Anbefalinger

• Kvinner spør om planlagt hjemmefødsel bør informeres om sin risiko og fordeler basert på nyere bevis. Spesielt bør de informeres om at selv om planlagt hjemmefødsel er forbundet med færre maternelle inngrep enn planlagt sykehusfødsel, er det også forbundet med en mer enn todelt økt risiko for perinatal død (1-2 av 1000) og en tredoblet økt risiko for neonatale anfall eller alvorlig nevrologisk dysfunksjon (0,4–0,6 av 1000). Disse observasjonene kan gjenspeile færre obstetriske risikofaktorer blant kvinner som planlegger hjemmefødsel sammenlignet med de som planlegger sykehusfødsel. Selv Om American College Of Obstetricians and Gynecologists (Høgskolen) mener at sykehus og akkrediterte fødselssentre er de sikreste innstillingene for fødsel, har hver kvinne rett til å ta en medisinsk informert beslutning om levering.

• Kvinner bør informeres om at flere faktorer er avgjørende for å redusere perinatal dødelighet og oppnå gunstige hjemmefødselsutfall. Disse faktorene inkluderer riktig utvalg av kandidater til hjemmefødsel; tilgjengeligheten av en sertifisert sykepleier-jordmor, sertifisert jordmor eller jordmor hvis utdanning og lisensavtale oppfyller International Confederation Of Midwives ‘ Globale Standarder for Jordmorutdanning, eller lege som praktiserer obstetrik innenfor et integrert og regulert helsevesen; klar tilgang til konsultasjon; og tilgang til sikker og rettidig transport til nærliggende sykehus.Komiteen for Obstetrisk Praksis anser fosterfeil, flere svangerskap eller tidligere keisersnitt for å være en absolutt kontraindikasjon for planlagt hjemmefødsel.

i Usa forekommer omtrent 35 000 fødsler (0,9%) per år i hjemmet 1. Omtrent en fjerdedel av disse fødsler er ikke planlagt eller uovervåket 2. Blant kvinner som opprinnelig har tenkt å føde på sykehus eller de som ikke gir noen bestemmelser for profesjonell omsorg under fødsel, er hjemmefødsler forbundet med høye perinatal og neonatal dødelighet 3. Den relative risiko versus nytte av en planlagt hjemmefødsel, derimot, er fortsatt gjenstand for debatt.

høy kvalitet bevis som kan informere denne debatten er begrenset. Til dags dato har det ikke vært tilstrekkelige randomiserte kliniske studier av planlagt hjemmefødsel 4. I utviklede land hvor hjemmefødsel er mer vanlig enn I Usa, har forsøk på å gjennomføre slike studier vært mislykket, hovedsakelig fordi gravide kvinner har vært motvillige til å delta i kliniske studier som involverer randomisering til hjem eller sykehus fødsel 5 6. Det meste av informasjonen om planlagte hjemmefødsler kommer fra observasjonsstudier. Observasjonsstudier av planlagt hjemmefødsel er ofte begrenset av metodiske problemer, inkludert små utvalgsstørrelser 7 8 9 10; mangel på en egnet kontrollgruppe 11 12 13 14 15; avhengighet av fødselsattestdata med iboende påvisningsproblemer 2 16 17 18; avhengighet av frivillig innsending av data eller selvrapportering 7 12 14 15 19; begrenset evne til å skille nøyaktig mellom planlagte og uplanlagte hjemmefødsler 16 20; variasjon i ferdigheter, opplæring og sertifisering av fødselshjelperen 14 15 16 21; og en manglende evne til å redegjøre for og nøyaktig tilskrive uønskede utfall knyttet til antepartum eller intrapartum overføringer 8 16 22. Noen nyere observasjonsstudier overvinne mange av disse begrensningene, og beskriver planlagte hjemmefødsler innenfor tett regulerte og integrerte helsevesen, deltatt av høyt utdannede lisensierte jordmødre med klar tilgang til konsultasjon og trygg, rettidig transport til nærliggende sykehus 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Disse dataene kan imidlertid ikke generaliseres til mange fødselsinnstillinger i Usa der slike integrerte tjenester mangler. Av samme grunner, kliniske retningslinjer for intrapartum omsorg for kvinner i Usa som er basert på disse resultatene og er støttende for planlagt hjemmefødsel for lav-risiko sikt svangerskap også kan for tiden ikke være generaliserbar 29. Videre er ingen studier av tilstrekkelig størrelse til å sammenligne mødredødelighet mellom planlagt hjem-og sykehusfødsel, og få, når de vurderes alene, er store nok til å sammenligne perinatal og neonatal dødelighet. Til tross for disse begrensningene, når de ses samlet, klargjør de siste rapportene en rekke viktige spørsmål om mors og nyfødte utfall av planlagt hjemmefødsel sammenlignet med planlagte sykehusfødsler.Kvinner som planlegger hjemmefødsel kan gjøre det av flere grunner, ofte ut fra et ønske om å unngå medisinske inngrep og sykehusets atmosfære 30. Nyere studier har funnet at sammenlignet med planlagte sykehusfødsler, planlagte hjemmefødsler er forbundet med færre mors intervensjoner, inkludert arbeidskraft induksjon eller styrking, regional analgesi, elektronisk fosterets hjertefrekvens overvåking, episiotomi, operativ vaginal fødsel, og keisersnitt levering Tabell 1. Planlagte hjemmefødsler er også forbundet med færre vaginale, perineale og tredje-graders eller fjerde-graders kuttskader og mindre smittsom morbiditet hos mor 18 27 31 32. Disse observasjonene kan gjenspeile færre obstetriske risikofaktorer blant kvinner som planlegger hjemmefødsler sammenlignet med de som planlegger sykehusfødsler. Parous kvinner utgjør en større andel av de som planlegger ut-av-sykehus fødsler 27 32. Sammenlignet med førstegangsfødende kvinner, parøse kvinner kollektivt opplever betydelig lavere forekomst av obstetrisk intervensjon, morbiditet hos mor og neonatal morbiditet og dødelighet, uavhengig av fødested. De som planlegger hjemmefødsler, er også mer sannsynlig å levere i den innstillingen enn nulliparøse kvinner 15 27 33. Av disse grunner, anbefalinger om intrapartum omsorg for friske førstegangsfødende og parous kvinner kan variere utenfor Usa 29. Også, proporsjonalt flere hjemmefødsler er ivaretatt av jordmødre enn planlagt sykehusfødsler, og randomiserte studier viser at jordmor-ledet omsorg er assosiert med færre intrapartum intervensjoner 34.

