Dr. Holbrook er senior bosatt I Institutt For Obstetrik Og Gynekologi Ved University Of New Mexico School Of Medicine, Albuquerque.Dr. Phelan er professor Ved Institutt For Obstetrik Og Gynekologi og Medisinsk Direktør For Arbeid og Levering ved University Of New Mexico School Of Medicine, Albuquerque. Hun er også medlem AV Den Moderne OB / GYN redaksjonen.
verken forfatteren har en interessekonflikt å avsløre med hensyn til innholdet i denne artikkelen.
Navlestreng prolaps (UCP) er en velkjent obstetrisk nødsituasjon der navlestrengen passerer gjennom livmorhalsen samtidig som eller i forkant av fosterets presenterende del. Ledningen er da utsatt for kompresjon mellom fosterpresentasjonsdelen og det omkringliggende myke vevet eller benbjelken, noe som kan føre til fosterhypoksi. SELV om DET ikke er en vanlig obstetrisk nødsituasjon, ER UCP en der den første responsen kan gjøre en forskjell i kvaliteten på mors og spedbarns utfall.
Insidensen AV UCP er estimert til å være mellom 1,4 og 6,2 per 1000 svangerskap.1 selv om dette ikke har endret seg i forrige århundre, har perinatale utfall for UCP forbedret seg betydelig. Historisk SETT har UCP vært assosiert med dårlige neonatale utfall, med perinatal dødelighet fra 32% til 47% i tidlig til midten av det 20. århundre.2 nåværende forekomst av perinatal dødelighet i TILFELLER AV UCP er anslått til 10% eller mindre.1-4 de mest sannsynlige forklaringene for disse vesentlig forbedrede utfallene er økt tilgjengelighet av keisersnitt og fremskritt i neonatal gjenopplivning.
Diagnose
UCP kan være okkult eller åpen. Okkult prolaps oppstår når ledningen passerer gjennom livmorhalsen sammen med fosterets presentere del; det er verken synlig eller følbar. I åpen prolaps presenterer ledningen i forkant av fosteret og er synlig eller palpabel i vaginalhvelvet eller til og med forbi labia.Prolapse Av ledningen fører ofte til ledningskompresjon som igjen fører til unormale funn på fosterets hjertefrekvens (FHR) spor i 41% til 67% av tilfellene.3,5 disse endringene kan oppstå som en alvorlig, plutselig retardasjon, ofte med langvarig bradykardi, eller tilbakevendende moderat til alvorlig variabel retardasjon. Diagnosen åpen UCP er laget på vaginal undersøkelse, som vil avsløre en palpabel navlestreng (vanligvis en myk, pulserende masse) innenfor eller synlig ekstrudering fra skjeden. En bekreftet diagnose av okkult UCP er sjelden, fordi det ikke kan definitivt diagnostisert selv når doppler ultralyd imaging er ansatt. Forsøk på å identifisere okkult prolaps med avbildning kan forsinke nødvendig behandling for denne emergent tilstand. Okkult UCP sannsynlig er årsaken til noen tilfeller av akutt keisersnitt for uforklarlig foster bradykardi.
