Noah to 18-letni chłopiec, który od wczoraj wieczorem cierpi na gorączkę. Je i pije trochę mniej niż zwykle, ale regularnie moczy pieluchy. Jest nieszczęśliwy, gdy jest gorący, ale uspokaja się, gdy spada mu temperatura. Jego mama zaprezentowała się&E, ponieważ podczas Gorączki rano miał Epizod dreszczy, który trwał kilka minut. Podczas odcinka był przytomny.

podczas badania ma rumieniowaty krtań z obustronnym powiększeniem migdałków i katar.

myślisz, że ma chorobę wirusową, ale słyszałeś, że rygory mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem infekcji bakteryjnej?

co to jest rygor?

sztywność można zdefiniować jako mimowolne drżenie lub dreszcze związane z „dreszczami”, które są uczuciem zimna podczas Gorączki (Tokuda, 2005).

występuje jako mechanizm pozyskiwania ciepła (skurcz mięśni), związany z zachowaniami wywołanymi „dreszczami”, takimi jak poszukiwanie dodatkowej odzieży lub koców, i innymi mechanizmami zatrzymującymi ciepło, takimi jak piloerekcja („gęsie pryszcze”) (Ogoina, 2011).

czy rygory są istotne klinicznie?

w medycynie dorosłych wydaje się, że istnieje związek z rygorami i ryzykiem bakteriemii i inwazyjnych zakażeń bakteryjnych (Lee, 2012). Prowadzi to do pytania o ich znaczenie u dzieci, gdzie gorączka jest oczywiście o wiele bardziej powszechne i etiologii znacznie bardziej prawdopodobne jest wirusowe. W końcu dzieci to nie tylko mali dorośli.

przyjrzyjmy się dowodom…

istnieją dwa opublikowane badania oceniające ryzyko infekcji bakteryjnej u dzieci cierpiących na dreszcze.

jedno z badań zostało opublikowane w Izraelu w 1997 r. (Tal, 1997) – które automatycznie należy interpretować ze szczególną ostrożnością, ponieważ była to era przed HiB lub szczepionek pneumokokowych, które zmieniły krajobraz infekcji inwazyjnych u dzieci.

w badaniu oceniano dzieci już przyjęte do szpitala z powodu etiologii zakaźnej, a następnie porównywano częstość występowania potwierdzonych lub domniemanych zakażeń bakteryjnych u osób, które miały sztywność (67%), z tymi, które nie miały sztywności (50%). Porównano również odsetek pacjentów z pozytywną mikrobiologią u tych, którzy mieli sztywność (15%) vs tych, którzy nie (6%). Wyniki są istotne statystycznie, jednak kliniczne znaczenie rygoru wśród tej kohorty pacjentów już przyjętych jest wysoce dyskusyjne.

w 2017 r.opublikowano nowsze badanie kontrolne przypadku również z Izraela (Erell, 2017), które z większym pożytkiem przyjrzało się badaniu dzieci zgłaszających się do oddziału ratunkowego z gorączką, z rygorami i bez nich.

dzieci z rygorem częściej były starsze i miały wyższą temperaturę.

nie stwierdzono różnic w częstości występowania ciężkich zakażeń bakteryjnych pomiędzy obiema grupami.

To badanie wymaga również ostrożnej interpretacji, ponieważ w każdej grupie jest tylko 84 pacjentów, w badaniu nie odnotowano przypadków bakteriemii, a wskaźniki SBI były wysokie (~20% w każdej grupie). Warto jednak zauważyć, że większość dzieci cierpiących na rygory nie miała infekcji bakteryjnej.

a co z NICE guidelines?

wytyczne NICE „Fever in under 5s: assessment and initial management” (NICE, 2013), odnotowują rygory jako znak „bursztynowy”, co oznacza, że dzieci powinny być uważane za średnio zagrożone poważną infekcją w oparciu o obecność rygorów. Jednak podsumowanie dowodów zaczyna się od stwierdzenia,

„dowody sugerują, że dzieci z rygorami nie były bardziej narażone na chorobę bakteryjną niż dzieci, które nie miały rygorów”.

Ja też.

podsumowując, grupa zdecydowała, że nie ma wystarczających dowodów, aby umieścić go jako „czerwoną” cechę, ale ponieważ rygory wydają się być związane z wyższą temperaturą, a wyższa temperatura jest czynnikiem ryzyka infekcji bakteryjnej sama w sobie…to rygory powinny być uważane za czynnik ryzyka. Jest to nieco mylące, biorąc pod uwagę podsumowanie dowodów na wysokość temperatury stwierdza, że „na zasadzie indywidualnej wysoka temperatura nie jest przydatna do wykrywania poważnych chorób”.

więc co to wszystko znaczy?

istnieją pewne, niskiej jakości i sprzeczne dowody sugerujące niewielkie zwiększone ryzyko zakażenia bakteryjnego związane z obecnością rygorów. Jednak jest to być może dlatego, że sztywność jest surogatem dla wyższego stopnia gorączki. Tak naprawdę, niezależnie od tego, jak odczuwasz wysokość temperatury oznaczającą zwiększone ryzyko infekcji bakteryjnej, sztywność jest tylko słabszym odzwierciedleniem tego. Warto pamiętać, że SBIs są stosunkowo rzadkie, a zesztywnienie jest stosunkowo powszechne; dlatego większość dzieci, które mają Epizod zesztywnienia, nadal najprawdopodobniej ma chorobę wirusową.

czy obecność rygoru powinna być odnotowana w ramach oceny? Tak.

Nie.

Bottom line

Po uwzględnieniu wieku, wyglądu dziecka oraz obecności lub braku skupienia, rygory niewiele zwiększają ocenę ryzyka infekcji bakteryjnej u dziecka z gorączką.

Dreszcze u dzieci z gorączką: Częstotliwość i przydatność w przewidywaniu poważnych infekcji bakteryjnych-prospektywne badanie kontrolne przypadku. J Pediatr 2017;190: 258-260.e1. doi: 10.1016 / j.jpeds.2017.06.075

Lee C-C, Wu C-J, Chi c-h, et al. Przewidywanie bakteriemii wywołanej przez społeczność wśród osób dorosłych z gorączką odwiedzających oddział ratunkowy: rygor ma znaczenie. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 73: 168-73. doi: 10.1016 / j. diagmicrobio.2012.02.009

Gorączka w wieku poniżej 5 lat: Ocena i wstępne postępowanie. 2013. [dostęp 21 lutego 2019].

Ogoina D. Gorączka, wzorce gorączkowe i choroby zwane „gorączką” – recenzja. J. P. 2011;4:108-24. doi: 10.1016 / j.j.2011.05.002

Tal y, Even L, Kugelman A, et al. Kliniczne znaczenie sztywności u dzieci z gorączką. Eur J Pediatr 1997;156:457-9. doi: 10.1007/s004310050638

Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH, et al. Stopień zagrożenia bakteriemią w ostrej chorobie gorączkowej. Am J Med 2005; 118: 1417.e1-1417.e6. doi: 10.1016 / j.amjmed.2005.06.043

o Alasdair Munro

Alasdair jest rejestratorem pediatrycznym w Wielkiej Brytanii, obecnie pracuje jako Clinical Research Fellow in pediatric infectious diseases. Jego zainteresowania obejmują medycynę opartą na dowodach, diagnostykę i oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe.
@apsmunro | Ally ’ s dftb posts

Zobacz wszystkie posty, których autorem jest Alasdair Munro