Streszczenie

opisano przypadek bliźniąt jednoczłonowych urodzonych w 34 tygodniu ciąży po indukowanej owulacji klomifenem. Jeden bliźniak został wpisany jako grupa krwi AB, a drugi jako B. cytometria przepływowa wykazała chimeryzm grupy krwi. Analiza polimorfizmu DNA limfocytów obwodowych i komórek korzenia włosów wykazała, że chimeryzm ograniczał się do komórek krwi i był dizygotyczny.

wprowadzenie

Souter et al. (2003) poinformował, że monochorioniczność niekoniecznie oznacza monozygotyczność. W ich przypadku bliźniaki monochorionowe, produkt IVF, wykazywały niezgodną płeć, Chimerę chromosomalną w limfocytach krwi obwodowej i prawidłowy kariotyp w hodowanych fiblroblastach skóry z każdego bliźniaka. Zgłaszamy jednobarwne dizygotyczne bliźniaki poczęte przez indukowaną owulację, które były tej samej płci z ograniczonym chimeryzmem krwi.

opis przypadku

27-letnia kobieta primigravida, która poczęła cytrynian klomifenu, urodziła bliźniaków w 34 tygodniu ciąży przez cesarskie cięcie. Badanie ultrasonograficzne w 12 tygodniu ciąży wykazało, że miała łożysko monochorionowe. Bliźniak A był chłopcem o wadze urodzeniowej 2002 g, A bliźniak B był również chłopcem o wadze 2132 g, a oba bliźniaki były wentylowane z powodu zespołu niewydolności oddechowej. Rutynowe typowanie grup krwi z zastosowaniem surowic anty-a i-B po urodzeniu wykazało, że bliźniak a to grupa krwi „AB”, a bliźniak B to „B”. Ich ojcem był „AO”, a matką „AB”. Patologiczne badanie łożyska ujawniło monochorioniczne łożysko diamniotyczne, co przeczyło naszemu zrozumieniu, że bliźniaki monochorioniczne powinny być monozygotyczne.

materiały i metody

w celu wyjaśnienia sprzeczności monochorioniczności i różnych grup krwi u bliźniąt, za ustną zgodą rodziców, przeprowadzono różne typowanie grup krwi dla krwinek czerwonych bliźniąt za pomocą dostępnych na rynku anty-surowic dla następujących antygenów grup krwi: Rh, MNS, Xg, P, kell, Lutheran, Duffy, Kidd i Lewis. W wieku 3 miesięcy przeprowadzono również cytometrię przepływową erytrocytów. W celu wykazania dizygosity antygen klasy HLA II DRB1 limfocytów i polimorfizmu DNA limfocytów obwodowych i komórek korzenia włosów z systemami STR (GenePrint fluorescent STR systems; Promega Co., Madison, WI, USA).

wyniki

grupy krwi z wyjątkiem grup ABO były takie same u obu bliźniąt (Tabela I), chociaż możliwe było, że bardzo subtelny chimeryzm grupy krwi nie został wykryty, ponieważ test był hemaglutynacją dla anty-surowic i łatwo mogło pominąć niewielką ilość chimerycznej grupy krwi. Cytometria przepływowa wykazała chimeryzm grupy krwi, tj. bliźniacza grupa a miała AB (88%)/B (12%), a bliźniacza grupa B miała B (99%) / AB (1%) (Tabela I). Typowanie HLA było identyczne u obu bliźniąt. Jednak analiza polimorfizmu DNA wykazała, że pięć loci na dziewięć różni się w limfocytach obwodowych i komórkach korzenia włosów między bliźniakami. Spośród tych pięciu różnych loci, w limfocytach obwodowych bliźniaka a wykryto dwa mniejsze pasma alleli, które miały bliźniak B(tabela II).

