Inspirert av ABIM Foundations Choosing Wisely-kampanje, gjennomgår» Things We Do for No Reason » (TWDFNR) – serien praksis som har blitt vanlige deler av sykehusomsorgen, men kan gi liten verdi til pasientene våre. Praksis gjennomgått I TWDFNR serien representerer ikke «svart-hvitt» konklusjoner eller klinisk praksis standarder, men er ment som et utgangspunkt for forskning og aktive diskusjoner blant sykehus og pasienter. Vi inviterer deg til å være en del av den diskusjonen. https://www.choosingwisely.org/

KLINISK SCENARIO

en 74 år gammel mann med Alzheimers demens og kronisk dysfagi med en historie med aspirasjonspneumoni presenterer urinveisinfeksjon, hypovolemi, og hypernatremi. Han har vært på fortykkede væsker hjemme de siste månedene. Etter hvert som hans generelle tilstand forbedres med intravenøse væsker og antibiotika, ber han om å drikke tynne væsker.

BAKGRUNN

Dysfagi er definert som vanskeligheter eller ubehag med mating eller svelging1 og er et vanlig klinisk problem for sykehusinnleggelser. Utbredelsen av svelgevansker anslås å påvirke 13 millioner mennesker i Usa, noe som sannsynligvis vil øke etter hvert som befolkningen blir eldre.2 Dysfagi resulterer ofte i utilstrekkelig væskeforbruk, noe som resulterer i komplikasjoner som dehydrering.1 den mest fryktede komplikasjonen er imidlertid lungebetennelse fra aspirasjon. Aspirasjon, innføring av materiale fra oropharynx eller mage-tarmkanalen i strupehodet og lungene, kan være problematisk siden det ofte koloniseres med patogener.3-5 det utgjør 5%-15% av de fire og en halv million tilfeller av smittsom lungebetennelse per år med en dødelighet så høy som 21%.5,6

Dysfagi Er en klinisk diagnose, og vurderingsverktøy er tilgjengelige for å bidra til å etablere mekanismen og alvorlighetsgraden.3 for eksempel bruker bedside swallow evalueringen administrering av vann av klinikeren til pasienten for å vurdere tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av dysfagi.1,7 evalueringen utføres ved å få pasienten til å sitte oppreist ved opp til 90° og administrere enten enkle sip av ≤20 ml vann, påfølgende sip med inntak opp til 100 ml vann, eller gradvis økende mengder vann. Klinikeren observerer da for kliniske tegn på aspirasjon som kvelning eller hoste. Denne evalueringen er billig, ikke-invasiv og tidseffektiv med en følsomhet så høy som 91%, hvis den utføres ved hjelp av den påfølgende sips-teknikken.7 en video fluoroscopic svelge eksamen (VFSE) inkluderer administrasjon av ulike barium konsistenser som kan være nyttig i å bestemme den nøyaktige mekanismen av dysfagi, spesielt i svelget stadium av svelge.3,8 VFSE anses ofte som standard for dysfagievaluering, selv om det er dyrt, tidkrevende, utsetter pasienten for stråling, og oversettelsen til funksjonell evne til å spise og drikke trygt er uprøvd.8

HVORFOR DU KANSKJE TROR FORTYKKEDE VÆSKER ER NYTTIGE for VOKSNE PASIENTER med DYSFAGI

Modifisering av oral væskeinntak ved bruk av fortykkede væsker har vært hjørnesteinen i klinisk praksis ved behandling av voksne med dysfagi.4,9-11 Vann, en tynn væske med lav viskositet, strømmer raskt fra munnen til oropharynx. Den raske hastigheten kan være for rask for pasientens pharyngeal muskler å kompensere, og dermed tillate aspirasjon.10 Fortykning av væskene er ment å redusere væskestrømmen for å gi mer tid til luftveis lukking, noe som potensielt kan redusere risikoen for aspirasjon.10,11

det sterkeste beviset for fortykkede væsker stammer fra en studie basert på videofluoroskopi funn. Clave et al. studerte pasienter med hjerneslag eller traumatisk hjerneskade, pasienter med nevrodegenerative sykdommer og friske frivillige som brukte videofluoroskopi mens de svelger væske, nektar og puddingboluser.11 av de 46 pasientene med hjerneslag eller traumatisk hjerneskade, 21,6% hadde aspirasjon av væske inn i luftveiene, men denne forekomsten ble redusert til 10,5% og 5,3% når dietten ble modifisert til nektar og pudding, henholdsvis. Av de 46 pasientene med nevrodegenerative sykdommer hadde 16,2% aspirasjon av væske inn i luftveiene, som ble redusert til 8,3% og 2,9% når de ble gitt nektar og pudding boluser, henholdsvis. Dermed forbedret fortykkede væsker signifikant videofluoroskopiresultatene, noe som førte til en presumptiv reduksjon i frekvensen av respiratoriske komplikasjoner. Andre forfattere har kommet til lignende konklusjoner i ulike settinger og utvalgte pasientpopulasjoner.9 disse resultatene, selv om de hovedsakelig er basert på bildefunn og bare i smale populasjoner, har blitt mye ekstrapolert til rutinemessig klinisk praksis.1,9,12

