US Pharm. 2012; 37 (8): HS-8-HS-12.Sepsis er en altfor vanlig forekomst hos pasienter med sykehus, spesielt I Icu. Disse infeksjonene stammer fra en rekkeforskjellige kilder og kan være vanskelig å håndtere. Mange faktorer må væretatt i betraktning ved behandling av sepsis, inkludert valg avantibiotika, pasientallergier, lokale følsomheter, opprinnelse, sted ogkilde til infeksjon, og så videre. I tillegg til å være vanskelig å administrere, bidrar sepsis betydelig til helsevesenet og har betydelige tilknyttede morbiditet og dødelighet bekymringer.Mer enn 750 000 tilfeller av sepsis forekommer hvert år i UnitedStates, koster helsevesenet ca $ 17 milliarder årlig.1,2 det anslås at mellom 15% og 35% av pasientene på sykehus har sepsis.1,2 Sepsis – relatert infeksjon er en av de vanligste årsakene til ICUadmission og står for om lag 40% av DE TOTALE ICU-utgiftene.1,3 videre anses sepsis som en av de viktigste årsakene tilnonkardiell RELATERT ICU-død, med dødelighet nærmer seg 30%.1,3 Riktig håndtering er avgjørende for å redusere sykelighet, dødelighet og kostnader forbundet med disse infeksjonene.

for å forstå sepsis er det nødvendig med en grunnleggende forståelse av flere vilkår. Bakteriemi er bare tilstedeværelsen av bakterier i blodet.4 Systemisk inflammatorisk responssyndrom(SIRS) er betegnet med to eller flere av følgende kliniske symptomer: (1) kroppstemperatur >38°C Eller < 36°C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) refererer til en tilstand der homeostase ikke kan opprettholdesuavhengig av en akutt syk pasient med endret organfunksjon.4Sepsis kan videre kategoriseres som alvorlig sepsis eller septisk sjokk.Sepsis som oppstår i kombinasjon MED MODS eller hypoperfusjon kalles alvorlig sepsis.4 Septisk sjokk refererer til sepsis-indusert hypoperfusjon til tross for tilstrekkelig væskeopplivning.6

ETIOLOGI og RISIKOFAKTORER

Mannlig kjønn og økt alder er forbundet med større risiko for å oppnå sepsis.1,2,7 frekvensen av infeksjon stiger med økende LENGDE PÅ ICU opphold og forverring grad av organsvikt.3 TABELL 1 viser prediktorer for dødelighet hos sepsis-pasienter.1-3

Sted og Kilde Til Infeksjon

for tiden er det vanligste stedet for sepsis luftveiene, som står for 30% til 60% av infeksjonene.1-3 det nest vanligste nettstedet varierer etter geografisk plassering.1-3i USA er blodet det nest vanligste stedet forinfeksjon, etterfulgt av genitourinary tract og deretter magen.1 Internasjonalt tar magen andreplass, med blodbanen ved 20% og urinveiene ved 14%.2,3 ICU-ervervede infeksjoner forekommer ofte i lungene, er relatert til katetertilgang, eller involverer urinsteder.2

Sepsis oppnådd i ICU er mer sannsynlig å ha en blandet mikrobiell etiologi.2Gram-positive og gram-negative bakterier er for tiden i konkurransefor rollen som mest forårsakende patogen av infeksjon; anaerobe bakterierog sopp er mindre vanlig involvert.1-3

Gram-Positive Bakterier: Gram-positive bakterier har dukket opp som patogenet som oftest er forbundet med sepsis.2,7 Dette har imidlertid ikke alltid vært tilfelle. Gram-negative bakterier varde ledende årsaksmessige organismer til 1987, hvoretter gram-positivebakterier dukket opp som leder. Gram-positive bakterier står nå fortidlig 50% av alle sepsis tilfeller.2,7 Blant Disse Er Staphylococcus arter (nemlig Staphylococcus aureus) sett oftest, med 14% av kulturer isolerer meticillinresistente s aureus (MRSA).2,3

