wprowadzenie

chociaż 2 próby National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) 1 i kolejne badania z Europy (ECASS-3, IST-3)2,3 wykazały dożylną (IV) trombolizę z rekombinowanym aktywatorem plazminogenu tkankowego (rtPA) w ciągu 4.5 godzin wystąpienia objawów jako skuteczne leczenie ostrego udaru niedokrwiennego, zdolność IV rtPA do przewidywalnego wyniku w doskonałym wyniku jest nadal ograniczona; w większości przypadków leczenie IV rtPA nie wystarcza do wytworzenia całkowitej rekanalizacji.4,5

leczenie wewnątrzczaszkowe (wewnątrznaczyniowe) (IAT) jest lepsze niż IV rtPA w tętnicach otwierających, szczególnie w połączeniu z trombektomią mechaniczną, z częstością rekanalizacji do 87%.6,7 istnieje coraz więcej dowodów na to, że IAT odgrywa rolę terapeutyczną w dużych zamknięciach tętnic.8,9 ponadto szybszy czas do reperfuzji angiograficznej jest predyktorem dobrego wyniku klinicznego z IAT.10 W związku z tym istnieje potrzeba szybkiej i dokładnej strategii identyfikacji pacjentów, którzy nie reagują na rtPA IV z dużą niedrożnością tętnic, aby wybrać tych pacjentów, którzy skorzystaliby z IAT.

mechaniczne usunięcie zatoru w niedokrwieniu mózgu (MERCI), Multi MERCI I Solitaire z zamiarem trombektomii (SWIFT) to tylko niektóre z badań, które wykorzystały koncepcję niepowodzenia rtPA IV jako kryteria włączenia do zapisywania uczestników do swoich badań. Ale jaka dokładnie jest definicja braku odpowiedzi IV tPA lub niepowodzenia? Do tej pory w literaturze udarowej nie ma jednoznacznego i spójnego oznaczenia tej podgrupy. Jak charakterystyka skrzepu wpływa na odpowiedź na IV rtPA? Czy istnieje okno czasowe, które powinno zdefiniować awarię rtPA IV? Czy metody obrazowania do oceny rekanalizacji naczyń powinny być stosowane do określenia awarii rtPA IV? Czy wczesne zmiany kliniczne powinny być kryteriami odróżniającymi osoby reagujące na rtPA IV od osób, które nie reagują? Dokładna i szybka identyfikacja IV rtPa nie reaguje może skutkować ulepszonymi strategiami ukierunkowania i personalizacji terapii do tych pacjentów, których określamy, że jest mało prawdopodobne, aby rekanalizować przez IV rtPA sam i może skutkować lepszymi wynikami klinicznymi i bardziej racjonalnym wykorzystaniem zasobów wewnątrznaczyniowych.

lokalizacja skrzepu

może być kryterium pomagającym zidentyfikować osoby, które prawdopodobnie nie reagują na dożylne rtPA. Wykazano, że skuteczność IV rtPA jest w dużym stopniu zależna od lokalizacji skrzepu (66% współczynnik rekanalizacji dla dystalnej tętnicy środkowej mózgu, 35% dla proksymalnej tętnicy środkowej mózgu i 9% dla dystalnej okluzji szyjnej wewnętrznej).4,5 mechanizmy stojące za tą obserwowaną różnicą nadal nie zostały wyjaśnione, ale prawdopodobnie są związane z obciążeniem skrzepu. Ponadto fizyczny skład skrzepu może być również przydatny w identyfikacji osób, które nie reagują na rtPA IV. Liebeskind i wsp. 11 wykazali, że zakrzepy bogate w erytrocyty są związane ze zwiększoną gęstością tomografii komputerowej (CT). Kimura i wsp. 12 wykazali, że te bogate w erytrocyty skrzepy raczej nie ulegną ponownej kanalizacji po podaniu dożylnym tPA. Natomiast skrzep bogaty w fibrynę może lepiej reagować na rtPA dożylnie.12,13 podobnie, inni wykazali, że u pacjentów z objawem naczyniowym hiperdensowym, IAT wydaje się być bardziej skuteczny niż IV rtPA,14 i że znak naczyniowy hiperdensacyjny na CT może przewidywać korzystną odpowiedź na trombektomię mechaniczną.

