anslagsvis 10% til 15% av totale knelektroplastier (TKAs) er implantert for en diagnose av valgus artritt.1 Slidgikt er den vanligste årsaken, men andre årsaker inkluderer posttraumatisk leddgikt, revmatoid artritt, rickets og renal osteodystrofi.1 uavhengig av etiologi kan valgus malalignment korrigeres med nøye analyse av deformiteten og en systematisk kirurgisk tilnærming.

det er en rekke tekniske utfordringer som er en faktor når man vurderer EN TKA for behandling av valgus artritt, og vi har gjennomgått patoanatomi, klassifisering, kirurgiske teknikker og kliniske utfall av TKA i valgus malaligned kneet.

Patoanatomi

Valgus knedeformitet er definert som en tibio-femoral vinkel på større enn 10°. Vanligvis er deformiteten et resultat av endringer i både benete og myke vevskomponenter rundt kneet. Beindeformiteten er ofte som følge av en lateral femoral kondylmangel, og i tillegg kan det også være en tilknyttet ekstern rotasjonsdeformitet av tibia og lateral tibial platåmangel. Patellofemoral ledd kan påvirkes med lateral subluxasjon av patella og trochlear blunting sekundært til lateral femoral condylar slitasje.2 Til Slutt, over tid kan femur og tibia gjennomgå metafyseal valgus remodeling.3

med hensyn til det myke vevet kan både laterale og mediale strukturer påvirkes. På den laterale side, det myke vev typisk kontrakt og på den mediale side, det myke vev kan bli dempet. De laterale myke vevene som kan bli kontrahert inkluderer lateral collateral ligament (LCL), popliteus sene, posterolateral kapsel, iliotibial band (IT band) og posterior kapsel. Biceps femoris og lateral gastrocnemius sener kan også bli påvirket. På medial side er medial collateral ligament (MCL) ofte dempet eller incompentent.2

Klassifisering

en rekke klassifikasjoner av valgus malaligned knee er rapportert og vil typisk inkludere alvorlighetsgraden av deformiteten og omfanget av bløtvevsinnblanding. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 Og Lombardi et al5 alle beskrevet en lignende klassifisering av valgus malalignment. Ranawat et al ‘ s3 klassifisering er som følger: type i er minimal coronal plan valgus med medial bløtvev stretching; TYPE II er en fast koronadeformitet større enn 10° med svekket medial bløtvev, OG TYPE III, en alvorlig bend deformitet med inkompetent medial bløtvev og en tidligere osteotomi. Mullaji Og Shetty6 modifiserte Ranawat-klassifiseringen til å omfatte fler-plan og / eller ekstra-artikulære deformiteter. Type I er definert som korrigerbar valgusdeformitet uten fast deformitet og en intakt MCL; TYPE II er en fast valgusdeformitet med en intakt MCL; TYPE III, en valgus og hyperextensjonsdeformitet med en intakt MCL; TYPE IV, valgus og en fast fleksjonsdeformitet med en intakt MCL; TYPE IV, valgus og en fast fleksjonsdeformitet med en intakt MCL; Type V, alvorlig valgus deformitet med en inkompetent MCL OG TYPE VI, valgus sekundær til ekstra artikulær deformitet.6 for hver type beskriver forfatterne den kirurgiske ledelsen for å korrigere både bein – og bløtvevskomponentene i deformiteten.

Mekanisk justering

Mekanisk justerte TKAs tar sikte på å ha en nøytral koronalplanjustering og en tibialkutt som er ortogonal til den mekaniske aksen.7 i et valgus kne kan det hende at både femoral og tibial patologi må behandles med respektive bein kutt for å oppnå dette målet. Det normale kneet har vanligvis en femoro-tibial vinkel på ca. 6° valgus, 7 men i noen tilfeller, etter kirurgisk korreksjon og til tross for å oppnå denne ønskede 6° femoro-tibial valgus vinkel, kan det være noen gjenværende valgus malalignment. Mullaji et al8 rapporterte en negativ korrelasjon mellom økende valgus deformitet og distal femoral valgus correction angle (VCA) som kreves for å skape en distal femoral reseksjon vinkelrett på den mekaniske aksen. Med økende alvorlighetsgrad av valgus deformitet, reduserte STØRRELSEN PÅ vca-kuttet. Gjennomsnittlig VCA blant de 44 valgus knærne i sin kohort på 503 leddgikt knær var 5.9°,8 og andre etterforskere har rapportert at gjennomsnittlige vca i valgus leddgikt populasjoner er mindre enn 5°9,10

i tillegg til femoral deformitet, kan det være en valgus deformitet av tibia. Prevalensen av tibia valga ble observert å være 53% I Alghamdi et als kohort11 av 97 valgus leddgikt knær, og den gjennomsnittlige tibia valga vinkelen var 5°. Hvis tibia valga er til stede, og hvis den planlagte tibialreseksjonen er avhengig av proksimal tibialanatomi uten hensyn til tibias distale morfologi, kan den postoperative koronaljusteringen av underbenet vise uønsket restvalg.