NESTE: RISIKOFAKTORER >>
Risikofaktorer
flere faktorer øker risikoen for ledningsforfall. Den viktigste utløsende hendelsen er ruptur av membraner (ROM), enten spontan eller utført kunstig av en helsepersonell. De fleste risikofaktorer for UCP kan deles inn i to kategorier: spontan og iatrogen (Tabell 1).Spontane årsaker kan være relatert til fosterfaktorer, livmorutstrekning eller graviditetskomplikasjoner. Foster risikofaktorer inkluderer feilpresentasjon, foster anomalier, føtal vekst begrensning / liten for svangerskapslengde, funic presentasjon, og ledningen unormalt. Faktorer relatert til uterin distention inkluderer polyhydramnios, flere svangerskap (selv om dette også kan være relatert til økt risiko for feilpresentasjon) og stor multiparitet. Graviditetskomplikasjoner som setter fosteret i fare for UCP inkluderer prematur levering og prematur prematur ruptur av membraner.1-3, 5
det finnes også en rekke iatrogene årsaker, hvorav noen er relatert til rutinemessige prosedyrer utført som en del av normal arbeidsledelse. Disse inkluderer kunstig ROM (spesielt hvis fosterets hode eller presentere del ikke er engasjert), plassering av en føtal hodebunn elektrode eller en intrauterin trykk kateter, amnioinfusion, forsøkt rotasjon av fosterets hode fra occiput posterior til occiput anterior, og ekstern cephalic versjon.1-3, 5
Omtrent halvparten av tilfellene AV UCP kan være knyttet til iatrogen årsaker, men iatrogen ledning prolaps synes ikke å være klinisk knyttet til dårlige utfall.5,6 dette skyldes at de aktuelle prosedyrene generelt utføres på Arbeidskraft & Leveringsenheter, hvor kontinuerlig fosterovervåking og eventuelle nødvendige tiltak er tilgjengelige. Videre kan iatrogen UCP forekomme i tilfeller der risikofaktorer kan ha ført til spontan prolaps uten inngrep. Studier synes å støtte dette funnet, fordi ulike regionale obstetriske praksisstiler ikke har noen effekt på forekomsten av UCP.5
Forebygging
Selv om en stor prosentandel av ucp-tilfeller tilskrives iatrogen årsaker, er det ingen bevis for at kunnskap om risikofaktorer kan redusere forekomsten av UCP.5 samtidig er det viktig å være klar over risikoene ved gjennomføring av tiltakene som tidligere er beskrevet. Vi anbefaler å unngå amniotomi med mindre fosterets hode er godt engasjert, eller om nødvendig, «needling» posen for en langsommere, mer kontrollert frigjøring av væske.7 hvis toppunktet ikke er godt påført livmorhalsen, kan mildt fundalt trykk under plassering av en føtal hodebunnelektrode eller intrauterint trykkkateter bidra til å minimere heving av toppunktet ut av bekkenet. Leverandører bør utvise forsiktighet med noen av disse prosedyrene og utføre dem bare i tilfeller der andre metoder er utilstrekkelige.UCP kan ikke forebygges, men påfølgende fosterkomplikasjoner har vist seg å ofte være forebyggbare, med signifikant reduksjon i fostermorbiditet og dødelighet når tilstanden behandles raskt og hensiktsmessig.5
NESTE: MANAGEMENT >>
Ledelse
Cord prolaps resulterer i føtal hypoksi, og hvis ikke raskt behandlet, kan føre til langsiktig uførhet eller død.2,3,8 Rask levering har vist seg å forbedre resultatene.5 Dette betyr at tilfeller AV UCP skal leveres så raskt som mulig, noe som generelt betyr keisersnitt. I sjeldne tilfeller kan UCP imidlertid oppstå når leveransen er nær. Hvis leverandøren mener at en vaginal levering kan utføres raskere enn en keisersnitt, er det sikkert hensiktsmessig å fortsette med vaginal levering. Operativ levering bør vurderes dersom FHR-sporing viser om funn.
bærebjelken i ledelsen FOR UCP er akutt keisersnitt. Fra diagnosetidspunktet til keisersnittet kan utføres, bør fosterpresentasjonsdelen økes for å lette presset på ledningen, og det bør gjøres ordninger for akutt keisersnitt. Detaljer for ledelsen vil variere avhengig av om en operativ levering kan oppnås innen 30 minutter (vanligvis en hendelse på sykehuset) eller det vil være en forsinkelse på mer enn 30 minutter (en hendelse utenfor sykehuset). Tabell 2 viser variasjoner å vurdere i ledelsen, avhengig av plassering.
