Vurdering og Behandling Av Systolisk Hjertesvikt

alle pasienter med hjertesvikt bør gjennomgå ekkokardiografi eller radionuklid ventrikulografi for å bekrefte systolisk dysfunksjon og bestemme ejeksjonsfraksjonen. Behandlingen av diastolisk hjertesvikt skiller seg vesentlig fra systolisk dysfunksjon og er ikke adressert i denne gjennomgangen. Utvalget av symptomer hos pasienter med nedsatt systolisk funksjon (ejeksjonsfraksjon mindre enn 40 prosent) kan variere fra fraværende til alvorlig og livstruende. Disse pasientene klassifiseres rutinemessig i Henhold Til new York Heart Association (NYHA) klasse i TIL IV (Tabell 1). Det er flere grunner til at en pasient med hjertesvikt kan dekompensere og kreve tilbaketaking til sykehuset (Tabell 2).

Pasienter MED NYHA klasse II, III ELLER IV hjertesvikt bør generelt behandles med et loop-diuretikum, digoksin og en angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hemmer. Dessverre er disse stoffene ofte foreskrevet feil, og nyere terapier er underutnyttet.

NEUROHORMONAL ENDRINGER I HJERTESVIKT

Økt kunnskap om patofysiologien av kongestiv hjertesvikt har resultert i betydelige fremskritt i behandlingen av sykdommen. Tidligere ble hjertesvikt ansett som et hemodynamisk problem forårsaket av en svak pumpe, noe som resulterte i symptomer på lungestopp, ødem og tretthet. Av den grunn ble diuretika og inotrope midler som digoksin brukt, og senere ble legemidler tilsatt for å redusere forspenning og etterbelastning.

betydningen av neurohormonale endringer som forekommer hos pasienter med hjertesvikt, har blitt uttalt nylig. Oppmerksomhet har fokusert på aktivering av renin-angiotensin og sympatiske nervesystemer i hjertesvikt. Aktivering av ett system vil i sin tur aktivere den andre, og begge systemene føre til hjertesvikt å forverres. I tillegg kan venstre ventrikel gjennomgå endringer (remodeling) som resulterer i progresjon av hjertesvikt. Terapier for å blokkere renin-angiotensin og sympatiske nervesystemer og de som gunstig påvirker remodeling, vil forbedre prognosen hos pasienter med hjertesvikt.

SALT, VEKT og BLODTRYKK

et lavt salt diett (2 til 3 g natrium per dag) er en grunnleggende komponent i behandlingen av hjertesvikt. En annen hjørnestein i terapi er hyppig måling av kroppsvekt, helst daglig. Hver pasient bør ha en beregnet målvekt. Vektøkning på 1,5 til 2,0 kg (3 til 5 lb) per uke eller nye symptomer eller tegn kan signalere behovet for endring i behandlingen og bør utløse et anrop til legen. Stående blodtrykk må følges nøye. Mange pasienter med hjertesvikt er eldre og er utsatt for ortostatisk hypotensjon, spesielt når de behandles med diuretika og vasodilatorer.6,7

ANGIOTENSINKONVERTERENDE ENZYMHEMMERE

ACE-hemmere er vist å forbedre symptomer og overlevelse, langsom progresjon av sykdom og redusere tilbaketaking av sykehus hos pasienter med hjertesvikt. Disse midlene har vært bærebjelken i terapi for venstre ventrikkel dysfunksjon siden deres betydelig innvirkning på symptomer ble gjenkjent. Trenden i behandling av mild til moderat hjertesvikt er å maksimere bruken AV ACE-hemmere og minimere eller muligens stoppe bruken av loop diuretika. Husk at over-diurese vil aktivere både det sympatiske nervesystemet og reninaldosteronsystemene, noe som igjen vil forverre hjertesvikt. Studier har bekreftet at dosene AV ACE-hemmere som ofte brukes av primærhelsepersonell, er lavere enn de som foreslås av kliniske studier.8,9 disse dosene er i området 150 mg kaptopril (Capoten) per dag eller 20 mg enalapril (Vasotec) per Dag (Tabell 3). Som med alle medisiner som brukes hos eldre, er en god regel å » starte lavt og gå sakte.»En ukentlig titreringsplan er en rimelig tilnærming.