Gram-Negative Bakterier: Den nest vanligste forårsakende organismen i sepsis er vanligvis vist å være gram-negative patogener.1,2 Interessant, en 2009 studie AV ICU infeksjoner impliserte gram-negativebakterier som årsak til 62% av ALLE ICU-relaterte infeksjoner.3 Pseudomonas-arter og Escherichia coli er de viktigste organismene bak gram-negativ-assosiert sepsis.2,3

Anaerobe Bakterier: Anaerobe bakterier har også blitt implisert som forårsakende organismer i sepsisinfeksjoner, men med en hastighet på bare rundt 4%.2 de vanligste anaerobe bakteriene er gram-negative baciller, hovedsakelig Bacteroides fragilis.8 Andre vanlige impliserte anaerober inkluderer Peptostreptococcus og Clostridium arter.8 Dissepatogener har blitt sett regelmessig sammen med andre kjente organismer og intra-abdominale infeksjoner (50% -70%).8 en 20% økning i dødelighet og en 16-dagers økning i lengden på sykehusoppholdet er observert Med b fragilis-infeksjoner.8

Sopp: Sopp er forårsakende organismer i ca 17% av sepsis tilfeller.2 Candida albicans Er den mest impliserte soppen, og står for 13% av sopprelaterte sepsisinfeksjoner.2

STØTTENDE TERAPI

Den Overlevende Sepsis-Kampanjen gir sterke anbefalinger angående hemodynamisk støtte og tilleggsbehandling i sepsis. SE TABELL 2 for gjeldende anbefalinger.

INFEKSJONSHÅNDTERING

infeksjonshåndtering er nødvendig for å redusere morbiditetenog dødelighet forbundet med sepsis. Det er viktig å huske detkulturer bør oppnås før initiering av antimikrobiellterapi; imidlertid bør antibiotika ikke forsinkes hvis kulturer ikke kanoppnås i tide. Antibiotikabehandling bør revurderes daglig for å sikre at behandlingen er hensiktsmessig og at pasienten svarer adekvat med minimale bivirkninger. Gjeldende retningslinjer anbefaler videreføring av antibiotika i 7 til 10 dager; men hvis kilden er funnet å være ikke-smittsom, bør antimikrobiell behandling seponeres.6

tid til Behandling

Gjeldende retningslinjer anbefaler at antimikrobiell behandling påbegynnes innen 1 time etter identifisering av septisk sjokk.6i en retrospektiv gjennomgang, da antimikrobiell behandling ble initiertinnen 30 minutter til 1 time etter oppstart av hypotensjon, overlevelsesratervar høye (ca.80%).9 Overlevelse falt raskt da antimikrobiell behandling ble forsinket til innen den sjette timen (42%).6,9 En Nylig Cochrane-Gjennomgang fant imidlertid ingen prospektive data for å støtte konklusjonen om at tidlig initiering av bredspektret antimikrobielle midler reduserer dødeligheten hos pasienter med alvorlig sepsis.10 imidlertid er rask initiering av antimikrobiell behandling fortsatt viktig ved mistenkte infeksjoner.8,11

Empirisk Antimikrobiell Terapi

valget av antimikrobielt middel kan noen ganger være skremmende.Det bør tas hensyn til opprinnelsen (dvs. samfunnet eller helsevesenet), stedet og infeksjonskilden. Nylig brukte antibiotikabør unngås hvis det er mulig, og lokale mottakelighet bør værevurdert. Bredspektret antibiotika er ideelle for empirisk terapi, somde gir dekning av flere organismer. Noen forslag tilempirisk ledelse følger. Selvfølgelig er det viktig å bruke kliniskdom, faktor i lokal følsomhet, og vurdere pasientenallergier når man starter empiriske antibiotika hos enhver pasient.Videre kan behandling av den underliggende årsaken garantere bruk avekstra antibiotika.