Høyde av den presenterende føtale delen. Nøkkelen første skritt etter å identifisere EN UCP er å heve presentere foster del av prolapsed ledningen. Dette utføres vanligvis manuelt, med legen å plassere 2 fingre eller en hel hånd inn i skjeden for å heve fosteret av ledningen. Forsiktighet bør utvises for å unngå palpasjon av ledningen fordi det kan føre til vasospasme, potensielt fører til et verre utfall.2 Å Plassere pasienten i bratt Trendelenburg eller i kne-bryststilling antas å være nyttig ved å utnytte tyngdekraften for ytterligere å lette trykket på ledningen.9
i tilfeller der intervallet til levering sannsynligvis vil bli forlenget (det vil si at mortransport til et anlegg der keisersnitt kan utføres), kan blærefylling være et bedre alternativ. Med denne teknikken – Vanligvis Kalt Vago-metoden, med henvisning til legen som først beskrev teknikken-plasseres Et Foley kateter og blæren fylles med 500 til 750 mL saltvann og klemmes deretter. 10 pasientens forstørrende blære gir oppadgående trykk på fosteret, og dermed lindrer kompresjonen på ledningen. Vago beskrev dette som et alternativ til manuell heving, som han beskrev som » effektiv, men . . . ubehagelig for moren og slitasje på legen.»Han bemerket også at i sin erfaring har fylling av blæren en tendens til å roe livmor sammentrekninger, noe som sikkert vil lette presset på ledningen. Gjennom årene har studier vist At Wagos metode er effektiv.10,11 å ansette denne strategien krever at en ledning prolaps skuffen være umiddelbart tilgjengelig (Figur 1). Sammenligning av manuell heving av presenteringsdelen versus blærefylling viser i hovedsak like utfall mellom de 2 gruppene.12 det bør bemerkes at kombinasjonen av 2-metodene ikke fører til noen forbedring i forhold til bruk av enten alene.
Funisk reduksjon. En annen metode som har blitt brukt til å behandle ledningen prolaps er funic reduksjon, utskifting av ledningen tilbake i livmoren ved å skyve den over foster presentere del. Dette utføres ved å plassere hele hånden i skjeden og forsiktig løfte føtalhodet. Ledningen er så lett forhøyet over fosterets hode, fortrinnsvis på sitt bredeste punkt, og erstattet tilbake i livmoren; målet er at ledningen skal bo i fosterets nuchal regionen.
før keisersnitt ble vanlig, funic reduksjon var en stor del av ledelsen i tilfeller AV UCP. Det er nå sjelden utført, men fordi resultatene var verre enn keisersnitt. Det har vært noen diskusjon om fornyet interesse for funic reduksjon, Og Dr. Barrett bemerker at samlet, han har hatt svært gode resultater med denne strategien.13 etter vår erfaring er teknikken vanskelig, men det kan noen ganger lykkes og er absolutt verdt et forsøk. Likevel vil vi ikke anbefale å forsinke forberedelsene til keisersnitt mens du prøver å bytte ut ledningen.7
Tokolyse. Selv om det ikke er en primær behandling FOR UCP, har tocolysis også blitt beskrevet, og det ser ut til å være et nyttig tillegg.9 Det er sannsynligvis ikke nødvendig i tilfeller der hastelevering kan utføres, men det kan sikkert brukes hvis FHR-retardasjoner vedvarer etter at de primære prosedyrene er utført.
andre betraktninger. En annen viktig faktor er å holde ledningen fuktig. Når levering er nært forestående, er dette mindre av en bekymring. Men med et lengre intervall til levering, kan ledningen tørke ut, noe som kan føre til vasospasme og dermed potensielt verre utfall. Derfor, hvis ledningen prolapses gjennom introitus, bør den forsiktig erstattes i skjeden. En fuktig tampong eller 4 x 4 gasbind kan deretter settes forsiktig inn i skjeden under ledningen for å holde den på plass.
i sjeldne tilfeller AV UCP kan kontraindikasjoner for umiddelbar levering eksistere. I tilfeller av dødelige føtale anomalier eller fraværende føtale hjertetoner, utsetter moren for risiko for akutt keisersnitt, vil det ikke føre til noen fordel for fosteret og bør derfor ikke utføres. Levering i previable gestasjonsalder faller inn i samme kategori, selv om definisjonen av previability vil variere basert på evnen til en neonatal intensivavdeling (NICU) samt institusjonell politikk.Det er viktig å merke seg at det er kasusrapporter om UCP i en previable gestasjonsalder som ble håndtert forventet og vellykket forlenget graviditet til levedyktig svangerskapsalder.2,14 Tilfeller av flere svangerskap med prolaps av en ledning i en periviable gestasjonsalder presenterer vanskelige kliniske dilemmaer; risikoen for hvert foster må diskuteres i detalj, men raskt med pasienten for å ta den beste ledelsesbeslutningen.