czas

Jeśli chodzi o zastosowanie odcięcia czasowego w celu określenia braku reakcji IV rtPA, przezczaszkowe oceny dopplerowskie (TCD) wykazały, że rekanalizacja rozpoczyna się 30 minut po trombolizie układowej i zwykle kończy się w większości przypadków o 1 godzinę.16-20 ponadto utrzymywanie się niedrożności tętnicy bliższej bez objawów wczesnej rekanalizacji na TCD po podaniu rtPA jest słabym objawem prognostycznym.18,21,22 odnotowano śmiertelność wynoszącą 39% u pacjentów z dużymi skrzepami tętnic, u których nie wystąpiła wczesna rekanalizacja w ciągu 2 godzin po dożylnym bolusie rtPA.21 biorąc pod uwagę te dane, można argumentować za wykorzystaniem 1-godzinnego okna czasowego do rekanalizacji w celu zdefiniowania pacjentów jako pacjentów nie odpowiadających IV rtPA.

obrazowanie

obrazowanie naczyniowe za pomocą TCD, angiografii CT (CTA), angiografii rezonansu magnetycznego lub angiografii cewnikowej może być najlepszym sposobem identyfikacji osób nie reagujących na rtPA IV. Niektóre badania już rozróżniły pacjentów, którzy reagują na TPA IV od osób, które nie reagują, stosując angiografię cewnikową.23-25 zaletą angiografii cewnikowej jest możliwość bezpośredniej interwencji w przypadku uporczywej okluzji. Jednak opieranie się na angiografii cewnika jako sposób określania odpowiedzi rtPA IV oznaczałoby, że wszyscy pacjenci kwalifikujący się do rtPA IV musieliby zostać zabrani do laboratorium cath obsadzonego przez neurointerwencjonalistę przez cały czas, wyraźnie niepraktyczne, ryzykowne i kosztowne podejście. Istnieją wyraźne zalety TCD zamiast angiografii cewnikowej do wykrywania utrzymującej się okluzji w wyniku niskiej ceny, ciągłego monitorowania, wygody dla pacjenta i szybkiego nieinwazyjnego charakteru. Jednym z głównych problemów z TCD jest to, że wymaga przeszkolonego operatora do wykonywania badania 24/7, co jest towarem, który może nie być dostępny w większości ośrodków udarowych. CTA i angiografia rezonansu magnetycznego mogą dać podobne informacje jak TCD i bardziej szczegółową ocenę całego naczyń mózgowych, w tym bardziej dystalnych naczyń, żył i ściany tętnic, i są szerzej dostępne w Ustawieniach oddziału ratunkowego niż TCD. Jednakże, podobnie jak TCD, te sposoby nie pozwalają na bezpośrednią interwencję.

CTA wydaje się być najbardziej dostępną i praktyczną obecnie metodą wykrywania utrzymującej się okluzji. Jednak klinicyści muszą pamiętać nie tylko o początkowej ekspozycji na promieniowanie w badaniu multimodalnym, co zwykle prowadzi do dawki promieniowania od 5 do 10 mSv,26, ale także o tym, że drugi skan prawdopodobnie będzie potrzebny do oceny rekanalizacji. Dla odniesienia, średnia dawka promieniowania tła rocznie wynosi około 3 mSv. Ponadto powtórzenie CTA wymagałoby 2 obciążeń kontrastowych. CTA z perfuzją TOMOGRAFICZNĄ lub bez niej może zwiększać stężenie kreatyniny w surowicy krwi27-30, a zwiększenie stężenia kreatyniny jest związane ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów z udarem mózgu.31,32 chociaż obrazowanie angiograficzne metodą rezonansu magnetycznego pozwoliłoby uniknąć narażenia na promieniowanie i konieczności stosowania kontrastu jodowego, może być niedokładne w wykrywaniu zatkania lub zwężenia naczynia i nie pozwala na bezpośrednią ocenę skrzepu ściennego i ściany naczynia. Ponadto, czynniki związane z pacjentem, takie jak obecność rozrusznika serca, pobudzenie lub niestabilność hemodynamiczna, może sprawić, że obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jest niewykonalne u pacjentów z ostrym udarem w ostrym położeniu awaryjnym.

