COURTESY OF JUANITA SEGURA

i juni 2014 kunne 46 år Gamle Juanita Segura ikke stoppe hvesning. Innen få måneder utviklet hun en vedvarende hoste og begynte på medisiner for astma, selv om hun tvilte på diagnosen. I oktober, hun landet på legevakten med alvorlig kortpustethet og ble innlagt for mulig lungebetennelse. Igjen spurte hun diagnosen, og En Røntgen viste det som så ut som en flatt lunge. Det viste seg at en forstørret lymfeknute, avslørt under en bronkoskopi, klemte lungen og luftveiene lukket. Denne diagnosen sjokkerte henne: stadium 3b ALK-positiv adenokarsinom ikke-småcellet lungekreft (NSCLC). «Jeg var en mor til fem i beste form av livet mitt,» sier hun. «Jeg kunne gjøre 95 overhead squats, 300 deadlifts og 250 back squats. Jeg hadde nettopp mistet mye vekt. Og jeg røyker ikke engang.»Mellom 85 og 90 prosent av lungekreft er NSCLC, anslår American Cancer Society. De resterende 10 til 15 prosent er småcellet lungekreft. Hvert År i Usa diagnostiseres mer enn 234 000 nye lungekreft tilfeller. Selv Om Segura ikke er en røyker, har hun vært rundt passiv røyking hele livet. Ikke-røykere har en 20 til 30 prosent større sjanse for å utvikle lungekreft hvis de blir utsatt for passiv røyking, Ifølge American Lung Association.

EN LANGVARIG STANDARD TILNÆRMING

Behandling for stadium 3 NSCLC har ikke endret seg mye de siste 25 årene — typisk kjemoterapi og strålebehandling — men immunterapi godkjent av Food And Drug Administration (FDA) tidlig i 2018 har bremset sykdommens progresjon hos noen pasienter. Klinikere legger noen ganger også til en mer intens og kortsiktig strålebehandling, og forskere fortsetter å lete etter den beste blandingen av behandlinger og planlegging.

en fase 3-diagnose betyr vanligvis at lungesvulsten har spredt seg til lymfeknuter, ofte mediastinale lymfeknuter i midten av brystet eller supraclavikulære noder i nakkebunnen. For å iscenesette kreft og vurdere pasienten for behandling, leger vanligvis bestille imaging inkludert en kiste X-ray, EN PET / CT full-body scan for å oppdage kreft i lungene og andre steder, OG EN MR for å se etter kreft som kan ha spredd seg til hjernen eller ryggmargen. Leger kan utføre en bronkoskopi eller andre prosedyrer for å bestemme lymfeknute involvering. En lungefunksjonstest måler lungekapasitet for å se om pasienten er en kandidat for kirurgi og aids i strålingsplanlegging. Grunnleggende blodprøver sjekke røde og hvite blodlegemer, og også se om noens organer kan håndtere behandlingen.Da ser pasienten ofte et tverrfaglig omsorgsteam, inkludert en medisinsk onkolog, en stråling onkolog og en thorax kirurg, for en behandlingsplan. I tillegg til å vurdere NSCLC scenen, leger faktor i pasientens alder, generelle helse, alvorlighetsgrad av symptomer, lungekapasitet og behandling preferanser. «Jeg beskriver ofte fase 3 som en av De mest utfordrende kliniske scenariene fordi det tradisjonelt er en rekke meninger uten klare data om retningen,» sier Edward Garon, Md, en lektor i hematologi og onkologi Ved David Geffen School Of Medicine ved UCLA. «Ofte i vårt eget svulstbord er det betydelig debatt om den sannsynlige suksessen fra en kirurgisk tilnærming med en fase 3 NSCLC.»Meninger og praksis varierer fra anlegget. Pasienter som får kirurgiske reseksjoner får vanligvis kjemoterapi eller en kombinasjon av kjemoterapi og stråling før kirurgi, sier han. Imidlertid er de fleste stadium 3 NSCLCs ikke opererbare-de kan ikke fjernes kirurgisk-på grunn av omfattende lymfeknudeinnblanding eller fordi svulststedet ikke er egnet til kirurgi på dette stedet, sier John Heinzerling, Md, en stråling onkolog Ved Southeast Radiation Oncology Group I Charlotte, North Carolina. For de siste 15 til 20 år, behandling for disse inoperable kreft har vært konsekvent: kjemoterapi og stråling, vanligvis på samme tid. «Det meste av forskningen de siste 20 årene har vært hva kjemoterapi skal bruke; om du skal bruke kjemoterapi samtidig som stråling; og om du skal bruke den før eller etter og hvilken strålingsdose du skal bruke,» sier han. Den nåværende standarden på omsorg er å gi et to-stoff kjemoterapi regime samtidig med stråling. Det inkluderer seks uker med stråling, fem dager i uken og opptil seks sykluser med kjemoterapi.

