DISKUSJON

Komplikasjoner og bivirkninger er en uunngåelig risiko for kirurgiske prosedyrer. Ulike studier i litteraturen har undersøkt predisponerende faktorer for utvikling av komplikasjoner.11,13 målet med å forbedre spinal kirurgiske prosedyrer er å identifisere de viktigste predisponerende faktorene og strategiene som kan redusere risikoen for komplikasjoner. Pasientens alder og comorbiditeter har en klar innvirkning på forekomsten av perioperative komplikasjoner i ryggradskirurgi.14 rollen til pasientens alder som predisponerende risikofaktor for komplikasjoner ved ryggradskirurgi er i stor grad omdiskutert i litteraturen. Flere forfattere har understreket en aldersrelatert økning av kirurgiske og generelle komplikasjoner.9,15,16 Andre, som Silver et al., 17 eller nylig Ragab et al., 18 Og Okuda et al., 19 fant ingen aldersrelaterte forskjeller i utfallet. En høy alder er ikke forbundet med høyere sykelighet og dødelighet, og komplikasjonsraten er sammenlignbar mellom pasienter yngre og eldre enn 65 år. Våre funn er sammenlignbare med disse resultatene. I vår serie er en alder over 65 år ikke en predisponerende faktor for å utvikle intra-og perioperative komplikasjoner, til tross for en økt RR på 1,5 ganger i å utvikle generelle komplikasjoner hos pasienter over 75 år med mer enn fire comorbiditeter. En spesifikk preoperativ evaluering for å analysere hjerte -, lunge -, hematologisk, mental status, ernæringsstatus, bein tetthet, alkohol-og tobakksbruk, preoperativ medisinering, sosialt miljø og hjemmeressurser får en grunnleggende rolle i vår serie. Denne evalueringen skal utføres av et tverrfaglig team med kjennskap til hvilken type ryggradskirurgi som forfølges. Spesielt er en systematisk tilnærming til preoperativ evaluering som inkluderer hjerte – og lungefunksjon og en vurdering av pasientens egnethet til kirurgi som omfatter evaluering av anestesiteamet og en primærhelsepersonell viktig for å identifisere risikofaktorer for perioperativ komplikasjon. Omfanget av kirurgi planlagt er en viktig faktor i preoperativ risikovurdering og en nøyaktig estimering av lengden på operasjonen, estimert blodtap og lunge eller abdominal eksponeringer under operasjonen vil være nyttig for anestesileger og fastleger i sine preoperative evalueringer. Valget av kirurgisk tilnærming, fusjonsnivåer og operativ versus ikke-operativ behandling kan påvirkes av kunnskap om potensielle komplikasjoner og uønskede utfall. Selv med komplett preoperativ forberedelse, perioperative komplikasjoner kan ikke forebygges helt. I denne generelle evalueringen er alder i seg selv ikke en komplett kontraindikasjon for ryggkirurgi, men det kan påvirke kirurgisk planlegging, spesielt for komplekse ryggprosedyrer. Pasienter over en alder av 69 år, som vist Ved Daub et al., 16 er ni ganger mer sannsynlig å ha en stor komplikasjon, når en kompleks spinalprosedyre utføres. I vår serie viste pasienter over 65 år ikke større forekomst av komplikasjoner sammenlignet med yngre pasienter fordi våre eldre pasienter gjennomgikk generelt mindre kirurgiske prosedyrer som laminektomi alene eller kort bakre stiv fiksering/fusjon (ett eller to instrumenterte nivåer).

I henhold til tidligere studier20, 21 identifiserer vi en stor forekomst av komplikasjoner (58,3%) i bakre fusjon, instrumentering og osteotomier utført ved kirurgisk behandling av voksne scoliotiske eller kyphotiske deformiteter. Alle bivirkningene som oppstod i denne pasientgruppen representerer viktige komplikasjoner med en bestemt forekomst av postoperativ anemi (41%), sekundært til det vanlige intraoperative overdrevne blodtapet som er registrert i disse prosedyrene.20 Preoperativ sagittal ubalanse er en tilleggsrisiko faktor for perioperative komplikasjoner som vist Ved Schwabb et al.22 den største komplikasjonen hos disse pasientene må være relatert til kirurgisk teknikk som krever lang segment instrumentering og pedicle subtraksjon osteotomier. I vår studie; bruk av instrumentering, tilstedeværelse av fusjon, lang kirurgisk tid og åpen kirurgisk tilnærming har vist en statistisk signifikant predisponerende rolle i å utvikle en komplikasjon i alle kirurgiske prosedyrer. En lang kirurgisk tid (>4 h) og bruk av konvensjonell åpen kirurgi har vist en konsistent risikofaktor for å utvikle overfladiske og dype sårinfeksjoner.14,23 i vår kohort var sårinfeksjonsraten betydelig lavere for tilfeller behandlet med en minimal invasiv tilnærming sammenlignet med de som brukte mer tradisjonell åpen tilnærming. En åpen tilnærming sammenlignet MED MIS øker 4,3 ganger risikoen for å utvikle dype eller overfladiske infeksjoner. Våre resultater viste en forekomst på 4,47% i de åpne prosedyrene sammenlignet med BARE 1,45% i mis-tilnærmingen. Det er viktig å erkjenne at disse dataene ikke nødvendigvis tyder på en årsakssammenheng mellom infeksjon og tradisjonell åpen kirurgi, men snarere reflekterer større kompleksitet og en påfølgende stor assosiert risiko for tilfeller som krever åpne tilnærminger. En økning i infeksjonsindeksen ble registrert i vår serie med en kirurgisk tid lenger enn 3,30 timer. En kirurgisk tid lengre enn 4 timer øker 4,5 ganger risikoen for å utvikle en dyp eller overfladisk infeksjon. Postoperative sårinfeksjoner forblir en relativt vanlig kilde til sykelighet og økte kostnader.24 det har blitt anslått at spine surgical infection (ssi) kan øke helsekostnadene opptil fire ganger.25 en studie av Scoliosis Research Society Morbidity And Mortality Committee basert på 108 419 prosedyrer rapporterer en samlet total infeksjonsrate på 2,1% (overfladisk = 0,8%, dyp = 1,3%). Infeksjonsraten hos voksne pasienter med primærdiagnose av degenerativ sykdom varierte basert på lokalisering av ryggraden, med høyest frekvens for thoraxprosedyrer (2,1%), etterfulgt av lumbal (1,6%) og cervikal (0,8%) prosedyrer. I vår kohort observerte vi en total infeksjonsrate på 2,3%. Postlaminektomi kyfose var assosiert med den høyeste frekvensen av infeksjon blant voksne (5,1%). I tillegg var den totale infeksjonsraten for tilfeller med implantater 28% høyere enn frekvensen for tilfeller uten implantater. Revisjonssaker hadde en 65% høyere total infeksjonsrate sammenlignet med primære tilfeller.12 Disse dataene bekreftet også at implantatbruk i vår serie øker 1,9 ganger risikoen for infeksjon uavhengig av kirurgisk teknikk. Administrasjon av intravenøse antibiotika er et veletablert system for å redusere infeksjonsraten, men lokal tilførsel av antibiotika har blitt en attraktiv mulighet for profylakse fordi høye konsentrasjoner oppnås direkte på disse stedene og systemisk toksisitet er begrenset.25

