Forhøyet blodsukker er vanlig i tidlig fase av slag. Forekomsten av hyperglykemi, definert som blodglukosenivå > 6,0 mmol / L (108 mg / dL), er observert hos to tredjedeler av alle hjerneinfarkt-subtyper ved opptak og hos minst 50% i hver subtype inkludert lakunære slag.1 Omfattende eksperimentelle bevis i slagmodeller støtter at hyperglykemi har bivirkninger på vevsutfall, og en sammenheng mellom blodsukker og funksjonelt utfall er funnet i et økende antall kliniske studier. Selv om ingen intervensjonsstudier har adressert akutt reversering av hyperglykemi, anbefales aktiv senking av forhøyet blodsukker ved hurtigvirkende insulin i de fleste publiserte retningslinjer ,selv hos ikke-diabetespasienter (European Stroke Initiative guidelines >10 mmol/L, american Stroke Association guidelines > 300 mg / dL).2

Årsaker til Akutt Hyperglykemi

Selv om opptil en tredjedel av akutte slagpasienter enten har diagnostisert eller nylig diagnostisert diabetes, har sannsynligvis en stor andel av pasientene stresshyperglykemi mediert delvis av frigjøring av kortisol og norepinefrin. Det er også en manifestasjon av relativ insulinmangel, som er forbundet med økt lipolyse. Selv hos ikke-diabetespasienter kan stresshyperglykemi være en markør for mangelfull glukoseregulering hos personer med insulinresistens og utvikling av diabetes mellitus.

Hvordan Forhøyet Glukose Skader Den Iskemiske Hjernen

ved å provosere anaerob metabolisme, melkesyreacidose og produksjon av frie radikaler, kan hyperglykemi utøve direkte membran lipidperoksydasjon og cellelyse i metabolisk utfordret vev. Moderat og alvorlig økt blodsukker har blitt funnet å fremme metabolsk tilstand og mitokondriell funksjon i området iskemisk penumbra.3 Insulinresistens Er en kjent risikofaktor for utbruddet av slag som virker gjennom en rekke mellomliggende vaskulære sykdomsrisikofaktorer(dvs. trombofili, endotelial dysfunksjon og betennelse).4 utviklingen av et akutt infarkt kan fremskyndes av de samme vaskulære faktorene, og forklarer hvorfor iskemi tid ser ut til å fly raskere med pasienter med diabetes eller alvorlig hyperglykemi. Relativ insulinmangel frigjør sirkulerende frie fettsyrer, som sammen med hyperglykemi reduserer vaskulær reaktivitet.5,6 videre har senking av glukose med insulin blitt rapportert å redusere iskemisk hjerneskade i en dyremodell.7

utviklingen av et infarkt ledsages av glutamatfrigivelse som medierer gjentatte bølger av spredningsdepresjon( SD), en annen mekanisme som antas å forplante nekrose av penumbralvevet. Selv om hyperglykemi alene ikke utløste tidlige responsgener i det kortikale vev av rotter, i forbindelse med indusert SD, ble ekspresjonen av c-fos og cyklooksygenase-2 vesentlig økt.8 dette antyder at forhøyet glukose kan utløse uønskede intracellulære biokjemiske kaskader også ved å endre tidlig genuttrykk i metabolisk utfordrede nevroner.blod-hjernebarrieren er kjent for å være sårbar for hyperglykemi, antagelig gjennom frigjøring av melkesyre og frie radikaler. Den nylige eksperimentelle studien Av Song et al i en rottemodell av kollagenase-indusert intracerebral blødning (ICH) legger til at hyperglykemi forverrer ødemdannelse i en sone rundt hjerneblødninger.9 studien dokumenterte også økt celledød målt ved TUNELFARGING. Det er tenkelig at blødninger er omgitt av en sone med tilsvarende utfordret vev som infarkt er, hvor tilgjengeligheten av glukose påvirker metabolsk tilstand.

Klinisk Korrelasjon Av Hyperglykemi og Infarktprogresjon

selv om eksperimentelle studier har avklart flere mekanismer hvor hyperglykemi påvirker skjebnen til iskemisk hjernevev, har studier som bygger bro mellom gapet mellom klinisk slag og eksperimentelle modeller vært knappe. Nylige fremskritt I MR-teknikker har tillatt korrelasjon av tap av penumbralt vev med forhøyet blodsukker, som var knyttet til økt hjernelaktatproduksjon.10 ved hjelp av en subkutan glukosesensor for kontinuerlig overvåking i opptil 72 timer, kunne den samme gruppen gjengi funnet at infarktene utvidet seg mer hos hyperglykemiske pasienter, og at hyperglykemi var uavhengig forbundet med infarktvolumendringen.11 dette antyder at forhøyet glukose ikke bare reflekterer det første volumet av infarkt vev i akutt stadium, men er en av de sanne determinanter for tidlig infarktprogresjon hos mennesker.