Strenge kriterier er nødvendige for å veilede valg av passende kandidater for planlagt hjemmefødsel. I Usa, for Eksempel, hvor utvalgskriterier ikke kan brukes bredt, er intrapartum (1,3 av 1000) og neonatal (0,76 av 1000) dødsfall blant lavrisikokvinner som planlegger hjemmefødsel, vanligere enn forventet sammenlignet med priser for lavrisikokvinner som planlegger sykehuslevering (0,4 av 1000 og 0.17 av 1000, henholdsvis), i samsvar med funnene i en tidligere meta-analyse 15 31 33. Ytterligere bevis fra Usa viser at planlagt hjemmefødsel av et breech-presenterende foster er forbundet med en intrapartum dødelighet på 13, 5 i 1000 og neonatal dødelighet på 9, 2 i 1000 15. Usa data begrenset til singleton-term svangerskap viser en høyere risiko for 5-minutters Apgar score mindre enn 7, mindre enn 4, og 0; perinatal død; og neonatal anfall med planlagt hjemmefødsel, selv om den absolutte risikoen forblir lav Tabell 2 17 18 32.

selv om pasienter med en tidligere keisersnitt ble ansett som kandidater for hjemmefødsel i to Kanadiske studier, ble detaljer om utfallene som var spesifikke for pasienter som forsøkte hjemmevaginal fødsel etter keisersnitt, ikke gitt 24 25. I England viste kvinner som planla en hjemmeprøve av arbeidskraft etter keisersnitt (TOLAC) færre obstetriske risikofaktorer, var mer sannsynlig å levere vaginalt, og opplevde lignende maternelle og perinatale utfall sammenlignet med de som planla EN TOLAC 35 på sykehus. I kontrast viste en nylig AMERIKANSK studie at planlagt HJEM TOLAC var assosiert med en intrapartum fosterdød på 2,9 i 1000, noe som er høyere enn den rapporterte frekvensen av 0,13 i 1000 for planlagt sykehus TOLAC 36 37. Denne observasjonen er spesielt bekymret i lys av det økende antall hjem vaginale fødsler etter keisersnitt 38. På grunn AV risikoen forbundet MED TOLAC, og spesielt med tanke på at livmor ruptur og andre komplikasjoner kan være uforutsigbar, Høgskolen anbefaler AT TOLAC gjennomføres i anlegg med utdannet personale og evnen til å starte en nødsituasjon keisersnitt innen et tidsintervall som best inkorporerer mors og foster risiko og fordeler med levering av legevakt.Beslutningen om å tilby OG forfølge TOLAC i en setting der muligheten for umiddelbar keisersnitt er mer begrenset, bør vurderes nøye av pasienter og deres helsepersonell. I slike situasjoner kan det beste alternativet være å henvise pasienter til anlegg med tilgjengelige ressurser. Helsepersonell og forsikringsselskaper bør gjøre alt de kan for å lette overføring av omsorg eller comanagement til støtte for en ønsket TOLAC, og slike planer bør initieres tidlig i løpet av svangerskapsomsorgen 39.

