Femti artikler oppfylte våre inklusjonskriterier og ble vurdert for våre forskningsspørsmål . Deres hovedkarakteristikker er presentert i Tabell 4. Utgivelsesdatoer varierte fra 1999 til 2018, med 28 av dem publisert de siste 5 årene. Det store flertallet av de inkluderte artiklene ble publisert på engelsk (n = 42), selv om de stammer fra forfattere tilknyttet institusjoner over en bred geografisk spredning. De hyppigst representerte landene VAR USA (n = 10); Canada (n = 7); STORBRITANNIA (n = 6); Og Belgia (n = 5).

som et resultat av analysen og syntesen av de femti individuelle artiklene ble en firefoldig struktur oppfattet av forfatterne (Fig. 2). De to første delene presenterer og kritiserer deretter en forenklet tolkning av individualistisk autonomi, mot hvilken relasjonell autonomi ofte utvikles. Disse to foreløpige trinnene er nødvendige for å bedre forstå de to siste seksjonene, hvor relasjonell autonomi er utarbeidet i teori og i praksis. I sammendraget presenterer vi våre resultater i fire hoveddeler. For det første introduserer vi en forenklet tolkning av individuell autonomi i mainstream bioetikk, som avledet fra analysen av de inkluderte publikasjonene. For det andre samler vi kritikk mot denne individualistiske tolkningen. For det tredje er relasjonell autonomi teoretisk konseptualisert ved hjelp av den justerte forståelsen fra de to første seksjonene. Fjerde, denne nye konseptualisering av relasjonell autonomi brukes på scenarier av klinisk praksis og moralsk dom i end-of-life situasjoner.

en individualistisk skildring av autonomi

elasjonell autonomi var ofte preget av en opposisjonell respons på den individualistiske tolkningen av autonomi. Dermed begynte forfattere i mange artikler å skildre individuell autonomi som et grunnleggende prinsipp i livets omsorgsetikk. På grunnlag av denne antagelsen ble opprinnelsen til en individualistisk tolkning av autonomi presentert.

Filosofiske kilder

den filosofiske opprinnelsen til individuell autonomi er midlertidig plassert I Moderne tid, i en tråd som knytter ideene Til René Descartes, John Locke , Immanuel Kant og John Stuart Mill . I moderne bioetikk finner denne tankegangen uttrykk i begrepet ‘respekt for autonomi’, et av De fire grunnleggende prinsippene som Beauchamp og Childress laget i sin monografi, Principles Of Biomedical Ethics . Denne klassiske boken ble referert av 26 av de inkluderte publikasjonene .

Individualistisk antropologi

enhver tolkning av autonomi er uunngåelig understøttet av et bestemt syn på hva et menneske er, med andre ord: av en bestemt filosofisk antropologi. Antropologi avledet fra vår analyse kan beskrives i form av selvbestemmelse; uavhengighet ; selvbevissthet; egeninteresse; og selvtillit . Forankret Av Kristne og Vestlige røtter, ideen om personlig identitet, fri vilje, og individuelt ansvar fødte en liberal oppfatning av handlefrihet .

Individualistisk oppfatning av autonomi

i tråd med denne individualistiske forståelsen av mennesker, er autonomi definert som ‘evnen til å ta individuelle, fullt informerte og uavhengige beslutninger’ . I denne sammenheng diskuterte et stort antall publikasjoner vilkårene for at en handling skal betraktes som autonom. For det første må handlingen være autentisk ment . For det andre må det være fri for ekstern forstyrrelse av helsepersonell, slektninger eller samfunnet generelt . For det tredje må agenten være kompetent og tilstrekkelig informert .

individuell autonomi i praksis

Forfatterne anerkjente at respekt for individuell autonomi har tjent til å beskytte pasienter mot paternalisme og å hjelpe dem med å overvinne ubrukelige behandlingsbeslutninger . Å sette pasientenes verdier, interesser og tro i sentrum for beslutninger i helsevesenet gir dem styrke . Anvendelse av prinsippet om autonomi i virkelige situasjoner har bidratt til utviklingen av pasientens rettigheter, inkludert personvern, konfidensialitet, selvbestemmelse og forrang av sannhetstelling i end-of-life scenarier . Inkluderte artikler fremhevet poenget at begrepet individuell autonomi er i samsvar med vanlige juridiske og etiske standarder i beslutningsprosesser, nemlig informert samtykke ; forhåndsdirektiver ; surrogatbeslutninger ; og den beste interessestandarden .