baseline og serielle laboratoriestudier bør utføres for å evaluere serumkaliumnivåer og nyrefunksjon. Ved tilsetning av EN ACE-hemmer kan kaliumtilskudd ikke lenger være nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon og hoste nødvendiggjør seponering av behandlingen hos mindre enn 10 prosent av pasientene. Graviditet, bilateral nyrearteriestenose, angioødem, signifikant hyperkalemi, alvorlig hoste og nyresvikt er absolutte kontraindikasjoner for BRUK AV ACE-hemmere.8

ANGIOTENSIN II RESEPTORBLOKKERE

det kan være rimelig å vurdere å bruke et angiotensin II reseptorblokkerende middel hos pasienter som ikke tolererer eller som har kontraindikasjon FOR ACE-hemmere. Legemidler i denne klassen inkluderer losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (avapro) og candesartan (Atacand). Resultatene Av Evalueringen Av Losartan Hos Eldre (ELITE) I og II-trialer10, 11 tyder på at losartan er sammenlignbar i effekt med kaptopril ved behandling av hjertesvikt og tolereres bedre.Historisk sett ble pasienter som var intolerante MOT ACE-hemmere gitt en kombinasjon av hydralazin og nitrater. Selv om denne kombinasjonen er klart effektiv, innebærer det dosering tre til fire ganger daglig og er forbundet med betydelige bivirkninger. Flere studier vil være nødvendig før angiotensin II-reseptorblokkerende midler finner et veldefinert sted i behandlingen av hjertesvikt.

DIURETIKA

De fleste pasienter MED NYHA klasse II, III eller IV kongestiv hjertesvikt vil kreve et loop-diuretikum. Daglige diuretika kan ikke være nødvendig hos pasienter som er på en streng lav-natrium diett og har ingen tegn eller symptomer på lunger. Furosemid (Lasix), et vanlig sløyfediuretisk middel, er doseavhengig (en doseterskel må nås før en respons ses). Hvis fysisk undersøkelse, vekt eller symptomer tyder på at tilstrekkelig diurese ikke er oppnådd, bør dosen dobles og gis som en enkeltdose. Dosen av loop diuretika må kanskje økes dersom kronisk nyreinsuffisiens er tilstede. Furosemid kan ha variabel absorpsjon som krever større doser eller bruk av andre sløyfediuretika som bumetanid (Bumex) eller torsemid (Demadex). Dosering to ganger daglig kan være nødvendig i alvorlige tilfeller fordi halveringstiden for loop-diuretika er svært kort.

Pasienter kan bli ildfaste mot sløyfediuretika. Metolazon (Zaroxolyn) kan tilsettes hvis dette skjer. Metolazon er et tiazidlignende vanndrivende middel som påvirker forskjellige steder i nyrene, noe som resulterer i en synergistisk vanndrivende effekt.12 Daglig bruk av dette legemidlet bør unngås på grunn av potensialet for alvorlig hypokalemi og hyponatremi. En rimelig strategi hos pasienter som er ildfaste mot sløyfediuretika, er å gi 5 mg metolazon en time før morgendosen av sløyfediuretisk.6 Pasienter kan kreve bare en dose hver syv til 10 dager for å opprettholde målvekten.

SPIRONOLAKTON

Den Randomiserte Aldactone Evaluation Study (RALES)13 rapporterte lavere dødelighet og en 35 prosent lavere sykehusinnleggelsesrate hos pasienter gitt 25 mg spironolakton sammenlignet med de som fikk placebo når legemidlet ble lagt til standardbehandling for hjertesvikt. Denne studien antyder at fordelen av spironolakton er avledet fra en aldosteronblokkerende effekt og ikke en vanndrivende effekt. Spironolakton kan bidra til å korrigere hypokalemi forårsaket av store doser diuretika. Alvorlig hyperkalemi var sjelden i denne studien, selv om de fleste pasientene også tok EN ACE-hemmer. Pasienter med serumkreatininnivåer høyere enn 2,5 mg per dL (220 µ per L) ble ekskludert fra denne studien. Spironolakton ser ut til å være en enkel og nyttig terapi, selv om videre studier vil være nødvendige for å bestemme sin eksakte rolle i hjertesvikt.

