Innledning

Selv om 2 National Institute Of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) trials1 og påfølgende studier Fra Europa (ECASS-3, IST-3)2,3 etablerte intravenøs (IV) trombolyse med rekombinant vevsplasminogenaktivator (rtPA) innen 4.5 timer med symptomdebut som en effektiv behandling for akutt iskemisk slag er EVNEN TIL IV rtPA til forutsigbart å resultere i et utmerket utfall fortsatt begrenset; I DE fleste tilfeller ER IV rtPA-behandling ikke nok til å produsere fullstendig rekanalisering.4,5

Intraarteriell (endovaskulær) behandling (iat) er bedre ENN iv rtPA i åpne arterier, spesielt når kombinert med mekanisk trombektomi, med rekanaliseringshastigheter på opptil 87%.6,7 det er økende bevis på at IAT har en terapeutisk rolle i store arterie okklusjoner.8,9 i tillegg er raskere tid til angiografisk reperfusjon en prediktor for godt klinisk utfall med IAT.10 Det er Derfor behov for en rask og nøyaktig strategi for å identifisere IV rtPA-nonresponders med stor arterie okklusjon for å velge de pasientene som vil ha nytte av IAT.Mekanisk Embolusfjerning I Cerebral Iskemi (MERCI), Multi MERCI Og Solitaire Med Intention For Thrombectomy (SWIFT) er bare noen få av studiene som har brukt BEGREPET IV rtPA-svikt som inklusjonskriterier for å registrere fag i studiene. Men hva er definisjonen AV IV tPA nonresponder eller fiasko? Til dags dato er det ingen klar og konsistent betegnelse for denne undergruppen i slaglitteraturen. Hvordan påvirker egenskapene til blodproppen respons PÅ IV rtPA? Er DET et tidsvindu som skal definere IV rtPA-feil? Skal avbildningsmodaliteter for å vurdere rekanalisering av fartøy brukes til å definere IV rtPA-feil? Bør tidlig klinisk endring være kriterier for å skille IV rtPA-respondere fra ikke-respondenter? Nøyaktig og rask identifisering AV iv rtPa-nonresponders kan resultere i forbedrede strategier for å målrette og tilpasse behandlingen til de pasientene som vi mener er usannsynlig å rekanalisere VED IV rtPA alene, og kan resultere i bedre kliniske resultater og i en mer rasjonell bruk av endovaskulære ressurser.

Clot

Clot plassering kan være et kriterium for å identifisere de som er sannsynlig å være nonresponders TIL IV rtPA. Det er vist at EFFEKTEN AV iv rtPA er svært avhengig av koagulasjonsstedet (66% rekanaliseringsrate for distal midtre cerebrale arterie, 35% for proksimal midtre cerebrale arterie, og 9% for distale indre carotis okklusjoner).4,5 mekanismene bak denne observerte forskjellen er fortsatt å bli belyst, men er sannsynligvis relatert til koagulasjonsbyrde. Videre kan den fysiske sammensetningen av blodproppen også være nyttig for å identifisere IV rtPA-nonresponders. Liebeskind et al11 har vist at erytrocytrik trombi er forbundet med økt datatomografi (CT) tetthet. Kimura et al12 viste at disse erytrocytrike blodproppene er usannsynlig å rekanalisere med intravenøs tPA. I kontrast, blodpropp som er fibrin-rik kan reagere bedre PÅ IV rtPA.12,13 Tilsvarende har andre vist at hos pasienter med hyperdense fartøy tegn, SYNES IAT å være mer vellykket ENN IV rtPA, 14 og at hyperdense fartøy tegn PÅ CT kan forutsi en gunstig respons på mekanisk trombektomi.15

Tid

når det Gjelder bruk av en tidsavgrensning for å definere IV rtPA-nonresponders, har transkranielle Doppler (TCD) evalueringer vist at rekanalisering begynner 30 minutter etter systemisk trombolyse og er vanligvis fullført med 1 time i de fleste tilfeller.16-20 i tillegg er persistens av proksimal arteriell okklusjon uten tegn på tidlig rekanalisering på TCD etter rtPA-administrering et dårlig prognostisk tegn.18,21,22 Mortalitetsrater på 39% er rapportert for pasienter med store arterieklumper som ikke viser tidlig rekanalisering innen 2 timer etter iv rtPA-bolus.21 Gitt disse dataene, kan det argumenteres for bruk av et 1-timers tidsvindu for rekanalisering for å definere pasienter SOM IV rtPA-nonresponders.