Monoterapi Versus Kombinasjonsbehandling: effekten av karbapenem monoterapi er vist å være likkombinasjon av et beta-laktam pluss et aminoglykosid.12 tredje-eller fjerdegenerasjons cefalosporin som monoterapi har vist seg å være like effektiv som enten et beta-laktam eller clindamycin pluss et aminoglykosid.12 i tillegg ble det hos pasienter med pneumoni, intra-abdominale infeksjoner eller neonatal sepsis vist lik effekt for penicilliner med utvidet spektrum med eller uten beta-laktamasehemmere sammenlignet med amoksicillin-klavulanat,piperacillin-tazobaktam, orclindamycin i kombinasjon med aminoglykosid.12 Flere av disse studiene har imidlertid begrensninger. De fleste av studiene brukte forskjellige beta-laktamer, involverte små utvalgsstørrelser (< 200 pasienter), og inkluderte svært få pasienter med alvorlig sepsis eller septicshock.12 generelt har beta-laktamantibiotika blitt vist å være like effektive som kombinasjonsbehandling med beta-laktam andaminoglykosider, med færre nyrekomplikasjoner.13 Mange eksperter anbefaler imidlertid kombinasjonsbehandling hos nøytropene pasienter og når visse bakterier mistenkes, som Pseudomonas aeruginosa.6,11,14

utgangspunktet er at monoterapi med bredspektrumbetalaktamer, selv om de er like effektive som beta-laktamer pluss anaminoglykosid, kanskje ikke er egnet for alle pasienter.6,11,12,14

MRSA: Empirisk dekning AV MRSA er viktig, da høyere dødelighet har vært forbundet med upassende antibiotikabehandling.15,16 Vancomycin brukes ofte som empirisk terapi for mistenkte MRSAinfections. Det er viktig å sikre at minimum hemmende konsentrasjon er ≤1 mikrog / mL ved mottak av kulturer.15 Ifnot, alternative MRSA-følsomme antibiotikabehandlinger (f. eks. linezolid, tigecyklin,ceftarolin eller daptomycin) bør vurderes.

Infeksjonssteder

Lunge: Hvis det er mistanke om infeksjonssted, må infeksjonens opprinnelse vurderes. Hvis infeksjonen er ervervet i samfunnet, inkluderer sannsynlige patogener Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella-arter og Mycoplasma pneumoniae.14åndedrettsfluorokinoloner som monoterapi eller makrolidantimikrobielt, i tillegg til et beta-laktam (som et tredje – eller fjerdegenerasjons cefalosporin), er gode empiriske muligheter for fellesskapsoppkjøpte luftveisinfeksjoner.14 Helse-ervervet eller-assosiert infeksjoner er ofte forårsaket Av Pseudomonas arter, MRSA, Klebsiella arter, og anaerobe bakterier.14disse infeksjonene kan behandles empirisk med kombinasjonen av akarbapenem eller piperacillin-tazobactam, i tillegg til levofloxacin orciprofloxacin, pluss vancomycin.11,14

IV Kateterrelaterte Blodbaneinfeksjoner: Vanlige bakterier assosiert MED IV kateterrelaterte infeksjoner inkluderer Staphylococcus epidermidis, s aureus, aerobic gram-negative baciller og Candida-arter.14 Vancomycin pluss piperacillin-tazobactam er ett alternativ for empirisk terapi.11,14 hvis Candida mistenkes, bør antifungal behandling vurderes.14