NYTT PÅ BLOKKEN

selv om kjemoterapi brukes, er stråling den mest effektive behandlingen for lungekreft, sier Ronald McGarry, Md, Ph. D., en klinisk professor i institutt for strålingsmedisin ved University Of Kentucky I Lexington. «Kjemoterapi har to roller i fase 3,» sier han. «Det gjør kreftcellene mer følsomme for drapseffekten av stråling, og i teorien reduserer risikoen for metastatisk sykdom.»Immunterapi — bruk av stoffer for å stimulere immunforsvaret for å hjelpe kroppen med å bekjempe kreft — Er det siste alternativet som skal legges til trinn 3 NSCLC-behandling.FDA godkjente imfinzi (durvalumab) for stadium 3 inoperabel NSCLC i februar. Byrået baserte sin beslutning på funn fra phase 3 PACIFIC trial, som viste at pasienter som fikk Imfinzi, gikk nesten et år lenger uten forverring av sykdommen sammenlignet med de som ikke fikk det (henholdsvis 17, 2 måneder mot 5, 6 måneder). I September viste nylig publiserte resultater en 24-måneders total overlevelse på 66,3 prosent for De Som fikk Imfinzi sammenlignet med 55,6 prosent for de som ikke gjorde det.

«Det er det ultimate målet for nytte i onkologi-lever pasienter faktisk lenger?»Sier Julie Brahmer, Md, meddirektør for upper aerodigestive-programmet Ved Johns Hopkins Medicine’ S Bloomberg-Kimmel Institute For Cancer Immunotherapy I Baltimore. Studien viste en signifikant forlenget total overlevelse.

Imfinzi blokkerer pd-L1-banen, som igjen stimulerer immunsystemet til å drepe kreftceller. Legemidlet er forbundet med en liten økning i toksisitet og bivirkninger, men det antas å være håndterbart. Imfinzis vanligste bivirkninger innebærer at immunsystemet angriper kroppens organer eller friske celler, og gjør en person mer utsatt for infeksjoner. På grunn Av den høyere risikoen For komplikasjoner, kan Noen pasienter Med autoimmune lidelser ikke bli tilbudt Imfinzi. «Selv den premissen blir utfordret nå, fordi det er noen publiserte rapporter som indikerer at pasienter med autoimmune sykdommer som har fått det, kan behandles trygt,» Sier Garon. «Ett sted vi har sett absolutt kontraindikasjon er solid organtransplantasjon.»Det skyldes en risiko for organavvisning, sier han og merker at klinikere prøver å definere risikofaktorene.

STRÅLING MED PRESISJON

Forskere ser på forskjellige kombinasjoner av kjemoterapi og stråling, sammen med å legge til immunterapi samtidig som stråling, Sier Brahmer. Noen studier undersøker også om Imfinzi-behandlingstiden kan forkortes med samme fordel; andre ser på kombinasjoner av immunoterapier.Stereotaktisk stråling har blitt gitt av strålings onkologer for stadium 1 OG 2 NSCLC i nesten to tiår, men nå tester klinikere den beste sekvensen for behandling av stadium 3 sykdom. Stereotaktisk stråling gir en høy dose nøyaktig målrettet stråling til en mindre mengde vev i færre økter enn tradisjonell strålebehandling. Heinzerling gjennomfører en prøve som utstråler den primære svulsten hos pasienter med stadium 3 NSCLC i tre til fem behandlinger før du begynner tradisjonell strålebehandling. «Vi tror at det ber om immunforsvaret mer, skaper massiv død av tumorceller, og det tiltrekker immuncellene til å gå etter kreften,» sier han. Han gir Deretter Imfinzi etter tradisjonell kjemoterapi og strålebehandling, per gjeldende standarder. Han undersøker om de fire elementene gir bedre kontroll over brysttumoren. Selv om studien er liten, sier han at de ser noen veldig gode svar i tillegg til lave forekomster av lungerelaterte og andre bivirkninger.En av hans pasienter, 68 år Gamle Virginia Huerter, deltok i forsøket. Hennes lungekreft ble oppdaget som et tilfeldig funn da hun hadde en septisk tarm i februar-hun hadde to flekker på venstre lunge, nær halsen hennes. Hun fikk fem behandlinger av stereotaktisk stråling før hennes stråling og kjemoterapi begynte. «De sier at hvis de ikke gjorde noe, hadde jeg seks måneder til et år,» sier hun. «Jeg ble fortalt at hvis de gjorde noe, var det en 30 prosent sjanse for at det ville fungere.»Hennes siste CT-skanning, i August, viste ingen tegn på kreft, og hun var i stand til å hoppe over sine to siste runder med kjemoterapi. Selv Huerter vet Om Imfinzi, hun var ikke i stand til å få det på grunn av en autoimmun lidelse.