dyskusja

Monochorioniczność była cechą bliźniąt jednojajowych aż do Souter et al. (2003) donosił o jednobarwnych bliźniaczkach płciowo-niezgodnych z chimeryzmem komórek krwi. Chociaż Nylander i Osunkoya (1970) donosili o częściowym monochorionicznym umiejscowieniu bliźniąt niezgodnych z płcią, możliwość istnienia monochorionicznych bliźniąt dizygotycznych nie została zwrócona zbytnio uwagi z powodu niedoboru badań cytogenetycznych w ich raporcie. W raporcie Souter et al. bliźnięta były odmienne płciowo i wykazywały chimeryzm kariotypu i genotypowanie limfocytów obwodowych. Hodowane fibroblasty skóry wykazały normalny kariotyp i różne markery DNA między bliźniakami (Souter et al., 2003). W 2005 roku Miura i Niikawa (2005) odnotowali pięć Japońskich przypadków monochorionicznych bliźniąt dizygotycznych innych niż przypadek Soutera. Wszystkie przypadki były związane z techniką wspomaganego rozrodu; trzy przypadki z IVF, jeden z indukowaną owulacją i zapłodnieniem wewnątrzmacicznym oraz jeden z ICSI. Wszystkie przypadki były rozbieżne pod względem płci i wykazywały chimeryzm kariotypu w limfocytach obwodowych. W jednym przypadku hodowane fibroblasty skóry wykazały prawidłowy kariotyp, a w innym przypadku stwierdzono inny genotyp w limfocytach i skórze. W innym przypadku zbadano jedynie chimeryzm grup krwi. W przeciwieństwie do poprzednich przypadków, nasze bliźniaki były zgodne co do płci i wątpliwości co do monochorioniczności były rozrywane ze względu na niezgodność grupy krwi. Badanie cytometrii przepływowej i polimorfizmu wykazało, że każdy bliźniak posiadał dwie populacje erytrocytów i limfocytów. Chimeryzm krwi jest spowodowany zespoleniami łożyska, które są bardzo powszechne w łożysku monochorionowym i umożliwiają wzajemną wewnątrzmaciczną transfuzję komórek macierzystych krwi. Immunologiczna niedojrzałość płodu umożliwia transfuzjowanym komórkom macierzystym proliferację w szpiku kostnym drugiej osoby i powoduje współistnienie dwóch populacji komórek krwi u jednego osobnika (van Dijk et al., 1996).

spekulowano nad wyjaśnieniami monochorionicznego umiejscowienia u bliźniąt dizygotycznych. Nylander i Osunkoya (1970) zaproponowali możliwość fuzji chorion na początku ciąży z późniejszą degeneracją skondensowanych chorion, ale nie ma doniesień potwierdzających tę możliwość. Inną możliwością jest fuzja dwóch blastocyst przed implantacją (Souter et al., 2003). Tę możliwość potwierdzają badania wskazujące na możliwość wywołania fuzji dwóch blastocyst w określonych warunkach in vitro (Tarkowski i Wojewodzka, 1982). Redline skomentował w tym samym numerze czasopisma co Souter et al. fuzja blastocyst została uznana za mało prawdopodobną, ponieważ blastocysty są otoczone wierzchołkową powierzchnią ciasnej warstwy nabłonka. Niemniej jednak spekulował, że może istnieć bardzo krótki okres, w którym dwie Pre-blastocysty są w stanie się połączyć (Redline, 2003), chociaż w przypadku Soutera oocyty hodowano do stadium blastocysty i przenoszono do macicy. Miura i Niikawa (2005) stwierdzili, że wspomagane wylęganie, jednoczesny transfer zarodka, wykorzystanie zapłodnionych oocytów, które rozwinęły się do etapu blastocysty, i procedury hodowli komórkowej, które prowadzą do zmian natury powierzchni komórki, mogą zwiększyć szansę na fuzję komórek.

inną możliwością jest dwuwarstwowe zapłodnienie pęcherzyków. U ludzi, którym podawano gonadotropiny (Papadaki, 1978), donoszono o pęcherzyku binowalnym, który ma dwa oocyty otoczone pojedynczą strefą pellucida. Zgłoszono zapłodnienie jednego lub obu oocytów w pęcherzyku dwulistkowym, ale nie zgłoszono ustanowienia żywotnej ciąży (Zeilmaker et al., 1983; Ben-Rafael et al., 1987; Ron-El et al., 1990; Safran et al., 1998; Vicdan et al., 1999). W naszym przypadku bliźniaki zostały poczęte z klomifenem bez sztucznej manipulacji. Z tego względu można sobie wyobrazić, że pęcherzyk dwuwarstwowy wywołany wysokim poziomem gonadotropiny spowodowanym chlomifenem prowadzi do bliskiego osadzenia dwóch zarodków i monochorionicznego umiejscowienia z zespoleniami naczyń i prowadzi do chimeryzmu krwi.

niezależnie od tego, jaki może być mechanizm bazowy, gdy nie istnieje niezgodna płeć lub różne grupy krwi, które wydają się niezgodne z monochorionicznością, monochorioniczne bliźniaki dizygotyczne można łatwo pomylić z monochorionicznymi bliźniakami monozygotycznymi. Chociaż łożysko jednocząsteczkowe nie występuje często u bliźniąt wspomaganego rozrodu, należy zachować ostrożność podczas oznaczania jednocząsteczkowego łożyska u bliźniąt jednocząsteczkowych poczętych w procesie wspomaganego rozrodu.

podziękowania

dziękujemy Dr H. Shibaharze za pomocny komentarz i Pani Y. Nakaki za wpisanie grupy krwi.