Kritikk av en individualistisk tolkning av autonomi

selv om positive konseptualiseringer av individualistisk autonomi har oppnådd mye, er disse synspunktene ikke uangripelige. Respekt for autonomi er allment akseptert som en hjørnestein i livets omsorgsetikk, men den vanlige tolkningen av denne ideen har også fått mange kritikker. Kritikk mot en individualistisk tolkning av autonomi dekker fem viktige aspekter. Vi anser dem i sin tur.

Misforståelse av det enkelte selv

Forfattere som foreslo en relasjonell tilnærming til autonomi argumenterte mot en individualistisk skildring av autonomi som en misforståelse av det enkelte selv . For eksempel fremmer den individualistiske skildringen ideene om at den autonome agenten skal være et atomistisk selv ; suveren og enhetlig; selv gjennomsiktig for deres individuelle tro og verdier; og selvinteressert i deres strategiske valg . Det er derfor ikke overraskende hvorfor noen forfattere advarte om at dette liberale bildet er for abstrakt og ikke klarer å innlemme den sosiale konteksten . Dette er spesielt viktig for livets slutt, Som Marx og kolleger karakteriserte som en relasjonell prosess .

Utilstrekkelig skildring av beslutningstaking

ifølge noen kritikere har vanlige diskusjoner om beslutningstaking en tendens til å vurdere generiske pasienter i idealiserte forhold . Men i tilfelle av alvorlig sykdom er forholdet vanligvis en veldig fysisk og følelsesmessig krevende opplevelse, noe som påvirker ens evne til å velge . Faktisk, forfattere vedta en relasjonell tilnærming til autonomi referert til empiriske studier som viser at alvorlig sykdom demper pasientenes preferanser for aktive deltakende roller .Kanoniske diskusjoner om individuell autonomi tolket det som en alt-eller-ingen-affære . Derfor, hvis pasienten er erklært fri, kompetent og autentisk, må helsepersonellet følge pasientens beslutninger. Hvis pasienten mangler en av disse tre forholdene, tar noen andre rollen som beslutningstaker i pasientens beste interesse. Kritikere advarte imidlertid om at dette blir problematisk hos mange pasienter med svingende kognitive symptomer, eller de som kan betraktes som autonome for visse handlinger, men ikke for andre .

Et annet problem nevnt i mange av de inkluderte publikasjonene var den misvisende tolkningen av lege-pasient-forholdet. Et Vestlig perspektiv anser det for å være et kontraktsforhold, en som kan betraktes som en forbrukerrettighetsvisning av pasienten . Fra denne holdning, den iboende asymmetri av lege-pasient forholdet er oversett, og betydningen av andre verdier på spill, slik som velgjørenhet, omsorg, ansvar, nonmaleficence, etc., gå ubemerket . Spesielt synes en individualistisk forståelse av autonomi å se bort fra viktige sosiale verdier, som rettferdighet, solidaritet og samfunnsansvar .

To falske forutsetninger ble fremhevet i de inkluderte artiklene som var relatert til aspektet av en utilstrekkelig skildring av beslutningstaking. For det første ble beslutningsprosessen bedre avbildet som en dynamisk pågående prosess i stedet for en isolert diskret hendelse . For det andre ble beslutningsprosessen beskrevet som ikke en utelukkende rasjonell handling . Relasjonsteoretikere har fremhevet betydningen av følelser, fantasi og ikke-verbal kommunikasjon, som viktige elementer i menneskelig beslutningstaking .

