytyczne zalecają kontynuację leczenia antybiotykami przez 7 do 10 dni; jednakże, jeśli okaże się, że źródło nie jest zakaźne, leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno zostać całkowicie przerwane.

czas do rozpoczęcia leczenia

aktualne wytyczne zalecają rozpoczęcie leczenia przeciwdrobnoustrojowego w ciągu 1 godziny od wykrycia wstrząsu septycznego.W jednym retrospektywnym przeglądzie, po rozpoczęciu leczenia przeciwdrobnoustrojowego w ciągu 30 minut do 1 godziny od wystąpienia niedociśnienia, wskaźnik przeżycia był wysoki (około 80%).Odsetek przeżywalności gwałtownie spadł, gdy leczenie przeciwdrobnoustrojowe zostało opóźnione do 6 godziny (42%).6,9 niedawny przegląd Cochrane nie znalazł jednak żadnych prospektywnych danych na poparcie wniosku, że wczesne rozpoczęcie stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania zmniejsza śmiertelność u pacjentów z ciężką sepsą.Jednakże szybkie rozpoczęcie leczenia przeciwdrobnoustrojowego pozostaje ważne w przypadku podejrzenia zakażenia.8,11

empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa

wybór środka przeciwdrobnoustrojowego może być czasami zniechęcający.Należy wziąć pod uwagę pochodzenie (tj. Pochodzące ze Wspólnoty lub z opieki zdrowotnej), miejsce i źródło zakażenia. W miarę możliwości należy unikać ostatnio stosowanych antybiotykówi rozważyć miejscowe wrażliwości. Antybiotyki o szerokim spektrum działania są idealne do terapii empirycznej, jak zapewniają pokrycie wielu organizmów. Niektóre sugestie forempiric zarządzania follow. Oczywiście, ważne jest, aby używać klinicznejjudgment, czynnik lokalnych wrażliwości i rozważyć pacjentaalergie podczas inicjowania empirycznych antybiotyków u każdego pacjenta.Ponadto, leczenie przyczyny może uzasadniać stosowaniedodatkowe antybiotyki.

monoterapia a leczenie skojarzone: wykazano, że skuteczność karbapenemu w monoterapii jest równa połączeniu beta-laktamu z aminoglikozydami.Wykazano, że cefalosporyna trzeciej lub czwartej generacji w monoterapii jest równie skuteczna jak beta-laktam lub klindamycyna i aminoglikozyd.Dodatkowo,u pacjentów z zapaleniem płuc,zakażeniami wewnątrzbrzusznymi lub posocznicą noworodków, wykazano równą skuteczność penicylin o wydłużonym spektrum działania z lub bez inhibitora beta-laktamazy w porównaniu z amoksycyliną-klawulanianem, piperacyliną-tazobaktamem, orklindamycyną w skojarzeniu z aminoglikozydami.Niektóre z tych badań mają jednak pewne ograniczenia. Większość badań wykorzystała różne beta-laktamy, obejmujące małe próbki (<200 pacjentów) i obejmowała bardzo niewielu pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym.Ogólnie wykazano, że antybiotyki beta-laktamowe są równie skuteczne jak leczenie skojarzone z beta-laktamami iaminoglikozydami, z mniejszą liczbą powikłań nerkowych.Jednak wielu ekspertów zaleca leczenie skojarzone u pacjentów z neutropenią i w przypadku podejrzenia występowania niektórych bakterii, takich jak Pseudomonas aeruginosa.6,11,14

punktem wyjścia jest to, że monoterapia szerokimi spektrum laktamami, podczas gdy równie skuteczna jak beta-laktamy plus anaminoglikozyd, może nie być odpowiednia dla wszystkich pacjentów.6,11,12,14

MRSA: Empiryczne pokrycie MRSA jest ważne, ponieważ wyższe wskaźniki śmiertelności były związane z niewłaściwą terapią antybiotykową.15,16 Wankomycyna jest często wykorzystywana jako terapia empiryczna w przypadku podejrzenia Mrsainfekcji. Ważne jest, aby upewnić się, że minimalna koncentracja hamująca wynosi ≤1 µg/mL po otrzymaniu kultur.Jeśli nie, należy rozważyć alternatywne antybiotyki wrażliwe na MRSA (np. linezolid,tygecyklina, ceftarolina lub daptomycyna).