Kirurgiske betraktninger

Distal femoral reseksjon

den distale femorale reseksjonen og DENS RESULTERENDE VCA kan standardiseres ved 3° til alle pasienter3, 5 eller VCA kan tilpasses pasientens behov ved bruk av preoperative langbenrøntgenbilder, intraoperative dataassisterte teknikker eller pasientspesifikke skjæreføringer (Fig. 1). Selv om denne individualiserte tilnærmingen har vist seg å resultere i forbedret komponentposisjonering, har dette ikke blitt reflektert i et forbedret klinisk utfall.10,12,13 pasientspesifikk instrumentering har ikke vist seg å resultere i bedre postoperativ lemjustering eller kliniske utfall sammenlignet med standard instrumentering14, og det er derfor ingen klar konsensus om optimal strategi for distal femoral reseksjon.

posterior femoral reseksjon og femoral komponent rotasjon

med normal eller nær normal lateral femoral kondylaranatomi kan den bakre kondylaraksen brukes for å sikre korrekt femoral komponentrotasjon. Imidlertid, i valgus malaligned kneet, er den bakre femorale kondylen ofte mangelfull, og så stole på den bakre kondylaraksen kan resultere i malrotasjon av lårbenet. I stedet bør anteroposterior (AP) aksis15 og transepikondylaraksen brukes som referanse for å oppnå korrekt femoral komponentrotasjon.5,15,16 Alternativt, den bakre condylar reseksjon bør være parallell med tibial kutt og så ortogonal til tibial mekanisk akse, som beskrevet Av Ranawat et al.3 Manglende gjenkjenning av posterolateral femoral mangel kan resultere i en uhensiktsmessig dimensjonering av femorale komponenter som resulterer i ustabilitet i fleksjon eller malrotasjon av femorale komponenter som resulterer i posterolateral ustabilitet. Hvis det er betydelig lateral femoral mangel deretter femoral komponent augments som kiler kan være nødvendig. Til slutt, hvis en bakre stabilisert TKA brukes, skal femoral box cut være lateralisert for å optimalisere patellar sporing.

Tibial reseksjon

i en mekanisk justert TKA skal tibialskåret være ortogonalt til tibial mekanisk akse. Men, som nevnt ovenfor, hvis den planlagte tibial kutt er basert på proksimal tibial anatomi, kan dette resultere i under korreksjon av misdannelse hvis det er ukjent distal tibia valgus.11 i nærvær av mer alvorlige valgusdeformiteter, kan laterale side tibial komponenter forsterkninger være nødvendige, samt frigjøring av laterale myke vev.

Kinematisk justering

Kirurger kan bruke andre kirurgiske strategier enn mekanisk justering, inkludert anatomisk justering eller moderne 3d iterasjon kinematisk justering. Målet med kinematisk justering er å gjenskape 3d-anatomien til kneets pre-arthritiske leddflater.7 i koronalplanet produserer denne teknikken økt femoral komponent valgus og økt tibial komponent varus sammenlignet med mekanisk justerte TKAs. Målet for nøytral mekanisk justering av nedre lemmer kan fortsatt oppnås.17

Kinematisk og mekanisk justering bruker vesentlig forskjellige vevshåndteringsprinsipper. I kinematisk justering er implantattykkelsen ment å være lik summen av tykkelsen på brusk slitt, bredden på sagbladet som brukes til reseksjon, og tykkelsen på bein fjernet. Vanligvis oppnås passende mykvevsbalanse gjennom beinbehandling, inkludert osteofytfjerning og reseksjonsjusteringer, i stedet for gjennom mykvevshåndteringsteknikker (se ‘Mykvevsbalansering’ nedenfor). Ved faste valgusdeformiteter er det imidlertid anbefalt å korrigere den totale deformiteten i lemmen med ytterligere 2° av tibial varusreseksjon kombinert med lateral bløtvevsfrigjøring. Howell, Roth og Hull et al17 rapporterer gode kortsiktige kliniske resultater ved hjelp av disse metodene. Denne teknikken har imidlertid ikke blitt utbredt til dags dato, og dens langsiktige ytelse med hensyn til riktig håndtering av alvorlige deformiteter er uklart gitt mangel på tilgjengelige data.