Unnlatelse av å inkorporere sosial virkelighet

det tredje aspektet er relatert til en unnlatelse av å inkorporere sosial virkelighet. Betydningen av spesielle relasjoner, slik som familie, venner, og samfunn, ble ofte neglisjert av individualistiske teorier . Mange forfattere insisterte på at end-of-life beslutninger påvirker andre gjennom mange konsekvenser, og påvirkes av andres bekymringer og meninger . Snarere enn ideelle modeller for selvforsyning og uavhengighet, uttalte Wright at folks måte å ta beslutninger på slutten av livet er i samråd med og i betraktning av andre . Noen forfattere beklaget den fremmedgjørende situasjonen der beslutningstakeren, enten pasient eller surrogat, er isolert for å beskytte dem mot ekstern påvirkning .

Diskriminerende fordommer

Relasjonelle etikere er spesielt følsomme for diskriminerende problemer. Fem forfattere adresserte problemet med autonomi fra et funksjonshemningsperspektiv . De fordømte den potensielt’ ableistiske ‘ ideologien som understøttes av en kapasitetssentrert tilnærming til autonomi. På samme måte har en bedre forståelse av tilstanden til pasienter med demens effektivt provosert samfunnet til å revurdere ‘personlig identitet’ i situasjoner der psykologisk kontinuitet, rasjonalitet og uavhengighet mangler . Fem av de inkluderte artiklene adresserte eksplisitt denne økende virkeligheten av demens og eldre voksne og hvordan den relaterer seg til autonomi .i tillegg til diskriminering fordømte mange forfattere en etnosentrisk bias i mainstream bioetikk. De bekreftet at en individualistisk oppfatning av autonomi er for nært knyttet Til Vestlige kulturelle verdier. Dette aspektet forsømmer alternative etnokulturelle verdier, slik som familiens harmoni, filial fromhet, og samfunnet troskap . Disse verdiene er avgjørende i kollektivistiske beslutningsprosesser samfunn . Spesielt for livssituasjoner ble betydningen av sannhetsopplysning kommentert som en kulturelt sensitiv sak . Ifølge etnosentrisk sensitive forfattere er kulturell bevissthet avgjørende fra et globalt etikkperspektiv . På samme måte, på grunn av de stadig mer globale migrasjonsfenomenene, blir samfunnene gradvis flerkulturelle. Dermed må en pluralistisk etikk utvikles og videreutvikles .

Mangler i gjeldende praksis, lover og retningslinjer

det siste aspektet gjelder mangler i gjeldende praksis, lover og retningslinjer. Noen forfattere av de inkluderte publikasjonene påpekte mangler i beslutningspraksis knyttet til individualistiske tilnærminger til autonomi. For det første hevdet Mackenzie Og Rogers at bruk av bare kognitive tester for å vurdere mental kapasitet ikke tilstrekkelig fanger virkeligheten til mange pasienter i livssituasjoner . Derfor, når en pasient erklæres inkompetent utelukkende på grunnlag av kognitive testresultater, er den nåværende gullstandarden for forhåndsdirektiver og forhåndsplanlegging ikke tilfredsstillende implementert. Årsakene til denne feilen var overemphasis av individuell utøvelse av kontroll, fokus på juridiske dokumenter som fører til prosessuell formalisme, upassende prioritet for skriftlig kommunikasjon og mangel på anvendelighet i usikkerhetsforhold. Noen forfattere uttrykte lignende bekymringer om sølvstandarden for erstatning eller surrogatbeslutninger og bronsestandarden for det beste prinsippet . Behovet for fortolkende diskusjon i disse sistnevnte praksisene krever et relasjonelt rammeverk snarere enn en individualistisk .

Relasjonell autonomi i teorien

vi presenterer nå konseptualiseringen av relasjonell autonomi som beskrevet i de inkluderte publikasjonene.