miejsca zakażenia

płuca: jeśli miejscem podejrzenia zakażenia jest płuco, należy wziąć pod uwagę pochodzenie zakażenia. Jeśli infectionis nabyte przez społeczność, prawdopodobne patogeny obejmują Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, gatunki Legionella i Mycoplasma pneumoniae.Fluorochinolony respiracyjne w monoterapii lub makrolideotymikrobiologiczne, oprócz beta-laktamu (takiego jak cefalosporyna trzeciej lub czwartej generacji), są dobrymi możliwościami empirycznymi w zakażeniach dróg oddechowych nabytych przez społeczność.Infekcje nabyte lub związane z opieką zdrowotną są często wywoływane przez Gatunki Pseudomonas, MRSA, gatunki Klebsiella i bakterie beztlenowe.Te infekcje można leczyć empirycznie za pomocą kombinacji akarbapenemu lub piperacyliny-tazobaktamu, oprócz lewofloksacyny lubcyprofloksacyny i wankomycyny.11,14

infekcje krwi związane z cewnikiem dożylnym: typowe bakterie związane z zakażeniami związanymi z cewnikiem dożylnym to Staphylococcus epidermidis, s aureus, tlenowe prątki gram–ujemne i gatunki Candida.Wankomycyna i piperacylina-tazobaktam są jedną z opcji terapii empirycznej.W przypadku podejrzenia wystąpienia Candida należy rozważyć leczenie przeciwgrzybicze.

układ moczowy: Patogeny moczowe obejmują tlenowe pałeczki gram-ujemne, takie jak E coli, gatunki Proteus, gatunki Pseudomonas i gatunki Enterococcus.14,17 w przypadku zakażeń dróg moczowych nabytych we Wspólnocie dobrym wyborem jest empiryczne leczeniecyprofloksacyną lub lewofloksacyną, podobnie jak leczenie klawulanianem amoksycyliny.W niektórych regionach oporność na fluorochinolony wzrasta, dlatego w tych przypadkach należy zwrócić uwagę na miejscowe wrażliwości na fluorochinolony. W przypadku zakażeń dróg moczowych nabytych lub związanych z opieką zdrowotną, można rozważyć empiryczne leczeniecyprofloksacyną lub lewofloksacyną, podobnie jak leczenie piperacyliną-tazobaktamem lub cefepimem.Patogeny empirycznie pokrywające infekcje nabyte lub związane z opieką zdrowotną obejmują gatunki Pseudomonas, MRSA, gatunki Klebsiella i beztlenowce.Jeśli podejrzewa się MRSA, wankomycynę należy dodać do regimenu empirycznego. Odpowiednie jest również leczenie karbapenemami; należy jednak zachować ostrożność na obszarach o wysokim odsetku Enterobacteriaceae wytwarzających laktamazę o rozszerzonym spektrum.

brzuch: tlenowe prątki gram-ujemne, beztlenowce i gatunki Candida są często związane z infekcjami wewnątrz jamy brzusznej.Zakażenia te można empirycznie leczyć karbapenemem lub piperacyliną-tazobaktamem z lub bez aminoglikozydu.Należy rozważyć leczenie przeciwgrzybicze.11,14 w przypadku podejrzenia, że inne bakterie, które mogą być oporne na penicyliny, należy rozważyć zastosowanie akarbapenemu, metronidazolu lub kombinacji penicyliny i inhibitora beta-laktamazy.8,11

niejasne Źródło: jeśli źródło zakażenia jest nieznane lub trudne do ustalenia, empiryczne możliwości leczenia obejmują karbapenemy i wankomycynę.14 leki te obejmują szeroki zakres bakterii, w tym tlenowe prątki gram-ujemne, S aureus i paciorkowce.14

rola farmaceuty

farmaceuci są optymalnie przygotowani do interakcji z wieloma różnymi specjalistami ds. zdrowia, dając im wiele możliwości poprawy opieki szpitalnej poprzez optymalizację zarządzania sepsą. Wśród tych możliwości jest odpowiednia selekcja antybiotyków, de-eskalacja terapii antybiotycznej i wdrożenie pakietu sepsy (protokół).

dobór odpowiedniego antybiotyku: jak stwierdzono wcześniej, dobór antybiotyków o szerokim spektrum działania powinien być ukierunkowany na prawdopodobne patogeny. Prostym sposobem na osiągnięcie tego jest przegląd diagnozy przyjęcia przy wprowadzaniu zamówień na antybiotyki, aby zweryfikować wskazania do wyboru antybiotyku. Farmaceuta może również badaćzastosowania dla zmiany w terapii przeciwdrobnoustrojowej.

De-eskalacja antybiotykoterapii: Antybiotykistewardship wymaga de-eskalacji schematu antybiotykoterapii, gdy jest to konieczne. Służy to zapobieganiu niepożądanym skutkom nadużywania szerokiego spektrum, takim jak zwiększona odporność, koszty i przeciwstawienia.Po pobraniu posiewów i uzyskaniu dostępnych wyników należy poddać analizie antybiotykoterapię w celu upewnienia się, że patogen jest podatny na przepisany schemat lekowy. Ponadto należy rozważyć wykorzystanie bardziej ograniczonego spektrumantibiotyku, który również wykazuje skuteczność.

