Divertikulær sykdom Er en av De mest utbredte gastrointestinale tilstandene I Vestlige befolkninger. Colonic diverticula er ervervet brokk i slimhinnene og submucosal lag av kolon veggen og I Den Vestlige verden, finnes mer vanlig i venstre side av tykktarmen. Omtrent 20% av pasientene med divertikulose vil oppleve betennelse i divertikulaen, kalt divertikulitt. Disse inflammatoriske komplikasjonene kan variere fra milde akutte episoder til mer alvorlige episoder med komplikasjoner eller utvikling av kroniske symptomer.

for tiden er utviklingen av divertikula følt å være sekundær til endret tarmmotilitet og en økning i intraluminalt trykk i tykktarmen, hvis mekanisme forblir uklar. Tidligere koblinger mellom lav-fiber diett og divertikulær sykdom har blitt satt i tvil basert på motstridende studiedata.

Mindre er kjent med patofysiologien bak divertikulær betennelse og utvikling av divertikulitt. Klassisk undervisning har vært at divertikulitt skyldes obstruksjon av et divertikulum av en matpartikkel eller fecalith, noe som gir opphav til råd fra leverandører til pasienter for å unngå matvarer med høy rest. En nylig stor prospektiv studie av menn med kjent divertikulær sykdom foreslo imidlertid at høyrestdieter (nøtter, popcorn, høy fiber) ikke er forbundet med økt risiko for divertikulitt.Divertikulær sykdom kan deles inn i asymptomatiske, symptomatiske (enkeltepisoder, tilbakevendende episoder, kroniske symptomer) og kompliserte (abscess, perforasjon, blødning) stadier. Standard terapi for divertikulær sykdom innebærer tarmstøtte, antibiotika, smertekontroll og kirurgisk vurdering for de med komplisert sykdom. Rollen av antibiotika i ukomplisert sykdom er for tiden under debatt, som er nyere terapier under vurdering for divertikulær sykdom som aminosalicylater og probiotika.Diagnosen Er basert på å presentere kliniske symptomer, fysisk undersøkelse og bildediagnostiske studier for å bekrefte og vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen.Akutt ukomplisert divertikulitt presenterer vanligvis med feber, leukocytose, og venstre nedre kvadrant magesmerter. Pasienter kan også presentere med endrede tarmvaner samt kvalme og / eller oppkast. Kompliserte episoder kan presentere med både umiddelbare og langsiktige komplikasjoner, inkludert abscessdannelse, peritonitt, tarmobstruksjon, fisteldannelse og blødning. De kliniske manifestasjonene av kronisk divertikulær sykdom kan varieres, alt fra asymptomatisk sykdom til mild intermitterende magesmerter til kronisk magesmerter med hematokezi.Divertikulær sykdom Er en av de mest utbredte gastrointestinale tilstandene I Den Vestlige verden, med en estimert prevalens på 60-70% hos de over 60 år. Omtrent 20% av pasientene med divertikulose vil oppleve en inflammatorisk komplikasjon av sykdommen, som varierer i alvorlighetsgrad fra en enkelt mild ukomplisert divertikulitt episode til mer alvorlige angrep, inkludert komplisert divertikulitt.

det er uttalt geografisk variasjon i utbredelsen og manifestasjonene av divertikulær sykdom mellom Asiatiske og Vestlige land. Divertikulose er mye mindre vanlig I Østlige land; når det er tilstede, er det mer sannsynlig å være lokalisert til proksimal kolon. Dette skiller Seg fra Vestlige populasjoner, ved at sigmoid kolon er den mest berørte segmentet. Flere faktorer har blitt foreslått å redegjøre for både redusert prevalens og proksimal kolon predileksjon Hos Asiatiske pasienter, men observasjoner at Asiater som vedtar En Vestlig stil diett, har økt forekomst av distal divertikulose, gir støtte til rollen som miljøfaktorer i dannelsen av divertikula.

Pasienter med kronisk divertikulær sykdom med intermitterende eller konstant magesmerter kan feilaktig antas å ha irritabel tarmsyndrom (IBS). Kronisk divertikulær sykdom kan også presentere med magesmerter og hematokezi, etterligne inflammatorisk tarmsykdom (IBD). Andre differensialer basert på klinisk presentasjon inkluderer iskemisk kolitt, blindtarmbetennelse, smittsom kolitt, bekkenbetennelsessykdom, gynekologiske lidelser, pyelonefrit og kolonkreft.