BETABLOKKERE

Historisk sett har betablokkere vært unngått hos pasienter med hjertesvikt. Nyere studier av bisoprolol, 14 metoprolol (Tropol-XL)15 og carvedilol16 viser lavere dødelighet (redusert plutselig død) og sykehusinnleggelse hos pasienter MED NYHA klasse II eller KLASSE III hjertesvikt som behandles med disse midlene. Fordelen med betablokkere hos pasienter i klasse i OG KLASSE IV er ennå ikke påvist. Carvedilol har alfa-og beta-blokkerende aktivitet og har blitt merket AV US Food And Drug Administration for bruk hos pasienter med hjertesvikt.

Betablokkere bør startes med lav dose når pasienten er stabil. Dosen bør økes sakte med forsiktig oppmerksomhet mot hypotensjon eller forverring av hjertesvikt. Tålmodighet er viktig, fordi fordelene ved behandling kanskje ikke er tydelige i flere måneder. I tillegg bør en kardiolog vurdere revurdering hos pasienter i KLASSE IV før behandling med betablokker startes.

DIGOKSIN

Digoksin kan forbedre symptomer på hjertesvikt og redusere sykehusinnleggelser, men overlevelsesfordeler er ikke bevist.17 Digoksin bør brukes i tilfeller av alvorlig hjertesvikt og bør vurderes hos pasienter med moderat systolisk hjertesvikt som fortsatt har symptomer etter at optimale doser av et diuretikum, EN ACE-hemmer og en betablokker er nådd.

IKKE-STEROIDE ANTIINFLAMMATORISKE LEGEMIDLER

Ikke-Steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) blokkerer effekten av diuretika og ACE-hemmere, noe som forårsaker at noen pasienter blir ildfaste mot behandling. En studie 18 sitert en todelt økning i sykehusinnleggelser for hjertesvikt hos eldre pasienter som tar diuretika og NSAIDS.

KALSIUMKANALBLOKKERE

Kalsiumkanalblokkere, med unntak av amlodipin (Norvasc), bør unngås hos pasienter med hjertesvikt. Resultatene fra Den Prospektive Randomiserte Amlodipin Survival Evaluation Study Gruppe I og II studier viser en nøytral effekt på overlevelse hos pasienter med hjertesvikt behandlet med amlodipin.19,20

NONPHARMACOLOGIC TERAPIER

et enkelt hjem helse besøk kan betydelig redusere sykehus reinnleggelse for behandling av hjertesvikt.21 Telefonovervåking har lignende fordeler.22 slike oppfølgingsforespørsler kan avsløre flere problemer som trenger oppmerksomhet. Opptil 50 prosent av pasientene er funnet å være noncompliant i å følge utslipp instruksjoner fra en tidligere sykehusinnleggelse.21,23 mange gode hjertesviktprotokoller og kritiske veier er tilgjengelige for bruk av hjemmesykepleiere.24

selv om pasienter med hjertesvikt tradisjonelt har blitt rådet til ikke å trene, har nyere studier vist at passende treningsprogrammer er trygge for pasienter med mild til moderat hjertesvikt. Pasienter som trener kan ha redusert antall sykehusinnleggelser og hjertehendelser og forbedret livskvalitet.25 Dekondisjonering kan forekomme ved kronisk sykdom, men kan minimeres med et passende treningsprogram.26 Revurdering av kardiolog etter sykehusinnleggelse er rimelig for pasienter MED hjertesvikt I KLASSE III ELLER IV. Flere studier har vist forskjeller mellom kardiologer og noncardiologists i forståelsen av patofysiologi og behandling av hjertesvikt.27 Kardiologer er mer sannsynlig å følge kliniske retningslinjer, og pasientene har lavere tilbaketaking av sykehus enn pasienter av ikke-kardiologer.28,29

Tabell 4 oppsummerer de viktigste punktene å huske når du håndterer pasienter med hjertesvikt.