Filosofiske kilder

vi identifiserte noen spesifikke etiske tilnærminger mens vi gjorde vår analyse. Et flertall av publikasjonene brukte feministiske etiske tilnærminger eller trakk hovedsakelig på feministiske kilder (n = 21). Andre tilnærminger besto av omsorgsetikk (n = 10); etisk multikulturalisme (n = 8); fenomenologi (n = 8); personalistisk etikk (n = 5); relasjonsetikk (n = 4); og dyd etikk (n = 1). En betydelig andel av artiklene brukte en politisk-filosofisk tilnærming (n = 11), som blant annet kommunitarisme, liberalisme.

de filosofiske kildene som ble brukt av noen tilnærminger, ble åpenbare. Feminister og omsorgsetikere refererte ofte til verkene Til Carol Gilligan Og Joan Tronto . De som forfektet personalistiske tilnærminger, så hovedsakelig På Paul Ricoeur, Martin Buber og Emmanuel Levinas . På den annen side nevnte de som rammet sine artikler om relasjonsetikk verkene Vangie Bergum og John Dossetor . Til slutt, for ulike filosofiske refleksjoner, nevnte forskjellige artikler charles Taylors verk; Martin Heidegger; Og Hans Jonas .

relasjonell antropologi

vår syntese beskriver en relasjonell forståelse av mennesker når det gjelder sammenheng og gjensidig avhengighet . Mennesker er innebygd i et nett av mellommenneskelige forbindelser med andre. Derfor, ifølge noen artikler, ens personlige interesser er ikke bare selvsentrerte men ‘andre-sentrert’ også . Noen forfattere konkluderte med at det er umulig å skille folk fra deres sosiale miljø eller deres kultur . Disse funnene indikerer at en relasjonell antropologi er mer følsom for kontekstuelle og kulturelle mediasjoner.Vi fant at forfattere insisterte på tanken om et legemliggjort selv , noe som innebærer sårbarhet og avhengighet av andres omsorg . Disse antropologiske egenskapene var i hovedsak knyttet til andre aspekter , som gjensidighet , ansvar og samarbeid .

en relasjonell antropologi understreker selvtranscendens; dynamikk ; og narrativiteten til selvet. Personlig identitet utgjøres av en livshistorie som tar del i pågående samfunn med felles tradisjoner og fremtidige forventninger. Gł og Rigaux bemerket at et dynamisk konsept av selvet er av avgjørende betydning for pasienter som lider av demens, som kan få sin identitet gjenopprettet gjennom en historie som deles med andre. Endelig innebærer et dynamisk perspektiv et diakronisk syn på beslutningstaking, ikke å bli redusert til et statisk øyeblikk, men i stedet som en prosess som utfolder seg over tid .

Autonomi reconceptualised

De fleste av relasjonelle autonomi teoretikere ikke helt avvise begrepet autonomi; heller, de hevder at prinsippet bør være reconceptualised . Likevel fant vår analyse ikke enighet om definisjonen av relasjonell autonomi. Det vi faktisk observerte i noen artikler var en relasjonell undersøkelse av de to dimensjonene av autonomi (dvs. selvbestemmelse og selvstyre) og de klassiske tre betingelsene for autonomi (dvs. frihet ,kompetanse og autentisitet).Relasjonell autonomi tar sikte på å opprettholde det essensielle aspektet av autonomi, nemlig kontroll over ens liv, samtidig som man inkorporerer innsikt i et sosialt innebygd begrep . Selv blant de fleste relasjonsteoretikere var rettighetsbalansen mellom individ og samfunn tilbøyelig til den tidligere. Dette ble klart i tilfelle konflikt mellom den enkelte pasient og hans eller hennes entourage: Pasienten Ble Prioritert . Derfor, når familien eller helsepersonell forsøkte å overstyre pasientens autonomi, selv når de så etter deres beste interesser, betraktet forfatterne dette som et eksempel på uberettiget paternalisme, press, tvang eller manipulasjon .likevel understreket flere artikler gjentatte ganger at andres innflytelse ikke nødvendigvis hindrer autonomi, men faktisk kan forbedre den . Autonomi bør med andre ord ikke bare beskyttes mot uønsket press, men bør også aktivt fremmes . Familiemedlemmer og helsepersonell kan bidra til utviklingen av pasientens beslutningskapasitet . Dette kan gjøres ved å presentere nye muligheter; gi emosjonell støtte; fjerne sosiale barrierer; eller bygge bro mellom gapene mellom pasienten og det sosiale miljøet .