Sepsis Bundle (Protocol) implementacja: dowody kliniczne pokazują, że leczenie sepsy za pomocą protokołów opartych na dowodach lub wiązek poprawia wyniki leczenia.19sepsis bundles based on the Surviving Sepsis Campaign combineindividual interventions or orders with to improving outcomes.Pakiety te umieszczają laboratoria i leki na jednym formularzu zamówienia, aby upewnić się, że nic nie zostanie przypadkowo pominięte. Niestety, wdrożenie dowodów klinicznych w praktyce może stwarzać wiele trudności,w tym akceptację dostawcy, postrzeganie „książki kucharskiej” i proces zatwierdzania.20 jako rzecznicy pacjentów, farmaceuci są w pełni przygotowani do wspierania akceptacji i wdrażania takich środków, ponieważ wiele interwencji jest związanych z lekami. Edukacja wszystkich zaangażowanych specjalistów jest kluczem do wpisowego, prawidłowego wdrożenia i sukcesu pakietów sepsy. Oczywiście, wyniki muszą być stale oceniane w celu określenia skuteczności sepsisbundle.

wnioski

zakażenia sepsą, które mogą być trudne do opanowania, są częstymi pacjentami niegościnnymi, szczególnie pacjentami OIOM. Właściwe postępowanie jest niezbędne do zmniejszenia zachorowalności, śmiertelności i kosztów związanych z tymi infekcjami. Ponieważ farmaceuci są w stanie współdziałać zróżnorodnością pracowników służby zdrowia, mają możliwość poprawy opieki nad pacjentem poprzez optymalizację postępowania z sepsą,w tym odpowiedni dobór antybiotyków, deeskalację terapii antybiotykami i wdrożenie pakietu sepsy.

1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiologia posocznicy w Stanach Zjednoczonych: analiza częstości występowania, wyników i powiązanych kosztów opieki. Crit Care Med. 2001;29:1303-1310.
2. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsa na europejskich oddziałach intensywnej terapii: wyniki badania SOAP. Crit Care Med. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. Międzynarodowe badanie prewencji i skutków infekcji na oddziałach intensywnej terapii. JAMA. 2009;302:2323-2329.
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB i in. Definicje posocznicy i niepowodzenia oraz wytyczne dotyczące stosowania innowacyjnych terapii insepsis. Komitet konferencji konsensusu ACCP/SCCM. American Collegeof Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. 1992. Klatka piersiowa. 2009; 136 (suppl 5): e28.
5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM i in. Surviving SepsisCampaign: international guidelines for management of severe sepsis andseptic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. epidemiologia sepsy w Stanach Zjednoczonych od 1979 do 2000 roku. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.
8. Brook I. rola bakterii beztlenowych w bakteriemii. Beztlenowiec. 2010;16:183-189.
9. Kumar a, Roberts D, Wood KE, et al. Czas trwania niedociśnienia przed rozpoczęciem skutecznej terapii przeciwdrobnoustrojowej jest krytycznymdeterminatorem przeżycia w wstrząsie septycznym u ludzi. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596.
10. Siddiqui s, Razzak J. wczesne kontra późne pre – intensywnej terapii unitadmisja antybiotyków o szerokim spektrum działania w ciężkiej sepsie u dorosłych. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10): CD007081.
11. Textoris J, Wiramus S, Martin C, Leone M. przegląd terapii przeciwdrobnoustrojowej na oddziałach intensywnej terapii. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Terapia przeciwdrobnoustrojowa u pacjentów z ciężką posocznicą i wstrząsem septycznym: przegląd oparty na dowodach. Crit Care Med. 2004; 32 (suppl 11): S495-S512.
13. Paul M, Silbiger I, Grozinsky s, et al. Antybiotyk beta-laktamowy a połączenie antybiotyków beta-laktamowo-aminoglikozydowych w leczeniu posocznicy. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1): CD003344.
14. Grossi P, Gasperina DD. Przeciwdrobnoustrojowe leczenie sepsy. Surg (Modrzew). 2006; 7 (suppl 2): S87-S91.
15. Bassetti m, Ginocchio F, Giacobbe Dr. nowe podejścia do terapii empirycznej w sepsie Gram-dodatniej. Minerva Anestezjol. 2011;77:821-827.
16. Paul M, Kariv G, Goldberg e, et al. Znaczenie odpowiedniej empirycznej antybiotykoterapii w przypadku bakteriemii gronkowca złocistego opornego na metycylinę. J Antimicrob Chemother. 2010;65:2658-2665.
17. Wagenlehner FM, Pilatz a, Weidner W. Urosepsis – z perspektywy urologa. Int J Środki Antymikrob. 2011;38(suppl): 51-57.
18. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salomão R. De-eskalacja leczenia przeciwdrobnoustrojowego u dorosłych z posocznicą, ciężką posocznicą lub wstrząsem. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12): CD007934.
19. Shiramizo SC, Marra AR, Durão MS, et al. Zmniejszenie śmiertelności wsobnej posocznicy i wstrząsu septycznego pacjentów poprzez wdrożenie pakietu sepsy w warunkach szpitalnych. PLoS 1. 2011; 6:e26790.
20. Stoneking L, Denninghoff K, Deluca L, et al. Wiązki sepsy i zgodność z wytycznymi klinicznymi. J Intensive Care Med. 2011;26:172-182.
21. Vincent JL. Postępowanie w sepsie u krytycznie chorego pacjenta: kluczowe aspekty. Ekspert Opin Pharmacother. 2006;7:2037-2045.