BEHANDLINGSTOKSISITET

McGarry tilbyr sine pasienter en såkalt stereotaktisk boost etter at kjemoterapi og stråling er fullført. «Det er opptil (a) 30 til 40 prosent sjanse for at kreften kommer tilbake i brystet,» sier han. «Jo større masse, jo mer sannsynlig er det å gjenta seg.»Han gir pasientene litt tid etter kjemoterapi og tradisjonell stråling, og gjentar DERETTER EN CT-skanning. Hvis det er gjenværende sykdom, gir han stereotaktiske strålingsbehandlinger over tre dager og sier at resultatene er mye bedre for pasienter med stadium 3A NSCLC. Selv om en stereotaktisk boost ikke ofte tilbys, sier han, han har gjort det i 18 år, og forsikring betaler for det.Eksperter er enige om at de fleste pasienter kan tolerere å motta kjemoterapi og stråling i løpet av samme tid, men denne typen diett øker toksisiteten. De viktigste lunge bivirkningene er hoste, kortpustethet og lunge arrdannelse. Pasienter kan også utvikle ondt i halsen, tretthet og irritert spiserør fra strålingen. Kjemoterapi øker risikoen for infeksjon og anemi, pluss kvalme. Både medisinske og stråling onkologer følge opp med pasienter hver uke eller to under behandling for å sjekke om bivirkninger og blodverdier. «Noen ganger avslutter vi behandlingen tidlig eller endrer den, men det er ganske uvanlig. De fleste kan gjøre det gjennom diett, » Sier Heinzerling. Det er fordi behandlingen er utformet for hver pasient.noen fasiliteter tilbyr integrerende onkologi, som kombinerer komplementære terapier som akupunktur, guidet bilder, massasje og yoga — hovedsakelig for bivirkningshåndtering og stressavlastning — med medisinsk behandling. Heinzerling sier at på hans anlegg ser en medarbeider pasienter kontinuerlig eller anbefaler kosttilskudd eller andre terapier å prøve før eller under behandlingen. Tips kan inkludere enkle strategier, for eksempel å ta honning for å lette smerter ved svelging og esophageal irritasjon fra stråling. For å bekjempe pasientens tretthet, kan det integrerende personalet gi råd om kostholdsendringer og måter å holde tritt med aktiviteter.Diane Spry FOTO: JILLIAN HOFFMAN

OPPFØLGING

da 30 år Gamle Diane Spry fikk kjemoterapi for hennes stadium 3 lungekreft, fikk hun også akupunktur for å bekjempe bivirkninger, som angst. «Jeg var bekymret for at de stakk nåler i meg,» sier hun, men de tynne nålene satt inn i pannen, armer og ben hjalp til slutt. Spry fikk også magneter plassert i ørene for å hjelpe med kvalme og oppkast. «Når jeg følte meg kvalm, skulle jeg klemme ørene mine,» sier hun.