Kjennetegn ved relasjonell autonomi

en relasjonell forståelse av autonomi vurderer individets sosiale virkelighet i å ta beslutninger. Det er derfor mer spesifikt og kontekstuelt . Langs disse linjene, noen forfattere var tilbøyelig til å tolke relasjonell autonomi i form av inkludering, mens andre var følsomme for kulturelt mangfold . For mange forfattere var autonomi et spørsmål om grad, snarere enn et alt-eller-ingenting-prinsipp. De betraktet autonomi å bli uttrykt langs et kontinuum, en hvis verdi kan variere i den dynamiske omsorgsprosessen . Forfattere insisterte på at relasjonell autonomi må balanseres av andre relasjonelle verdier, som medfølelse; håp; tillit; empati; solidaritet; og ansvar .

Relasjonell autonomi i de inkluderte publikasjonene ble forstått både kausalt og konstitusjonelt . Førstnevnte fokuserer på hvordan ‘sosiale relasjoner hindrer eller forbedrer autonomi’ ; mens sistnevnte fokuserer ‘på agentens sosiale konstitusjon eller den sosiale naturen til selve autonomiens kapasitet’. Forfattere som tar en feministisk holdning, Som Donchin, foretrukket å argumentere for en sterk oppfatning av relasjonell autonomi. Ved å gjøre det, hun anerkjent ‘en sosial komponent bygget inn i selve betydningen av autonomi’, snarere enn en svak oppfatning, som ‘begrenser den formative rollen sosiale relasjoner til tidlig utvikling’ .

Relaterte begreper

vår analyse av inkluderte publikasjoner avslørte mange forestillinger som er nært knyttet til essensen av det som kalles relasjonell autonomi i feministiske og omsorgsetiske kritikker, men uttrykt ved hjelp av forskjellige begreper. Dette var spesielt hyppig blant forfattere tilknyttet ikke-Angelsaksiske institusjoner. Disse beslektede begreper var autonomi-i-forhold ; utvidet, assistert og delegert autonomi; preferanseautonomi; annenordensautonomi; redusert og delvis autonomi; og autonomi i ansvar og solidaritet . Til slutt, noen artikler ansatt mer eksterne forestillinger for å uttrykke lignende innsikt. For eksempel brukte to artikler skrevet Av Europeiske bioetikere begrepet akkompagnement, for å beskrive en forening av autonomi og solidaritet, begge sosiale verdier som fremmer og begrenser hverandre .

Relasjonell autonomi i praksis

når den brukes på end-of-life omsorg praksis, kan relasjonell autonomi kategoriseres i et stort utvalg av omsorg forslag. I Denne forbindelse fant Vi, Etter Broeckaerts teoretiske rammeverk , at flertallet av artiklene fokuserte på kurativ eller livsopprettholdende behandling (n = 32). Resten fokuserte på palliativ omsorg, smerte og symptomkontroll (n = 10), eller eutanasi og assistert selvmord (n = 12).

Dialogiske forslag

de fleste av de inkluderte publikasjonene foreslo ulike typer dialogiske forslag som den beste måten å implementere relasjonell autonomi i beslutningsprosesser . Bare Walker Og Lovat Og Wilson et al. eksplisitt baserte deres teoretiske grunnlag På Jü Habermas ‘ kommunikasjonsteori og dialogiske etikk.