en forekomst sammenlignbar med verdenslitteraturen ble sett i serien vår for en utilsiktet durotomi. Vi fant en durotomy forekomst sammenlignes med de som er rapportert Av Williams et al., 8 både i lumbale skiveherni-gruppen (1,5 mot 1,6%), som i lumbale stenose-gruppen (4,5 mot 3,1%) og i spondylolistesegruppen (8,5 mot 6,5%). Gjennomsnittsalderen for pasienter med durotomi var 56 år, som var signifikant eldre enn pasienter som ikke hadde durotomi. En større alder av pasienter i lumbar stenose gruppe kan være årsaken til en stor forekomst av utilsiktet durotomy assosiert med tilstedeværelse av betydelige arr adhesjoner typisk for degenerative prosessen med lumbar stenose.26 revisjonskirurgi var generelt forbundet med en større forekomst av utilsiktet durotomi sammenlignet med primærkirurgi. I vår serie ble alle pasienter berørt av spondylolistese behandlet med POSTERIOR lumbar interbody fusion (PLIF) prosedyre. Burinnsettingsprosedyren kan være ansvarlig for en durotomi sekundært til medial tilbaketrekning av duralsekken.

i spondylolistese-gruppen ble det sett en større forekomst av forbigående nevrologisk underskudd (2,85%) sammenlignet med de andre gruppene. Denne komplikasjonen ble registrert I L5-S1 spondylolistese og var en konsekvens av reduksjonsteknikken. Som vist Av Petraco et al., 27 71% Av den totale l5-nervestammen som oppstår i andre halvdel av reduksjon i spondylolistese. En reduksjon i nevrologiske komplikasjoner kan oppnås ved konstant bruk av intraoperativ neuromonitoring, spesielt i kirurgiske prosedyrer ved høye nevrologiske risikoer som spondylolistesereduksjon eller osteotomier ved deformitetskirurgi.28

Dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) er signifikante potensielle komplikasjoner ved ryggkirurgi.29 et begrenset antall rapporter har dokumentert disse hendelsene hos relativt små pasientpopulasjoner. Som vist Av Dearbone et al.,29 den sanne forekomsten av tromboemboliske komplikasjoner ved ryggkirurgi er fortsatt ukjent. Generelt er den reelle forekomsten av denne komplikasjonen undervurdert fordi bare symptomatiske pasienter vurderes i studier. En radiografisk analyse med doppler eller thorax computertomografi (CT) skanning, som vist i tidligere studier, kan bedre estimere den virkelige verdien av denne komplikasjonen selv hos asymptomatiske pasienter.30 Smith et al.30 rapporterte signifikant høyere forekomst AV PE og DVT for tilfeller som inkluderte implantater sammenlignet med tilfeller som ikke brukte implantater, og frekvensen AV DVT for revisjonssaker var større enn for primære tilfeller. I vår serie var forekomsten AV DVT og LE større hos pasienter som gjennomgikk kombinert tilgang. Lavdose heparinregimer reduserer HYPPIGHETEN AV DVT og LE i ryggkirurgi, men utgjør en viss risiko for postoperativ blødning som truer nevrologisk funksjon. Derfor, hos pasienter med høyere risiko på grunn av koagulasjonsforstyrrelser, kan en mekanisk profylakse også ha en viktig rolle, noe som viser en effekt som er sammenlignbar med lavdose heparinregimer.31

Til tross for det lille antallet pasienter og begrensningene i en retrospektiv analyse, tyder våre resultater på at flere faktorer må vurderes i kirurgisk planlegging for å unngå komplikasjoner. Kirurgisk beslutningstaking og utelukkelse av pasienter er ikke begrunnet bare på grunn av alder, men en systematisk preoperativ klinisk evaluering bør utføres for å stratifisere risiko og å veilede beslutningstaking for å oppnå best mulig kliniske resultater med lavere risiko.