NESTE: UTFALL >>
Utfall
til tross for potensialet for ekstremt dårlige utfall, gjør de fleste nyfødte født etter å ha opplevd UCP veldig bra, spesielt hvis levering oppnås innen 30 minutter.5 litteraturen viser forbedrede resultater for TILFELLER AV UCP som oppstår når pasienten allerede er på sykehuset, selv om fosteret ikke overvåkes.3
En studie har vist team øvelser for å være gunstig i å redusere gjennomsnittlig diagnose-til-levering intervall i tilfeller AV UCP.15 i tillegg, selv om denne studien var liten og resultatene ikke nådde statistisk signifikans, var det en trend mot forbedrede Apgar-score og færre NICU-opptak. Det ser ut til at slike øvelser kan føre til forbedrede neonatale utfall. Disse øvelsene bør understreke både trinnene som er tatt før ankomst i operasjonssuiten og rollen til alle medlemmer av teamet for å legge til rette for en effektiv og sikker haster/krasj keisersnitt.Navlestreng prolaps Er en velkjent obstetrisk nødsituasjon som krever rask levering for å unngå potensielt ødeleggende fosterutfall. Diagnose er laget av nærvær av en palpabel, pulserende masse i skjeden eller synlig ekstrudering fra introitus. Det er ofte ledsaget av plutselige, alvorlige FHR retardasjoner. Risikofaktorer for UCP inkluderer feilpresentasjon, prematuritet, lav fødselsvekt, polyhydramnios og en rekke iatrogen årsaker knyttet til rutinemessige arbeidsintervensjoner. DET er ingen bevis for AT UCP kan forebygges, men rask diagnose og levering har vist seg å være fordelaktig.
Når UCP er diagnostisert, skal fosterets presenterende del være manuelt forhøyet av ledningen, pasienten plassert i kne-brystet eller bratt Trendelenburg posisjon, og forberedelser gjort for keisersnitt, med mindre vaginal fødsel er nært forestående. I tilfeller der tiden til levering forventes å bli forlenget, kan tilbakefylling av blæren med ca. 500 mL saltvann trygt erstattes med manuell heving av presenteringsdelen. Figur 2 presenterer en algoritme for styring AV UCP. Team treningsøvelser har vist seg å forkorte intervallet mellom diagnose og levering og kan føre til forbedrede neonatale utfall.
HVIS det håndteres feil, KAN UCP føre til betydelig føtal morbiditet eller dødelighet. Rask, riktig behandling av denne tilstanden, har imidlertid vist seg å ha gunstige samlede resultater.
1. Kahana B, Sheiner E, Levy A, et al. Navlestreng prolaps og perinatal utfall. Int J Gynaecol Obstet. 2004;84:127–132.
2. Lin MG. Navlestreng prolaps. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:269–277.
3. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Navlestreng prolaps. Et moderne utseende. J Reprod Med. 1990;35:690–692.
4. Boyle JJ, Katz VL. Navlestreng prolaps i dagens obstetrisk praksis. J Reprod Med. 2005;50:303–306.
5. Murphy DJ, MacKenzie IZ. Dødelighet og sykelighet forbundet med navlestreng prolaps. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:826–830.
6. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Nåværende obstetrisk praksis og navlestreng prolaps. Am J Perinatol. 1999;16:479–484.
7. Holbrook BD, Phelan ST. navlestreng prolaps. Obstet Gynecol Clin Nord Am. 2013;40:1–14.
8. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. Risikofaktorer og spedbarnsutfall forbundet med navlestreng prolaps: en populasjonsbasert case-control studie blant fødsler I Washington State. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:613–618.
9. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. Styring av arbeidskraft med navlestreng prolaps. Am J Obstet Gynecol. 1982;142:239–241.
10. Vago T. Prolaps av navlestrengen: en metode for ledelse. Am J Obstet Gynecol. 1970;107:967–969.
11. Caspi E, Lotan Y, Schrev Pl. Prolaps av ledningen: reduksjon av perinatal dødelighet ved blæreinnstilling og keisersnitt. Isr J Med Sci. 1983;19:541–545.
12. Bord I, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. verdien av blæren fylling i tillegg til manuell heving av presentere foster del i tilfeller av ledningen prolaps. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:989–991.
13. Barrett JM. Funic reduksjon for styring av navlestreng prolaps. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:654–657.
14. Leong A, Rao J, Opie G, Dobson P. Fosteroverlevelse etter konservativ styring av ledningen prolaps i tre uker. BJOG. 2004;111:1476–1477.
15. Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, Et al. Retrospektiv kohortstudie av diagnose-leveringsintervall med navlestreng prolaps: effekten av lagtrening. BJOG. 2009;116:1089–1096.