HVORFOR FORTYKKEDE VÆSKER IKKE ER NYTTIGE for VOKSNE PASIENTER med DYSFAGI

Bevis mot fortykkede væsker dateres tilbake til 1994, da en komparativ effektivitetsstudie av slagpasienter fant at familieinstruksjon om passende kompenserende svelgingsteknikker uten bruk av fortykkede væsker ikke hadde økt risiko for lungebetennelse, dehydrering, underernæring eller død sammenlignet med fortykkede væsker.13 Nyere bevis har fastslått risikoen for skade med fortykkede væsker. Spesielt hadde pasienter som ble tildelt fortykkede væsker i en studie en høyere grad av dehydrering (6%-2%), feber (4% -2%) og urinveisinfeksjoner (6% -3%) enn de som ble tildelt tynne væsker.14 Dette antas å være relatert til dårlig væske og næringsinntak som følge av de fortykkede væskene.1,9,14

pasientens oppfattede livskvalitet er også lavere når de er på fortykkede væsker. Studier målte vanligvis dette ved hjelp AV det validerte Svelgingskvaliteten (SWAL-QOL), som er et kvalitets-og kvalitetsresultatverktøy utviklet for pasienter med orofaryngeal dysfagi.1,15 En studie fant at de som startet på fortykkede væsker, hadde en signifikant reduksjon I SWAL-QOL-poengsummen med nesten 14 poeng (P < .05).15 kanskje på grunn av denne reduserte livskvaliteten, har pasientoverholdelse blitt rapportert å være så lav som 35% på fem dager.16

Flere systematiske oversikter støtter å gi tilgang til fritt vann i stedet for å begrense pasienter til fortykkede væsker i innstillingen av dysfagi. Gillman et al., Kaneoka et al., Og Loeb et al. fant ingen statistisk forskjell i risikoen for å utvikle aspirasjonspneumoni hos pasienter som fikk tilgang til fritt vann sammenlignet med de med fortykkede væsker.1,9,12,15 i meta-analyse Av Gillman et al. av 206 pasienter var det ingen signifikant økning i oddsen for å ha lungekomplikasjoner når pasientene fikk tilgang til fritt vann i forhold til fortykkede væsker (odds ratio 1,51, 95% konfidensintervall 0,2-100,03).1 meta-analyse Av Kaneoka et al. viste ingen signifikant forskjell i oddsen for å utvikle lungebetennelse hos pasienter med tilgang til fritt vann sammenlignet med fortykkede væsker i et utvalg på 135 pasienter (odds ratio 0,82, 95% konfidensintervall 0,05-13,42).12 men de systematiske oversiktene Av Gillman et al. og Kaneoka et al. inkluderte studier med strenge eksklusjonskriterier, inkludert nedsatt kognisjon og mobilitetsbegrensninger, som begrenser deres anvendelighet.1,12

UNDER HVILKE OMSTENDIGHETER KAN FORTYKKEDE VÆSKER VÆRE NYTTIGE

hos pasienter som har ekstrem kvelning med vanninntak, kan det være rimelig å begrense tilgangen til oralt vann for å unngå fysisk stress av hoste. På samme måte, i livssituasjoner, hvis hoste er så plagsom for pasienter eller familier som å være uforenlig med omsorgsmål, kan fortykkede væsker for komforttiltak være rimelige. Endelig, Foley et al. fant at kombinere fortykkede væsker med teksturmodifiserte dietter og intensive treningsøkter med talespråklige patologer fokusert på svelgingsteknikker førte til redusert risiko for aspirasjonspneumoni i løpet av de første syv dagene etter et akutt slag. Siden risikoreduksjon ikke vedvarer etter syv dager, er langvarig modifikasjon sannsynligvis ikke nyttig.4

