w artykule opublikowanym w tym numerze European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Hickey et al. porównaj działanie zaworów osierdziowych świń i bydła wszczepionych w pozycji aorty w odniesieniu do przeżycia i przeżycia bez interwencji. Jest to retrospektywne badanie obserwacyjne bazy danych National Institute for Cardiovascular Outcomes dotyczące wszystkich pierwszych wymian zastawki aortalnej, z lub bez równoczesnej operacji pomostowania tętnic wieńcowych, przeprowadzone w Anglii i Walii między kwietniem 2003 a marcem 2013. Około dwie trzecie z 38 040 włączonych pacjentów otrzymało bydlęcą protezę osierdziową, a pozostałym wszczepiono bioprotezę świńską. Autorzy nie stwierdzili różnicy w przeżywalności do 10 lat obserwacji pomiędzy dwiema grupami pacjentów (odpowiednio 49,0 i 50,3%). Podobnie nie było różnicy w przeżywalności bez interwencji. Co ciekawe, autorzy znaleźli jednak „pewne dowody na działanie ochronne zastawek świńskich u stosunkowo młodszych pacjentów”.

praca ta zbiega się w czasie z decyzją Edwards Lifesciences, jednego z głównych producentów i pioniera w tej dziedzinie, o zaprzestaniu ich modeli świń, które były używane od początku lat 70. XX wieku.w tym czasie wprowadzono bioprotezy w celu zrównoważenia powikłań zakrzepowo-zatorowych zaworów mechanicznych, wprowadzonych dekadę wcześniej. Ale początkowy entuzjazm został wkrótce stłumiony przez wczesne doniesienia o biodegradacji, zwłaszcza u młodszych pacjentów, gdzie mieli nadzieję, że będą lepszym wyborem, unikając konieczności stosowania antykoagulacji . Mimo to bioprotezy pozostawały dobrym rozwiązaniem dla starszych pacjentów i przez ostatnie cztery dekady były wskazane dla pacjentów w wieku powyżej 65-70 lat przez wytyczne po obu stronach Atlantyku .

w ten sposób zawory mechaniczne zdominowały rynek i kilka modeli zostało wszczepionych milionom pacjentów, przekraczając 2 miliony w jednym modelu, z doskonałą wydajnością. Ale w ostatniej dekadzie nastąpiła znacząca zmiana w podejściu chirurga do preferowania bioprotezy, które są obecnie stosowane u nawet 80% pacjentów, również uzasadniona rosnącym wiekiem populacji.

z drugiej strony, bydlęce Zawory osierdziowe zostały zapoczątkowane przez Mariana Ionescu w Anglii w 1976 roku, ale ich zastosowanie zostało uogólnione dopiero w latach 80.i 90. Początkowo wszczepiano je niemal wyłącznie w pozycji aorty, a ich głównym celem była poprawa cech hemodynamicznych protezy, które w modelach świni zawsze były postrzegane jako mniej niż doskonałe. W rzeczywistości większość badań wykazała lepszą wydajność hemodynamiczną zastawek osierdziowych, z bardziej efektywnymi obszarami kryz i mniejszymi gradientami .

jedną z kwestii, która zasługuje na szczególną uwagę, jest mały korzeń aorty wymagający niewielkiej protezy, uważanej za jedną z pięty Achillesowej bioprotezy. Przypadki niedopasowania pacjent-proteza były bardziej powszechne w zastawkach świń. Jednak negatywny wpływ niedopasowania, przynajmniej w odniesieniu do przeżycia, nigdy nie został w pełni wykazany, chociaż w przypadkach bez niedopasowania zaobserwowano szybsze i lepsze ustąpienie przerostu mięśnia sercowego po wymianie zastawki na zwężenie aorty . W rzeczywistości seria Hickey et al. wykazano podobne przeżycie bez reinterwencji u pacjentów z małymi protezami (≤21 mm), u których różnice gradientu pomiędzy tymi dwoma typami zastawek byłyby najbardziej widoczne. Z tego punktu widzenia zastawki osierdziowe nie spełniały całkowicie początkowych oczekiwań.

w swojej długiej historii bioprotezy przeszły istotną ewolucję i modyfikacje mające na celu zarówno wydłużenie ich trwałości, jak i poprawę ich hemodynamiki. Wprowadzono kilka metod leczenia tkanki biologicznej, ale nie ma przekonujących dowodów, że którykolwiek z nich miał znaczący wpływ na trwałość i wolność od zwapnienia. Zmodyfikowano również stenty zastawkowe i techniki montażu oraz skutecznie poprawiono właściwości dynamiczne, przybliżając świnię do zaworów osierdziowych. Ostatecznie wprowadzono bioprotezy bezstentowe, również o udowodnionych lepszych właściwościach hemodynamicznych, które cieszą się coraz większą akceptacją, ale nie wchodzą w tę dyskusję.

to dlaczego zastawki osierdziowe zyskały przewagę nad protezami świńskimi? Mając powyższe na uwadze, decyzja wielu chirurgów o preferowaniu zastawek osierdziowych była bardziej emocjonalna niż naukowo udowodniona, co wydaje się potwierdzać wnioski z omawianej pracy. Można argumentować, że istnieje o wiele więcej modeli bioprotezy niż te wykorzystywane w tej serii, co utrudnia uogólnienie, ale liczba zaangażowanych pacjentów powinna zrównoważyć te obawy. Co ciekawe, dwa najczęściej stosowane modele bioprotezy świńskiej i osierdziowej na świecie były również najczęściej stosowane przez brytyjskich chirurgów, a chirurdzy o małej i średniej objętości mieli większą skłonność do stosowania zastawek osierdziowych, co również mogło budzić pewne wątpliwości.

ale jest jedno ważne ograniczenie badania Hickey et al. : stosunkowo krótka obserwacja, ze średnią krótszą niż 4 lata. Analizując trwałość bioprotezy, należy zachować ostrożność w przypadku obserwacji krótszych niż 10 lat. Ale ich wyniki wydają się być potwierdzone przez metaanalizę opublikowaną niedawno w ICVTS przez Yap et al., who stwierdził, że „zarówno Zawory bydlęce, jak i wieprzowe mają porównywalne wyniki w odniesieniu do śmiertelności, stanu czynnościowego pooperacyjnego i trwałości zaworów”.

rynek jest często napędzany przez czynniki, które mogą nie mieć bezpośredniego związku z dowodami naukowymi. Chociaż dane na temat obecnego wykorzystania tych dwóch rodzajów bioprotezy nie są znane, wydaje się oczywiste, że decyzja o zaprzestaniu zaworów wieprzowych jest kierowana przez rynek i ma niewiele wspólnego z wynikami porównawczymi tych dwóch typów zaworów. W wielu miejscach na świecie zawór osierdziowy jest znacznie droższy, co jest ważnym czynnikiem w wielu przypadkach. Do tej pory inni producenci nie poszli za tym, dlatego Zawory wieprzowe prawdopodobnie pozostaną w pobliżu przez dłuższy czas.

dlatego papier Hickey et al. opublikowane w tym numerze czasopisma powinny przyczynić się do spokoju ducha tych, którzy nadal używają świńskich zaworów z jakiegokolwiek powodu.