Pasienter med akutt divertikulitt vanligvis tilstede med feber og abdominal ømhet lokalisert til venstre-nedre kvadrant. De kan ha tegn på peritonitt med rebound og vokter ved undersøkelse, samt generalisert abdominal ømhet.siden pasienter med akutt divertikulitt vanligvis er tilstede med leukocytose + / – venstre skift, er det nyttig å sjekke et komplett blodcelletall for å etablere diagnosen. Mistanke om komplikasjoner, som abscessdannelse, peritonitt, obstruksjon og fistel, bør føre til ytterligere laboratorieprøver, inkludert laktatnivå, urinalyse og nyrefunksjon/elektrolytter.mens diagnosen divertikulær sykdom kan etableres ved klinisk presentasjon, undersøkelse og laboratoriefunn, er en computertomografi (CT) skanning gunstig for å bekrefte diagnosen og bidra til å fastslå alvorlighetsgraden av sykdommen. CT abdomen med intravenøs (IV) og oral (PO) kontrast er den diagnostiske testen av valget. IV kontrast er vanligvis ikke nødvendig å stille en diagnose av divertikulitt, men kan hjelpe identifisere komplikasjoner og annen diagnose.Det er to radiologiske klassifikasjoner som forsøker å vurdere alvorlighetsgraden av akutt divertikulitt basert PÅ CT-funn: Buckley og Hinchey. Buckley systemet spenner fra mild (tarm vegg jevning og fett stranding) til alvorlig (tarm vegg jevning større enn 5mm, abscess større enn 5cm, frank perforering). Hinchey-klassifiseringen korrelerer med intraoperative funn av perforert divertikulitt. Begge klassifikasjonssystemene trenger imidlertid ytterligere validering mot spesifikke kliniske utfall da kontroversen vedvarer om optimal kirurgisk tilnærming i ulike stadier.

Bestemmelse av alvorlighetsgraden av sykdommen er viktig, da dette vil avgjøre ledelse og behov for sykehusinnleggelse. ETTERSOM CT-skanning nøyaktig kan diagnostisere sykdom og avgrense omfanget av involvering, er DET ofte nyttig for å hjelpe til med behandling av akutt divertikulitt hos syke pasienter eller de som presenterer atypisk (høyresidig divertikulitt). Det kan også brukes som en terapeutisk modalitet ved å tillate perkutan drenering av lokaliserte abscesser.Rutinemessige mage-og brystradiografier utføres ofte hos pasienter med akutt magesmerter, og er nyttige for å utelukke årsaker som tarmobstruksjon. Imidlertid hjelper disse bildebehandlingsstudiene ikke med å diagnostisere divertikulitt.bærebjelken i behandlingen forblir antibiotika, tarm resten (hvis ute av stand til å tolerere oral inntak), og smertekontroll.

Konservativ ledelse anbefales for behandling av ukomplisert divertikulitt. Dette inkluderer vanligvis antibiotika, tarm resten (hvis en pasient ikke kan tolerere oral inntak), og smerte kontroll. Målet med behandlingen er å kontrollere symptomer og minimere komplikasjoner. Antibiotiske regimer involverer vanligvis de som gir dekning av både aerobe og anaerobe gram-negative organismer. Eksempler på vanlige orale regimer inkluderer amoksicillin-klavulansyre, fluorokinolon pluss metronidazol og trimetoprim-sulfametoksazol pluss metronidazol. Gjennomsnittlig behandlingstid er 5 til10 dager (eller mer) avhengig av klinisk respons. Det er imidlertid viktig å merke seg at kliniske studier i sammenligning av antibiotikaregimer mangler, så ingen spesifikke anbefalinger kan gjøres angående bestemte midler eller behandlingens lengde. I tillegg har en nylig studie vist ingen fordel for å gi antibiotika ved akutt ukomplisert divertikulitt, OG agas 2015-retningslinjer angir at antibiotika skal brukes selektivt. Beslutninger bør derfor baseres på spesifikke kliniske scenarier.Poliklinisk behandling er hensiktsmessig når pasienter utviser milde symptomer, er i stand til å tolerere væsker, har bevart tarmfunksjon, og ikke har tegn på komplisert sykdom eller signifikante comorbiditeter. På grunn av mer alvorlig sykdom, pasienter som er innlagt på sykehus er vanligvis initiert PÅ IV antibiotika, + / – total parenteral ernæring (tpn) avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen og ernæringsstatus, og kan kreve invasiv behandling for komplisert sykdom.i komplisert divertikulitt som involverer abscessdannelse, har perkutan drenering blitt forsøkt for divertikulære abscesser større enn 4 cm i diameter; imidlertid er tidspunktet og typen operasjon for komplisert divertikulær sykdom fortsatt kontroversiell. En kirurgisk konsultasjon bør vurderes for å hjelpe ledelsen i komplisert divertikulitt.den 1969 landemerke studie Av Parks viste at tilbakevendende divertikulitt er mer virulent og mer sannsynlig å kreve kirurgi enn medisinsk behandling. Denne studien har dannet grunnlaget for anbefaling om å utføre en sigmoid reseksjon etter den andre episoden av ukomplisert akutt divertikulitt hos pasienter eldre enn 50 år, og etter den første episoden hos de yngre enn 50 år.nåværende data viser imidlertid at de fleste pasienter med komplisert sykdom ikke hadde et tidligere angrep, og at pasienter med tilbakevendende divertikulitt ikke har høyere sykelighet og dødelighet sammenlignet med pasienter med en enkelt episode. Derfor kan det ikke være berettiget å utføre elektiv kirurgi etter en ukomplisert episode av akutt divertikulitt. På grunn av mangel på randomiserte data, er optimal timing av kirurgi avhengig av ulike praksisretningslinjer, ekspertuttalelser og observasjonsdata. American Society Of Colon And Rectal Surgeons anbefaler for tiden at beslutningen om å utføre elektiv colectomy etter utvinning fra en akutt episode bør gjøres fra sak til sak og ikke lenger anbefaler rutinemessig reseksjon hos de under 50 år.