Urinveiene: Urinpatogener inkluderer aerobe gram-negative baciller, Som E coli, Proteus-arter, Pseudomonas-arter og Enterococcus-arter.14,17 for samfunnsoppkjøpte urininfeksjoner er empirisk behandling medciprofloxacin eller levofloxacin et godt valg, som det er behandling medamoksicillin-klavulanat.14 Resistens mot fluorokinoloner øker i noen regioner, så det bør tas hensyn til lokaliseringsseptibiliteter i disse tilfellene. Ved urinveisinfeksjoner som er ervervet eller assosiert med helsehjelp, kan empirisk behandling med ciprofloksacin eller levofloksacin vurderes, det samme kan behandling med piperacillin–tazobaktam eller cefepim.14 Patogener som empirisk dekker for helsevesenets ervervede eller assosierte infeksjoner inkluderer Pseudomonas-arter, MRSA, Klebsiella-arter og anaerober.14 hvis MRSA mistenkes, bør vancomycin legges til empiriskregimen. Behandling med karbapenemer er også hensiktsmessig; imidlertid bør forsiktighet brukes i områder med høy forekomst Av extended-spectrumbeta-laktamase–produserende Enterobacteriaceae.17

Abdomen: Aerobe gram-negative baciller, anaerober og Candida-arter er ofte forbundet med intra-abdominale infeksjoner.14 disse infeksjonene kan behandles empirisk med karbapenem eller piperacillin-tazobaktam med eller uten aminoglykosid.11,14 Antifungal behandling bør vurderes.11,14 ved mistanke om b fragilisor andre bakterier som kan være resistente mot penicilliner, bør bruk av akarbapenem, metronidazol eller en kombinasjon av penicillin ogbeta-laktamasehemmer vurderes.8,11

Uklar Kilde: hvis infeksjonskilden er ukjent eller vanskelig å bestemme, inkluderer empiriske behandlingsalternativer karbapenemer pluss vancomycin.14 disse stoffene dekker et bredt spekter av bakterier, inkludert aerobe gram-negative baciller, s aureus og streptokokker.14

APOTEKETS ROLLE

Apotekere er optimalt plassert for å samhandle med mange forskjelligehelsepersonell, noe som gir dem mange muligheter til å forbedre pasientbehandling via optimalisering av sepsis ledelse. Blant dissemuligheter er passende antibiotikavalg, de-eskalering avantibiotikabehandling og sepsis bundle (protokoll) implementering.

Valg Av Passende Antibiotika: som angitt tidligere bør utvalg av bredspektret antibiotika målrettes motmot sannsynlige patogener. En enkel måte å oppnå dette på er å vurdereopptaksdiagnosen når du legger inn ordrer for antibiotika for å verifisereindikasjonen for antibiotikavalg. Apoteket kan også undersøkegrunner til endring i antimikrobiell terapi.

De-eskalering Av Antibiotikabehandling: Antibiotikabehandling krever de-eskalering av antibiotikabehandlingen nårnødvendig. Dette tjener til å forhindre uønskede effekter av bredspektrumantibiotisk overbruk, som økt motstand, kostnad og adverseevents.18 Når kulturer er oppnådd og resultatene er tilgjengelige, bør antibiotikabehandling vurderes for å fastslå at patogen er utsatt for det foreskrevne legemiddelregimet. I tillegg bør det vurderes å benytte et mer begrenset spektrumantibiotika som også viser effekt.Sepsis Bundle (Protokoll) Implementering: Klinisk bevis viser at behandling av sepsis med bevisbaserte protokoller, eller bunter, forbedrer behandlingsresultatene.19Sepsis-bunter basert på Den Overlevende Sepsis-Kampanjen kombinererindividuelle tiltak eller ordrer med mål om å forbedre resultatene.Disse bunter sted laboratorier og medisiner på ett bestillingsskjema for å sikre at ingenting er ved et uhell utelatt. Dessverre kan implementeringenav klinisk bevis i praksis presentere mange vanskeligheter, inkludert leverandør aksept, en oppfatning av «kokebok medisin» oggodkjenningsprosessen.20 som pasientforesatte er farmasøyterunikt posisjonert for å bekjempe aksept og implementering av slike bundler, da mange av inngrepene er medisinrelaterte. Educationof alle involverte fagfolk er nøkkelen til buy – in, properimplementation, og suksess for sepsis bunter. Selvfølgelig må utfallenebli kontinuerlig vurdert for å bestemme effektiviteten av sepsisbundle.