nyere kohortstudier som rapporterer sammenlignbar perinatal dødelighet blant planlagte hjem-og sykehusfødsler, beskriver bruken av strenge utvalgskriterier for egnede kandidater 23 24 25. Disse kriteriene omfatter fravær av tidligere eksisterende sykdom hos moren, fravær av signifikant sykdom som oppstår under graviditeten, et singleton-foster, en cephalic presentasjon, svangerskapsalder større enn 36-37 fullførte uker og mindre enn 41-42 fullførte uker med graviditet, arbeid som er spontan eller indusert som en poliklinisk, og at pasienten ikke har blitt overført fra et annet henvisende sykehus. I fravær av slike kriterier er planlagt hjemmefødsel klart forbundet med en høyere risiko for perinatal død 15 26 40. Komiteen For Obstetrisk Praksis anser fosterfeil, flere svangerskap eller tidligere keisersnitt for å være en absolutt kontraindikasjon for planlagt hjemmefødsel.En annen faktor som påvirker sikkerheten til planlagt hjemmefødsel er tilgjengeligheten av sikker og rettidig intrapartumoverføring av den arbeidende pasienten. Den rapporterte risikoen for å trenge intrapartumtransport til sykehus er 23-37% for førstegangsfødende kvinner og 4-9% for flergangsfødende kvinner. De fleste av disse intrapartale transporter er for mangel på fremgang i arbeid, ikke-beroligende føtal status, behov for smertelindring, hypertensjon, blødning og fosterfeil 27 41 42. Den relativt lave perinatale og nyfødte dødeligheten rapportert for planlagte hjemmefødsler Fra Ontario, British Columbia og Nederland var fra høyt integrerte helsevesen med etablerte kriterier og bestemmelser for akutt intrapartalt transport 23 24 25. Kohortstudier utført i områder uten slike integrerte systemer og der mottakende sykehus kan være avsidesliggende, med potensial for forsinket eller langvarig intrapartal transport, rapporterer generelt høyere forekomst av intrapartal og neonatal død 6 9 11 15 22. Selv i regioner med integrerte omsorgssystemer, er økende avstand fra sykehuset forbundet med lengre overføringstider og potensialet for økte uønskede utfall. Det er imidlertid ikke identifisert noen spesifikke terskler for tid eller avstand 43 44. Høgskolen mener at tilgjengeligheten av rettidig overføring og en eksisterende ordning med sykehus for slike overføringer er et krav til behandling av hjemmefødsel. Når antepartum, intrapartum, eller postpartum overføring av en kvinne fra hjemmet til et sykehus oppstår, mottakende helsepersonell bør opprettholde en nonjudgmental oppførsel med hensyn til kvinnen og de individer som følger henne til sykehuset.en karakteristisk egenskap som er felles for de kohortstudiene som rapporterer sammenlignbare priser på perinatal dødelighet, er å gi omsorg av jevnt høyt utdannede og trente sertifiserte jordmødre som er godt integrert i helsevesenet 23 24 25 27. I Usa er sertifiserte sykepleier–jordmødre og sertifiserte jordmødre sertifisert av American Midwifery Certification Board. Denne sertifiseringen avhenger av ferdigstillelse av et akkreditert utdanningsprogram og møtestandarder fastsatt av American Midwifery Certification Board. I sammenligning med planlagte ut-av-sykehus fødsler deltok Amerikanske Jordmor Sertifisering Board-sertifiserte jordmødre, planlagte ut-av-sykehus fødsler av jordmødre som ikke holder denne sertifiseringen har høyere perinatal sykelighet og dødelighet 18. På dette tidspunktet, av kvalitets-og sikkerhetshensyn, Støtter Høgskolen spesielt omsorg for jordmødre som er sertifisert av American Midwifery Certification Board (eller dets forgjengerorganisasjoner) eller hvis utdanning og lisensavtale oppfyller International Confederation Of Midwives Globale Standarder for Jordmorutdanning. Høgskolen støtter ikke omsorg av jordmødre som ikke oppfyller disse standardene.Selv Om Høgskolen mener at sykehus og akkrediterte fødselssentre er de sikreste innstillingene for fødsel, har hver kvinne rett til å ta en medisinsk informert beslutning om levering 45. Det er viktig at kvinner informeres om at flere faktorer er kritiske for å redusere perinatal dødelighet og oppnå gunstige hjemmefødsel. Disse faktorene inkluderer riktig utvalg av kandidater til hjemmefødsel; tilgjengeligheten av en sertifisert sykepleier-jordmor, sertifisert jordmor eller jordmor hvis utdanning og lisensavtale oppfyller International Confederation Of Midwives ‘ Globale Standarder for Jordmorutdanning, eller lege som praktiserer obstetrik innenfor et integrert og regulert helsevesen; klar tilgang til konsultasjon; og tilgang til sikker og rettidig transport til nærliggende sykehus.