det har vært noen studier som har undersøkt effekten av mesalamin og rifaksimin i forebygging av tilbakefall og / eller komplikasjoner etter akutt ukomplisert divertikulitt. For tiden anbefaler retningslinjene ikke å starte disse medisinene på grunn av den dårlige kvaliteten på bevis i disse studiene.

pasientens generelle vurdering og abdominal undersøkelse er viktig å følge gjennom hele kurset. Observere for feber, dehydrering, hypotensjon, tegn på peritonitt, og blod i avføringen er viktig, som noen eller alle av disse faktorene kan bety forverring klinisk status eller utvikling av komplisert sykdom.

pasientens hvite telling bør vurderes som klinisk indisert mens pasienten er innlagt på sykehus, da forverring av leukocytose vil være relatert til utvikling av komplikasjoner eller forverring av klinisk status. Når den hvite tellingen normaliseres og pasientens kliniske status stabiliseres eller forbedres, trenger den hvite tellingen sannsynligvis ikke å overvåkes kontinuerlig. Andre nyttige laboratoriedata kan omfatte et laktat (hvis det var bekymring for peritonitt på eksamen), hematokrit (hvis det var bekymring for blødning) og elektrolytter (for å vurdere volumstatus).Pasienter bør rådes til å konsumere en høy-fiber diett når den akutte fasen har løst; denne anbefalingen, men er basert hovedsakelig på ukontrollerte studier og lav risiko for skade i forbruker en høy-fiber diett. Etter utvinning fra en akutt episode, bør direkte evaluering av tykktarmen vurderes for å utelukke andre diagnoser, som tykktarmskreft. Dette gjøres vanligvis ved koloskopi, selv om en fleksibel sigmoidoskopi pluss en barium enema er rimelig.

med konservativ behandling er de viktigste bivirkningene sekundære til antibiotika som blir gitt. Disse bivirkningene avhenger av det aktuelle antibiotikumet som brukes.

dosereduksjon av enkelte antibiotika kan være nødvendig ved nyreinsuffisiens.

ingen endring i standard ledelse.

ingen endring i standard ledelse.

ingen endring i standard ledelse.

ingen endring i standard ledelse.

ingen endring i standard ledelse.Det er ikke klart om immunkompromitterte pasienter har en høyere forekomst av divertikulitt; imidlertid er de som er immunsupprimerte mer sannsynlig å ha komplisert divertikulær sykdom, med økt risiko for perforering, abscessdannelse og postoperative infeksjoner. Den kliniske presentasjonen av disse pasientene har også en tendens til å være mer lat, med mangel på de vanlige tegn på sykdommen som feber og leukocytose. Det er ingen endring i standard behandling med denne gruppen av pasienter, men man må være mer forsiktig og klar over potensielle komplikasjoner i denne populasjonen.

ingen endring i standard ledelse.Pasienter som ikke kan tolerere oral inntak, bør ha tarmstøtte med langsom fremgang av diett som smerte og andre symptomer forbedres. Pasienter bør generelt rådes til å konsumere en høy-fiber diett når den akutte fasen har løst. Det er ingen vitenskapelige bevis som støtter unngåelse av matvarer som inneholder frø eller nøtter.

ingen endring i standard ledelse.

ingen endring i standard ledelse.

det er viktig at pasientens kliniske symptomer og abdominal undersøkelse overvåkes nøye. Hvis det er forverrede tegn og symptomer, må man være bekymret for mulige komplikasjoner. Re-imaging kan angis basert på pasientens eksamen. Kontroller av laboratorier, for eksempel en hematokrit, kan angis hvis pasienten har tegn på mulig GI-blødning. Avhengig av resultatene av re-imaging, kirurgi og / eller intervensjonsradiologi må være involvert for å løse komplikasjoner.Sytti til hundre prosent av pasientene med akutt ukomplisert divertikulitt forbedres med konservativ behandling. Lengden på oppholdet er avhengig av pasientens respons på konservativ ledelse, deres evne til å ta rydder og holde seg godt hydrert, og deres evne til å tolerere orale antibiotika.