Prognose og Hyperglykemi

allerede rikelig litteratur har vist at hyperglykemi ved opptak er assosiert med forverret klinisk utfall, som gjennomgått i en systematisk oversikt over 33 studier.12 Glykemisk kontroll kan også være indisert hos ikke-diabetespasienter, der stresshyperglykemi var forbundet med en 3 ganger risiko for dødelig 30-dagers utfall og 1.4 ganger risiko for dårlig funksjonelt resultat sammenlignet med normoglykemiske pasienter. God glykemisk kontroll synes berettiget også i hemoragisk hjerneslag, 9 selv om mer klinisk informasjon er nødvendig i dette området. Det er nylig igangsatt minst 2 kliniske studier for å undersøke effekten av tidlig insulinbehandling ved akutt hjerneslag.11,13 Likevel er det ingen bevis for at reversering av hyperglykemi forbedrer prognosen, som det har vist seg å gjøre ved akutt myokardinfarkt og hos kritisk syke postkirurgiske pasienter.14,15

Hyperglykemi og Trombolytisk Behandling av Akutt Iskemisk Slag

i flere trombolysestudier har hyperglykemi blitt funnet å være assosiert med hemorragiske hendelser16 og ble bekreftet nylig17 samt i en reanalyse av ninds rt-PA-studien.18 i den sistnevnte studien var en økning av inntaksglukosenivå uavhengig assosiert med redusert odds for nevrologisk forbedring (odds ratio =0,76 per 100 mg/dL økning i inntaksglukose) og OR for symptomatisk ICH var 1,75 per 100 mg/dL økning i inntaksglukose (95% KI 1,11 til 2,78, P=0,02). Forholdet var svakere etter å ha ekskludert pasienter med ICH, noe som tyder på at inntak hyperglykemi kan utøve sin fare delvis gjennom hemorragiske hendelser. En annen nylig studie av Alvarez-Sabin et al fant imidlertid inntak glukose >140 mg/dL (ELLER 8,4, KI 1,8 til 40,0) å være den eneste uavhengige prediktor for dårlig funksjonelt utfall ved 3 måneder hos pasienter med rekanalisering innen 6 timer, selv etter å ha ekskludert pasientene med symptomatisk ICH.19 Det samme gjaldt ikke for pasientene som ikke rekanaliserte, noe som fører til spekulasjoner om at hyperglykemi delvis kan utelukke den gunstige effekten av rtPA og tidlig reperfusjon.

Konklusjoner

dette nylige beviset støtter at akutt forhøyet, overveiende stressrelatert hyperglykemi er forbundet med dårlige utfall som avhengig tilstand eller intracerebral blødning. Gjennom flere forskjellige biokjemiske mekanismer, forhøyet glukose i innstillingen av cerebrovaskulære fornærmelser sannsynligvis akselererer løpet av iskemisk skade, også i grenseområdene med mildere perfusjon underskudd. Selv om inntak av hyperglykemi er tydelig vist å være en risikofaktor for symptomatisk blødning og forverret utfall etter trombolytisk behandling, er det kanskje ikke nok bevis for å holde tilbake trombolyse fra hyperglykemiske pasienter innen 3-timers tidsvinduet. Imidlertid bør restaurering av normoglykemi så snart som mulig oppfordres, selv om det mangler avgjørende bevis på redusert risiko med denne tilnærmingen. Spesielt de ikke-diabetespasienter kan være i fare for ytterligere hjerneskade hvis hyperglykemi råder. De siste bevisene som er oppsummert ovenfor og i Tabellen, oppfordrer til bekreftelse i randomiserte kontrollerte studier av effekten av umiddelbar glykemisk kontroll, og bestemmelse av hvor nivået av målglukosekonsentrasjoner av de relativt forskjellige nåværende målverdiene i de publiserte retningslinjene (EUSI: <10 mmol / L, ASA: <300 mg / dL=16,63 mmol / L) 2 bør settes. I mellomtiden bør vi klare oss godt med å følge god generell slagstyring, inkludert kontroll av blodsukker, normalisering av kroppstemperatur, væskebalanse og hemodynamikk, eller vi kan ellers risikere det gunstige resultatet selv hos pasienten med tidlig rekanalisering.

Fotnoter