mykvevsbalansering

i tillegg til korrekt benstilling med planlagte lår-og tibial kutt, kan det være nødvendig å justere mykvevspenningen rundt kneet for å gi optimal mykvevsbalanse. Med riktig medial og lateral mykvevspenning vil det være felles stabilitet gjennom hele spekteret av knærbevegelse. Ved valgus deformitet kan manglende korrekt balanse av det myke vevet med en forsiktig trinnvis tilnærming føre til høy grad av postoperativ ustabilitet.18

I en studie av seks kadaveriske knær viste Krackow og Mihalko19 at trinnvis lateral mykvevsfrigjøring resulterte i progressiv korreksjon av justering og at frigjøring AV LCL hadde størst effekt på fleksjons-og forlengelsesgapet, og de anbefalte AT LCL skulle frigjøres først med popliteus eller IT-båndfrigjøring hvis ytterligere korreksjon var nødvendig. Forfatterne gjorde oppmerksom på at nøye vurdering av alle bløtvev var viktig SOM LCL var ikke alltid kontrakt selv med valgus misdannelse og tilhørende lateral bløtvev kontraktur. Da denne studien ble utført på kadavre, ble klinisk korrelasjon anbefalt.

Whiteside20 anbefalte en pasientspesifikk tilnærming til styring av bløtvevsbalanse. Han bemerket at bløtvev feste nær femoral epicondyle (LCL, popliteus og posterolateral kapsel) bidra til spenning i både fleksjon og ekstensjon, mens de myke vev som er festet relativt fjernt fra epicondyles (bakre kapsel OG IT band) kan påvirke enten fleksjon eller forlengelse, men ikke begge. Derfor, ved å merke seg mykvevspenningen i både forlengelses – og fleksjonsgap før frigjøring, kan de aktuelle strukturer identifiseres for å gi maksimal korreksjon gjennom hele knærområdet (ROM). I sin serie På 229 pasienter rapporterte Whiteside20 resultatene av denne kirurgiske teknikken ved bruk av et korsbeholdende implantat, og det var ingen tilfeller av klinisk knestabilitet ved seks års oppfølging.Elkus Et al21 beskrev en» innvendig ut » teknikk for å oppnå mykvevsbalanse. Etter femoral og tibial reseksjon er det myke vevet balansert i forlengelse for å oppnå et rektangulært gap. For å oppnå dette fjernes marginale osteofytter og DET bakre korsbåndet (PCL) frigjøres. Deretter frigjøres det bakre kapsel og posterolaterale kapselkomplekset langs den proksimale tibialgrensen (Fig . 2). Utgivelsen av popliteus var vanligvis ikke nødvendig. Hvis it-bandet var stramt, foreslo forfatterne en» pai-crusting » – teknikk ved å skape flere små kutt I IT-bandet for å tillate det å forlenge, men forbli i kontinuitet (Fig. 3). Med forlengelsesgapet balansert, utledes et like fleksjonsgap ved å plassere den bakre femorale kondylarreseksjonen parallelt med tibialkuttet. De rapporterte sine resultater hos 35 pasienter med valgus deformitet og en fem til 15 års oppfølging, som hadde gjennomgått en posterior-stabilisert ELLER begrenset TKA og denne» innsiden ut » mykvevsfrigjøring. Det var ingen rapporterte tilfeller av forsinket ustabilitet og implantatoverlevelse var 100% ved ti år og 83% ved 15 år.21

Selv om andre serier4,15,22 har rapportert resultatene av lateral ligament fremgang, medial ligament fremgang med imbrication, epicondylar skyve osteotomies og datamaskin-assistert utgivelsen teknikker, har ingen enkelt soft-tissue management teknikk vist seg å være den mest effektive i kirurgisk behandling av valgus misdannelse.

Medial tilnærming

medial parapatellar tilnærming er standard tilnærming FOR TKA i både varus og valgus knær. Mange studier med en medial tilnærming til valgus kneet har rapportert tilfredsstillende langsiktige resultater. Den tilsynelatende ulempen med den mediale tilnærmingen har vært vanskeligheter med visualisering av det posterolaterale hjørnet, devaskularisering av patellaen med en samtidig lateral frigjøring, og potensialet for overfrigivelse av mediale bløtvev som resulterer i ustabilitet. De kliniske resultatene av å bruke denne tilnærmingen forblir imidlertid tilfredsstillende med gode kort-og langsiktige resultater.4,5,21,23,24

Lateral tilnærming

Keblish25 populariserte lateral parapatellar tilnærming. Den rapporterte fordelen med dette inkluderte en mer direkte tilgang til de tette laterale strukturer og forbedret patellofemoral mekanikk uten å kompromittere medial patellar blodtilførsel. Imidlertid har bekymringer angående lateral tilnærming blitt uttrykt, inkludert muligheten for en tibial tuberkel osteotomi for å oppnå en tilstrekkelig eksponering og vanskeligheter med mykvevslukning etter justering korreksjon. Andre forfattere26-28 har endret Keblish tilnærming for å løse disse bekymringene og har rapportert tilfredsstillende kliniske resultater.