varighet av sykehusinnleggelse for komplisert divertikulitt er variabel og avhengig av type komplikasjon og pasientens kliniske respons. For komplikasjoner som abscesser, fistler og peritonitt, kan sykehusinnleggelse forlenges i flere uker.for akutt ukomplisert divertikulitt er en pasient klar for utslipp til hjemmet når kliniske symptomer har blitt bedre, og han eller hun er i stand til å tolerere klare væsker og i stand til å tolerere orale antibiotika.

for akutt komplisert divertikulitt kan utslipp vurderes når pasientens kliniske status har stabilisert seg og har forbedret seg fra den komplikasjonen. Post-akutt pleie fasiliteter må kanskje vurderes i stedet for utskrivning til hjemmet, hvis pasienten krever langvarig kurs AV TPN, IV antibiotika, etc.

Fastlege i 1-2 uker for å vurdere for oppløsning av symptomer når antibiotikakur er fullført.

Gastroenterolog i 2-6 uker for å arrangere oppfølging koloskopi når akutte symptomer har løst.

Kirurgisk oppfølging i 2-4 uker for de med komplisert divertikulitt.Utladningssett med laboratorier, inkludert en hvit telling, hematokrit og elektrolytter, vil være en nyttig markør for pasientens kliniske status før utslipp.

Ingen

Pasienter med akutt ukomplisert divertikulitt blir vanligvis tømt hjem når de er i stand til å tolerere klarner, orale antibiotika og har forbedret seg klinisk. For de pasientene som trenger langvarig kurs AV IV antibiotika eller TPN, en perifert innsatt sentralt kateter (PICC) linje må plasseres og utslipp til hjem Med Visiting Nurse Association (VNA) versus utslipp til post-akutt pleie fasiliteter må vurderes. De med komplisert sykdom som krever hyppig og kontinuerlig overvåking for oppløsning av komplikasjonen, må kanskje slippes ut direkte til et post-akutt omsorgsanlegg.

etter konservativ behandling for en første episode av akutt ukomplisert divertikulitt, vil omtrent 13-23% fortsette til et andre angrep av divertikulitt. Tjue til tretti prosent av pasientene kan ha noen kroniske symptomer som smerte etter en episode av divertikulitt.

det ble generelt antatt at prognosen er verre med et annet angrep av divertikulitt. Nåværende data viser imidlertid at de fleste pasienter med komplisert sykdom ikke hadde et tidligere angrep, og at pasienter med tilbakevendende divertikulitt ikke har høyere sykelighet og dødelighet sammenlignet med pasienter med en enkelt episode. Derfor kan det ikke være berettiget å utføre elektiv kirurgi etter en ukomplisert episode av akutt divertikulitt. På grunn av mangel på randomiserte data, avgjøres den optimale timingen for kirurgi i hvert enkelt tilfelle.DVT-profylakse med ufraksjonert heparin (UFH) eller lavmolekylært heparin (LMWH) hvis det ikke er tegn PÅ GI-blødning eller divertikulær blødning.Langsom utvikling av diett under sykehusinnleggelse og rådgivning av pasienter til å følge en høy-fiber diett når akutte symptomer har løst.

Feingold, D, Steele, S. «Praksis Parametere For Behandling Av Sigmoid Divertikulitt». Sykdommer I Tykktarmen og Endetarmen. vol. 57. 2014. s. 284-294.

Hemming, J, Floch, M. «Funksjoner Og behandling av colonic diverticular disease». Curr Gastroenterol Rep. vol. 12. 2010. s. 399-407.

Morris, A, Regenbogen, S. «sigmoid divertikulitt: en systematisk gjennomgang». JAMA. vol. 311. 2014. s. 287-297.

Narula, N, Marshall, J. «rolle av probiotika i styring av divertikulær sykdom». Journal Of Gastroenterology and Hepatology (Engelsk). vol. 25. 2010. s. 1827-1830.

Sheth, A, Longo, W ,Floch, M. «Divertikulær sykdom og divertikulitt». Am J Gastroenterol. vol. 103. 2008. s.1550-1556.

Stollman, N, Smalley, W. «American Gastroenterological Association Institute Retningslinje For Behandling Av Akutt Divertikulitt». Gastroenterologi. vol. 149. 2015. sider 1944-1949.

Vermeulen, j, van Der Harst, E, Lange, JF. «Patofysiologi og forebygging av divertikulitt og perforering». Journal Of Medicine (Engelsk). vol. 68. 2010. s. 303-309.