Selv om det var stort mangfold blant de dialogiske forslagene som er beskrevet i artiklene, delte de noen fellestrekk. For eksempel, i disse forslagene, inkluderte dialog flere deltakere og måtte gjøres i tide . Noen forfattere fremhevet at pasienter og slektninger foretrukket muntlig kommunikasjon , noe som var i samsvar med forestillingen om at individualisert dialog har fordelen av å reagere mer fleksibelt under usikre omstendigheter . Noen artikler beskrev de potensielle fordelene for pasienter, slektninger og klinikere . For eksempel ble slektninger lettet fra byrden av å ta beslutninger alene når pasienten var inkompetent . Til slutt nevnte mange forfattere at tverrfaglige helseteam også bør engasjere seg i dialog .

Felles beslutningsprosesser

Wallner konkluderte med at felles beslutningsprosesser har blitt den etiske gullstandarden i end-of-life beslutninger . I seks publikasjoner var denne praksisen eksplisitt basert på en relasjonell forståelse av autonomi . Pasienter, pårørende og helsepersonell ble sett på som samarbeidspartnere i beslutningen .

disse synspunktene om felles beslutningstaking viste at rollene til de ulike interessentene ble tolket på nytt. Pasientene ble plassert i sentrum, og understreket at deres beste interesse må søkes aktivt gjennom en respektfull dialog . Pårørende ble oppfordret til å delta i beslutningsprosessen . Tidligere er det beskrevet tre nivåer av familieinvolvering i livssituasjoner: (1) Familiemedlemmer deltar i beslutningsprosesser sammen med pasienten; (2) pasienten ber familien om å kontrollere beslutningsprosessen; (3) familien bestemmer alene til tross for pasientens ønske om å delta . Noen artikler betraktet de to første nivåene av involvering som gyldige uttrykk for relasjonell autonomi, men det tredje nivået var et tilfelle av ‘kompromittert autonomi’. Helsepersonell for sin del, ble sagt å ha et visst ansvar overfor behovene til pasienten og familien . De bør aktivt engasjere seg med pasienten og med andre som har en slags personlig forbindelse med pasienten . De skulle fungere som tilretteleggere for beslutningsprosessen og forsvare pasientens beste, i henhold til deres tekniske kompetanse og kompetanse . Til slutt uttalte mange artikler at samfunnet generelt også spiller en viktig rolle i utviklingen av verdier, som verdighet, ansvar, respekt for de sårbare, etc. .

Transformere praksis, lover og retningslinjer i end-of-life omsorg

noen forfattere fremhevet at dagens juridiske standarder er justert med et individualistisk syn på autonomi . Gilbar og Miola foreslo At Vestlige rettssystemer ikke er følsomme nok til behovene til kollektive tilnærminger . Mackenzie og Rogers oppdaget på sin side motsetninger mellom den kognitivistiske tilnærmingen til autonomi I Britisk lov og dens praktiske anvendelse, som krever implisitte relasjonelle forutsetninger . Langs de samme linjene, wright foreslått at noen milde prodding eller ‘nudges’ er nødvendig for å endre eksisterende standarder og forvandle familie engasjement til et mer positivt syn .

en praktisk måte å gjøre dette på er gjennom tilpasning av standardiserte dokumenter. To eksempler ble funnet i våre artikler: familial advance direktiver og community-baserte informed consent dokumenter. Et familiært forskuddsdirektiv er et dokument ‘signert av pasienten sammen med familien’ som ‘kommuniserer familiens ønske som helhet’ om pasientens forhåndsplanlegging og døende prosess . Et fellesskapsbasert informert samtykke er en variant av det tradisjonelle informerte samtykkedokumentet; det ‘vurderer påvirkning av slektninger som er ønsket og forventet av noen pasienter’ . Andre artikler beskrev lignende forslag med sikte på å utløse tidlige og inkluderende diskusjoner om omsorg ved livets slutt .