KONKLUSJON

Sepsis infeksjoner, som kan være vanskelig å håndtere, er vanlige inhospitalized pasienter, spesielt ICU pasienter. Riktig ledelse erviktig for å redusere sykelighet, dødelighet og kostnader forbundet meddisse infeksjonene. Siden farmasøyter er i stand til å samhandle med en rekke helsepersonell, har de mulighet til å forbedre pasientomsorgen gjennom optimalisering av sepsis management, inkludert passende antibiotikavalg, de-eskalering av antibiotikabehandling og sepsis bundle implementering.

1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiologi ofalvorlig sepsis i Usa: analyse av forekomst, utfall og tilknyttede kostnader for omsorg. Crit Care Med. 2001;29:1303-1310.
2. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis I europeiske intensivavdelinger: resultater AV SOAP-studien. Crit Care Med. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. Internasjonal studie avutbredelse og utfall av infeksjon i intensivavdelinger. JAMA. 2009;302:2323-2329.
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definisjoner for sepsis ogorgansvikt og retningslinjer for bruk av innovative terapier insepsis. ACCP / SCCM Consensus Conference Committee. American Collegeof Brystet Leger / Samfunn Av Kritisk Omsorg Medisin. 1992. Bryst. 2009; 136 (suppl 5): e28.
5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / Sis Internasjonal Sepsis Definisjoner Konferanse. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving SepsisCampaign: internasjonale retningslinjer for behandling av alvorlig sepsis andeptic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS, Mannino Dm, Eaton S, Moss M. epidemiologi av sepsis I Usa fra 1979 til 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.
8. Brook I. rollen av anaerobe bakterier i bakteriemi. Anaerobe. 2010;16:183-189.
9. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Varighet av hypotensjon førinitiering av effektiv antimikrobiell terapi er kritiskdeterminant for overlevelse i humant septisk sjokk. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596.
10. Siddiqui S, Razzak J. Tidlig versus sen pre-intensive care unitopptak bredspektret antibiotika for alvorlig sepsis hos voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10): CD007081.
11. Textoris J, Wiramus S, Martin C, Leone M. Oversikt over antimikrobiell terapi i intensivavdelinger. Ekspert Rev Anti Infisere Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimikrobiell terapi for pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk: anevidence-basert gjennomgang. Crit Care Med. 2004; 32 (tillegg 11): S495-S512.
13. Paul M, Silbiger I, Grozinsky S, et al. Beta laktam antibiotikamonoterapi versus beta laktam-aminoglykosid antibiotikakombinasjonterapi for sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1): CD003344.
14. Grossi P, Gasperina DD. Antimikrobiell behandling av sepsis. Surg Infect (Lerkmt). 2006; 7 (suppl 2): S87-S91.
15. Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe DR. Nye tilnærminger for empirisk terapi I Gram-positiv sepsis. Minerva Anestesiol. 2011;77:821-827.
16. Paul M, Kariv G, Goldberg E, et al. Viktigheten av passende empirisk antibiotikabehandling ved meticillinresistent staphylococcus aureus bakteriemi. J Antimicrob Chemother. 2010;65:2658-2665.
17. Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis – fra urologens syn. Int J Antimicrob Midler. 2011; 38 (suppl): 51-57.
18. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salom Hryvo R. De-eskalering av antimikrobiell behandling for voksne med sepsis, alvorlig sepsis ellerseptisk sjokk. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12): CD007934.
19. Shiramizo SC, Marra AR, Durã MS, Et al. Redusert dødelighet ialvorlig sepsis og septisk sjokkpasienter ved å implementere en sepsis bundlei en sykehusinnstilling. PLoS One. 2011; 6: e26790.
20. Jørgensen L, Denninghoff K, Jørgensen L, et al. Sepsis bunter og overholdelse av kliniske retningslinjer. J Intensiv Omsorg Med. 2011;26:172-182.
21. Vincent JL. Behandling av sepsis hos kritisk syke pasienter: viktige aspekter. Ekspert Opin Pharmacother. 2006;7:2037-2045.