når fase 3-behandling er fullført, overvåkes pasientene vanligvis for kreft og bivirkninger i minst fem år. «Det er ingen standard måte å følge opp og timing av skanninger er en klinisk beslutning,» Sier Brahmer, selv om eksperter nevnte midlertidige besøk med medisinske og strålings onkologer, inkludert gjentatte bryst CT-skanninger hver tredje til seks måneder i tre år etterfulgt av bryst CT-skanninger hver sjette måned i ytterligere to år. Skanningene deretter endre til hvert år med lav dose ikke-kontrakts forbedret brystet CT-skanninger.»De gjøres vanligvis med hver seks måneders skanning på fem år,» Sier Brahmer. Pasienter er i fare ikke bare for tilbakefall eller spredning av den opprinnelige kreft, men også utvikling av en ny lungekreft.noen klinikker tilbyr overlevelsesbesøk for å diskutere livskvalitet og potensielle langsiktige bivirkninger av terapi som kan oppstå i de neste fem til 10 årene. «På den måten, hvis de har symptomer, (pasienter) vil bringe dem til en lege oppmerksomhet, i motsetning til å ignorere (dem) eller ikke fortelle onkologen fordi de er klar over at det kan være relatert til deres behandling,» Sier Heinzerling.for eksempel, tre til 12 måneder etter å ha fullført stråling, kan pasienter få en lungebetennelse-lignende reaksjon kalt pneumonitt, som kan påvirke evnen til å være aktiv og mosjon, men er reversibel hvis de behandles riktig med steroider. Noen klinikere forvirrer imidlertid diagnosen med bakteriell lungebetennelse, for hvilken antibiotika foreskrives. Andre behandlingsrelaterte bivirkninger som kan oppstå senere inkluderer hormonelle mangler fra immunterapiens effekter på endokrine kjertler som skjoldbrusk eller adrenaler, eller nevropati fra taxan – eller platinabasert kjemoterapi.

Metastaser utgjør den største utfordringen ved behandling av fase 3-pasienter, ifølge McGarry. «Til slutt kan vi få god lokal kontroll i brystet, og fortsatt er median overlevelse 24 måneder,» sier han. «De fleste dør av lokal svikt eller metastatisk sykdom,» og derfor gir han stereotaktisk stråling.

både Segura og Sprys lungekreft spredte seg ikke lenge etter deres første diett. Segura ble behandlet for stadium 4 kreft, men i desember 2015 fant legene ingen tegn på sykdom, og hun tar vedlikeholdskjemoterapi daglig. «De kaller meg det vandrende miraklet,» sier Segura. Hun åpnet Sitt Eget CrossFit-studio i September 2016 og utfordrer sine klienter til å trene fullt ut, akkurat som hun gjør.

Sprys kreft endret seg også til stadium 4 etter vedlikeholdskjemoterapi. Legene fant kreftceller i væsken rundt hjertet hennes, pluss en relatert blodpropp på hjerteventilen. Hun tar medisiner for å behandle det. «Jeg er ganske sunn akkurat nå,» sier hun. «Jeg blir ikke viklet veldig lett. Jeg kan fortsatt gå rundt.»I de fem årene Siden diagnosen har Spry blitt gift og reiser til Steder som California og Bahamas. Nå søker hun fulltidsjobb. «Jeg lever livet mitt,» sier hun.

Hun har lært å være sin egen advokat ved å bringe opp spørsmål og bekymringer til hennes omsorgsteam. «Noen ganger føler jeg meg dum å stille spørsmål, men jeg må huske at jeg betaler dem for å hjelpe meg,» Sier Spry.

Pasienter med stadium 4 sykdom har nytt håp i tre FDA godkjenninger. I oktober Ble Keytruda (pembrolizumab), en immunterapi, godkjent i kombinasjon med karboplatin og enten paklitaksel eller nab-paklitaksel for førstelinjebehandling av pasienter med stadium 4 squamous NSCLC. Regimet forlenget median total overlevelse med 4,6 måneder sammenlignet med placebo, og reduserte risikoen for sykdomsprogresjon eller død med 44 prosent.To andre medisiner ble godkjent for personer som har spesifikke mutasjoner: Lorbrena (lorlatinib) til behandling av pasienter MED ALK-positiv, STADIUM 4 NSCLC som progredierte på en ELLER flere alk tyrosinkinasehemmer, Og Vizimpro (dacomitinib) som en frontlinjebehandling av pasienter med STADIUM 4 NSCLC MED egfr ekson 19 delesjon eller ekson 21 L858R substitusjonsmutasjoner.Selv om det ikke har vært mange endringer i behandlingen i løpet av de siste 25 årene, er klinikere glade for å se noe positivt momentum med immunterapi. «For første gang ser vi endringer i behandling som er signifikante, og håpet er at behandlinger fortsetter å utvikle seg raskere og gjøre det lettere for pasienter å få kreft under kontroll — å tolerere behandlingen og få en betydelig innvirkning på dette, selv om det er avansert stadium sykdom, Sier Brahmer.