Implantatvalg

en rekke tka-implantater, både korsbeholdende og korsbærende, har blitt brukt i valgus knær med tilfredsstillende kliniske resultater.3,4,5,20 når det er avansert deformitet med betydelig medial bløtvevslapphet eller hvis det er multiplanar deformitet, kan det være nødvendig med et begrenset implantat for å oppnå passende stabilitet. Easley et al23 rapporterte sine resultater av 44 påfølgende primær stammet constrained-condylar TKA for behandling av valgus artritt, med et utmerket klinisk utfall i gjennomsnitt på 7,8 års oppfølging. Det var ingen radiografiske tegn på løsning, implantatfeil, peroneal nervedysfunksjon eller fleksjonsstabilitet ved endelig oppfølging (gjennomsnittlig 7,8 år, 5 til 11). Anderson et al24 rapporterte også gode kliniske resultater ved gjennomsnittlig 44,5 måneders oppfølging i 55 primære kondylære TKAs uten stammer for behandling av valgus artritt. Igjen var det ingen radiografiske tegn på løsning, implantatfeil, peroneal nervedysfunksjon eller koronal ustabilitet ved endelig oppfølging (gjennomsnittlig 44,5 måneder, 2 til 6). Selv om det er anbefalt å bruke hengslede proteser29, 30 når det er alvorlige deformiteter der stabilitet ikke kan oppnås med en mindre begrenset protese, er det ikke rapportert om langsiktige oppfølgingsstudier.

Kliniske utfall

Revisjonsrater etter tka for valgus artritt er rapportert til mellom 0% og 17% ved ti – til 15-års oppfølging.21,31,32 Høyere feilrater er rapportert 33 med signifikant preoperativ deformitet eller utilstrekkelig kirurgisk korreksjon. Korrelasjonen mellom tibialkomponent varus og høyere tka-feilrater er mindre klar.34,35 selv om de kortsiktige resultatene av kinematisk justert TKA som inkorporerer tibial komponent varus som en del av den aktuelle kirurgiske teknikken er lovende, er det ingen langsiktige resultater rapportert.17,36 Bourne et al37 viste at preoperativ valgus knedeformitet ikke var prediktiv for ett års postoperativ tilfredshet score.37

det er få tka-utfallsstudier som sammenligner valgus eller varus knær. Bare to studier38, 39 har ikke vist noen signifikante forskjeller i samlet klinisk utfall ved midtveisoppfølging.

behandling av valgus knedeformitet med EN TKA gir en rekke utfordringer. Flere kirurgiske teknikker er beskrevet med tilfredsstillende kliniske resultater. Uavhengig av den valgte teknikken, fortaler vi en trinnvis tilnærming til å korrigere deformiteten med både benaktig og mykvevsjustering. Med mindre deformiteter kan korsbeholdende eller korsbærende implantater gi tilstrekkelig stabilitet. Med en mer signifikant valgus deformitet kan det være nødvendig med et mer begrenset implantat. Valgus assosiert artritt behandlet MED EN TKA og nøye oppmerksomhet til den mekaniske aksen kan resultere i mid-og langsiktig overlevelsesrate på over 90%.

Ta hjem melding: Valgus knedeformitet kan presentere en rekke unike kirurgiske utfordringer, og det anbefales å følge en trinnvis tilnærming til deformitetskorrigering.

Forfatterbidrag:

J. Lange: Arbeid gjennom design, datainnsamling, Skriving og redigering.

S B. Haas: Arbeid gjennom design, datainnsamling, Skriving og redigering.

Figur 2 og 3 ble illustrert av A. Darling.Dr. Haas mottar royalties som designer av et bestemt total kneutskiftingssystem.

forfatteren eller en eller flere av forfatterne har mottatt eller vil motta fordeler for personlig eller profesjonell bruk fra en kommersiell part relatert direkte eller indirekte til emnet i denne artikkelen.

denne artikkelen ble primært redigert Av M. Barry.dette papiret er basert på en studie som ble presentert på 32nd annual Winter 2015 Current Concepts I Joint Replacement meeting holdt i Orlando, Florida, 9th til 12th desember.