przebieg kliniczny

Jakie są cechy kliniczne braku odpowiedzi na tPA? Jednym z czynników, które mogą odgrywać rolę w określaniu IV rtPA nie reaguje hiperglikemia. Hiperglikemia była stale skorelowana ze zmniejszonym tempem rekanalizacji wywołanej rtPA u pacjentów po udarze mózgu.33 inne czynniki przewidujące zły wynik po IV rtPA mogą być również przydatne. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)>10 jest związany z okluzjami tętnic podatnymi na IAT.Jednak u pacjentów z bardzo wysokim NIHSS i zaawansowanym wiekiem wskaźnik dobrych wyników jest niski. Czynniki te zostały połączone w ocenę Houston IAT potwierdzoną przez Hallevi i wsp., 34, która podkreśla negatywny wpływ rosnącego wieku, podwyższonego wyniku NIHSS i glukozy w surowicy na początku badania. Wynik 2 lub 3 w tej prostej 3-punktowej skali przewiduje złe rokowanie po IAT, pomimo rekanalizacji tętnicy górnej. Ten sam rodzaj zależności przy użyciu kombinacji zmiennych klinicznych i radiograficznych może być dokładniejszym sposobem przewidywania słabej odpowiedzi na rtPA IV.

poprawa NIHSS o 20% po 2 godzinach okazała się najlepszym predyktorem rekanalizacji po trombolizie. Badacze argumentowali, że 20% poprawa neurologiczna po 2 godzinach jest najlepszym predyktorem rekanalizacji po trombolizie i może służyć jako zastępczy marker rekanalizacji, jeśli obrazowa ocena stanu naczynia nie jest dostępna.Jednak inne badania wykazały, że po udanej rekanalizacji tętnic za pomocą terapii rtPA IV, brak wczesnej poprawy klinicznej jest stosunkowo częsty (37%). Co więcej, co najmniej jedna trzecia pacjentów bez wczesnej poprawy po IV rtPA nadal osiągała dobre wyniki po 3 miesiącach.Obserwacja ta zniechęca do stosowania wczesnej poprawy klinicznej lub jej braku, jako jedynej metody identyfikacji osób, które nie reagują na trombolizę układową.

wnioski

definicja osób nie reagujących na IV rtPA nadal pozostaje do wyjaśnienia. Uważamy, że podejście wieloczynnikowe może być najlepszą opcją identyfikacji tej podgrupy pacjentów. Czynniki, które powinny być stosowane w identyfikacji niepowodzeń rtPA IV obejmują (1) Lokalizacja skrzepu, obciążenie i cechy na CT, szczególnie gęsty środkowy znak tętnicy mózgowej, (2) Brak rekanalizacji na TCD, CTA lub angiografii rezonansu magnetycznego przez 1 godzinę po dożylnym bolusie rtPA, (3) brak poprawy klinicznej o 20% lub NIHSS>10 1 godzinę po dożylnym bolusie rtPA i (4) połączenie wysokiej glukozy, wysokiej NIHSS, zaawansowany wiek i wczesne zmiany ct, które oznaczają słaby wynik niezależnie od leczenia. Zmienne te powinny być prospektywnie badane u pacjentów leczonych IV rtPA w celu określenia najszybszych i najdokładniejszych sposobów identyfikacji niepowodzeń IV rtPA.

Przypisy