Hva VI BØR GJØRE i STEDET

Tilgang til fritt vann er viktig for hydrering, livskvalitet og deliriumforebygging. En samarbeidende tilnærming med sykepleiere, taleterapeuter og omsorgspersoner bør være ansatt for å fokusere på strategier for å forhindre aspirasjonspneumoni via posisjonering, munnhygiene og pasient-og familieutdanning. Postural justering med chin-down holdning endrer flyten av bolus i løpet av svelget fase av svelge.14,17 denne teknikken har vist overlegen sikkerhet når det sammenlignes direkte med fortykkede væsker uten forskjell i aspirasjonspneumoni.14 i tillegg bør oral hygiene for pasienter som ikke selv kan utføre oral pleie, implementeres for å redusere mengden av patogene bakterier i sekresjoner.1,15 Endelig er det viktig å sikre at pasienter og familier forstår risikoen og fordelene ved tilgang til gratis vann.nasogastriske og gastriske rør) muliggjør pålitelig levering av enteral ernæring og medisiner. Sondeernæring reduserer ikke aspirasjonshendelser sammenlignet med orale dietter. Videre ser risikoen for å utvikle aspirasjonspneumoni ut til å være lik blant gastrostomi, nasogastrisk og postpolorisk materør.5 Denne tilnærmingen kan være å foretrekke, men når dysfagi er et resultat av en strukturell abnormitet som slag underskudd, neoplastiske endringer, eller kirurgisk endring av strupehodet.

Gratis vannprotokoller bruker en tverrfaglig tilnærming for å forbedre tilgangen til vann på en sikker måte for pasienter med dysfagi. Gratis vannprotokoller involverer screening av høyrisikopopulasjoner som eldre, forvirrede eller slagpasienter med en bedside swallow evaluering. De som har problemer med å følge instruksjonene, som ikke klarer å begrense sin drikking til håndterbare sip, eller med overdreven hoste, er begrenset til overvåket vanndrikking med tilgang til vann bare mellom måltider (30 minutter etter et måltid) og med aggressiv munnhygiene. Posering teknikker med chin-down posisjon kan benyttes. Pasienter og deres familier må være utdannet på protokollen implementering og begrunnelse.1,9,12

samlet sett har frie vannprotokoller vist en forbedring i livskvaliteten, ingen endring i bivirkninger og forbedret vanninntak. SWAL-QOL score ble betydelig forbedret med nesten tre poeng (P < .05).15 det var ingen signifikant forskjell i oddsen for å utvikle aspirasjonspneumoni når man sammenlignet de på fortykkede væsker med de med tilgang til fritt vann.1,9,12 Videre en studie Av Loeb et al. selv fant at de som ble tildelt en fortykket væskegruppe, var mer sannsynlig å utvikle aspirasjonspneumoni, selv om denne forskjellen ikke var statistisk signifikant.9 Endelig hadde de som fikk tilgang til fritt vann høyere mengder væskeinntak med et gjennomsnitt på 180 ml.1

ANBEFALINGER

• Gi pasienter med dysfagi tilgang til fritt vann
• Initiere protokoller for å sikre tilstrekkelig munnhygiene, pasient og familie utdanning, og optimalisering av posisjonering strategier

KONKLUSJONER

vår pasient vurderes med en bedside svelge evaluering og har problemer med mindre hoste. Til tross for dette ber han gjentatte ganger om tilgang til gratis vann, og disse forespørslene forstyrrer familien sin. Risikoen for potensiell aspirasjon blir forklart for ham, og han og hans familie uttrykker forståelse. Han får tilsyn tilgang til vann mellom måltidene og oppfordres til å sitte oppreist og pusse tennene før drikking. Han fortsetter å forbedre seg gjennom sykehusinnleggelsen, og på tidspunktet for utslipp er natriumnivået innenfor normale grenser, og han er glad for å drikke vanlig vann.

Pasienter med dysfagi er ofte begrenset til fortykkede væsker. Denne tilnærmingen endrer væskestrømmen gjennom oropharynx og minimal klinisk bevis støtter denne praksisen som en metode for å redusere aspirasjonspneumoni. Gitt potensiell skade og redusert livskvalitet, anbefaler vi mot fortykkede væsker i denne innstillingen. Samlet sett tyder tilgjengelige bevis på at protokoller for å lette sikker tilgang til vann, 1 familieinformasjon og utdanning, 13 og posisjoneringsteknikker14 er sikre, effektive og å foretrekke for fortykkede væsker.1,12

tror du dette er en lavverdig praksis? Er dette virkelig en » Ting Vi Gjør Uten Grunn?»Del hva du gjør i din praksis og bli med i samtalen på nettet ved å retweete Den På Twitter (#TWDFNR) og like Den På Facebook. Vi inviterer deg til å foreslå ideer til andre» Ting Vi gjør uten Grunn » emner ved å sende e-Post

Avsløringer

forfatterne har ingenting å avsløre.