disse forslagene støttes av ulike former for moderat familialisme, der familien har ‘standard, men ikke den absolutte autoritet i beslutningsprosessen’ . I noen artikler anses familien som en omsorgsenhet i seg selv . Som fremhevet av mange av forfatterne, er fokusering spesielt på familien sammenfallende med holistisk palliativ omsorgsfilosofi .

noen forfattere foreslått nye former for end-of-life beslutninger. Krishna og kolleger introduserte ‘velferdstilnærming’, en modell der et tverrfaglig team tar den endelige avgjørelsen om pasientens slutt på livet etter å ha vurdert pasientens beste og relasjonelle kontekst . ‘Innpodet med lokale trosretninger, verdier og erfaringer’, har denne modellen som mål å tillate pasienter å nyte autonomi så lenge beslutningene ikke resulterer i et negativt utfall for deres generelle velferd’. Dudzinski og Shannon foreslo ‘forhandlet tillit respons’ . I denne modellen forsøker omsorgspersoner å opprettholde balanse mellom respekt for den sårbare pasienten og respekt for pasientens autonomi. Konkret kan denne modellen tillate en omsorgsperson å invadere pasientens privatliv, for eksempel for å oppnå en felles og forhandlet total god. Til Slutt foreslo Gł ‘støttende omsorg tilnærming’. Denne tilnærmingen er basert på samarbeidende solidaritet mellom pasienter, omsorgspersoner og staten, for å kollektivt bære kostnader og byrder for omsorg for eldre pasienter ved livets slutt.

Påvirke moralsk dømmekraft i saker av end-of-life

Relasjonell autonomi er noen ganger brukt som et bestemt rammeverk for å analysere etiske problemstillinger ved livets slutt. Spesielt fant vi at den brukes som smal linse for å se aspekter av medisinsk assistert død eller eutanasi . Vanligvis reagerer forfattere som skriver om disse temaene mot en individualistisk tolkning av pasientens rett til å ta frivillige beslutninger om eget liv og død . De peker også på de sosiale og politiske elementene som står på spill . Posisjoner i favør av og mot medisinsk assistert død og eutanasi kan bli funnet gjennom de inkluderte artiklene.

Utfordringer ved å anvende relasjonell autonomi i praksis som er i slutten av livet

Publikasjoner adresserte også mange praktiske utfordringer ved bruk av relasjonell autonomi til omsorgsetikk ved slutten av livet. Den største bekymringen var hvordan man beskytter pasienten mot misbruk og uberettigede inngrep av familiemedlemmer . Noen forfattere påpekte at ubrukelig behandling og terapeutisk obstinacy kan skyldes kollektivt press . På samme måte analyserte forfattere problemet med paternalistiske inngrep som kommer fra helsepersonell . I praksis syntes doctor collusion og ‘silence conspiracy’ å være praksis mer sannsynlig å skje i kollektivistiske sammenhenger . Til slutt var forfatterne bekymret for muligheten for sosial manipulasjon og internalisering av negative stereotyper . En relasjonell tilnærming understreker selvets sosiale grunnlov, og dette alternativet kan påvirke hvordan man håndterer disse potensielle problemene.Forsøk på å implementere relasjonell autonomi i kliniske settinger syntes å ha vanskeligheter med hensyn til visse behandlingspraksiser ved livets slutt. Taushetsplikt og informasjons avsløring problemer ble gjentatte ganger nevnt . Mangel på tid i travle avdelinger kombinert med begrenset antall ansatte ble påpekt også . Stressende forhold i mange end-of-life situasjoner kan negativt påvirke en families evne til å delta i beslutningsprosessen . Dessuten var noen forfattere opptatt av følelsesmessige krav og feil forventninger til helsepersonell. Deres nye roller kan utvide klinikernes ansvar utover sine vanlige grenser . Helsepersonell vil kreve ytterligere ferdigheter med effektiv kommunikasjon og sosial dynamikk .