Avbildning

Vaskulær avbildning VED TCD, CT angiografi (CTA), magnetisk resonans angiografi, eller kateter angiografi kan være den beste måten å identifisere IV rtPA nonresponders. NOEN studier har allerede differensiert IV tPA respondere fra nonresponders ved hjelp av kateter angiografi.23-25 fordelen med kateterangiografi er evnen til direkte å gripe inn på en vedvarende okklusjon hvis identifisert. Å stole på kateterangiografi som et middel til å bestemme iv rtPA-respons vil imidlertid bety at alle pasienter som er kvalifisert FOR IV rtPA, må tas til cath-laboratoriet bemannet av en nevrointerventionalist til enhver tid, helt klart en upraktisk, risikabel og kostbar tilnærming. DET er klare fordeler MED TCD i stedet for kateterangiografi for å oppdage vedvarende okklusjon som følge av lav pris, kontinuerlig overvåking, bekvemmelighet for pasienten og rask ikke-invasiv natur. ET stort problem MED TCD er at DET krever en utdannet operatør å utføre studien 24/7 som er en vare som kanskje ikke er tilgjengelig i de fleste slagsentre. CTA og magnetisk resonans angiografi kan gi lignende informasjon SOM TCD og mer detaljert evaluering av hele cerebral vaskulatur, inkludert de mer distale fartøy, årer, og arterieveggen, og er mer allment tilgjengelig i akuttmottaket innstilling ENN TCD. Men, som TCD, tillater disse modaliteter ikke direkte inngrep.

CTA synes å være den mest tilgjengelige og praktiske nåværende metoden for å oppdage vedvarende okklusjon. Klinikere må imidlertid være oppmerksomme ikke bare på den første strålingseksponeringen av multimodal undersøkelse, noe som normalt fører til en strålingsdose på 5 til 10 mSv,26, men også det faktum at en ny skanning sannsynligvis vil være nødvendig for å vurdere rekanalisering. Til referanse er gjennomsnittlig bakgrunnsstrålingsdose per år rundt 3 mSv. Videre vil gjenta CTA nødvendiggjøre 2 kontrastbelastninger. CTA MED ELLER uten CT-perfusjon kan øke serumkreatininnivået27 – 30 og økt kreatinin er assosiert med økt dødelighet hos slagpasienter.31,32 selv om magnetisk resonans angiografi imaging ville unngå stråling og behovet for jodert kontrast, kan det være unøyaktig for påvisning av fartøyet okklusjon eller stenose og tillater ikke for direkte evaluering av veggmaleri trombe og karveggen. Også pasientrelaterte faktorer, som tilstedeværelse av en pacemaker, agitasjon eller hemodynamisk ustabilitet, kan gjøre magnetisk resonansavbildning umulig hos pasienter som presenterer akutt slag i en akutt nødstilfelle.

Klinisk Kurs

hva er de kliniske egenskapene til tpa-nonresponders? En faktor som kan spille en rolle i å bestemme IV rtPA nonresponders er hyperglykemi. Hyperglykemi er konstant korrelert med reduserte frekvenser av rtPA-indusert rekanalisering hos slagpasienter.33 andre faktorer som forutsier dårlig utfall etter IV rtPA kan også være nyttig. National Institutes Of Health Stroke Scale (NIHSS)> 10 har vært assosiert med arterielle okklusjoner som er mottagelige for IAT.24 pasienter med svært HØY NIHSS og høy alder har imidlertid lave nivåer av godt utfall. Disse faktorene har blitt kombinert i Houston iat score validert Av Hallevi et al,34 som understreker den negative effekten av økende alder, forhøyet NIHSS score, og serumglukose ved baseline. En score på 2 eller 3 på denne enkle 3-punkts skalaen forutsier dårlig prognose etter IAT, til tross for rekanalisering av oppstrømsarterien. Den samme typen forhold ved hjelp av en kombinasjon av kliniske og radiografiske variabler kan være en mer nøyaktig måte å forutsi dårlig respons PÅ IV rtPA.en forbedring i NIHSS med 20% etter 2 timer har vist seg å være den beste prediktoren for rekanalisering etter trombolyse. Forskere har hevdet at 20% nevrologisk forbedring etter 2 timer er den beste prediktoren for rekanalisering etter trombolyse og kan tjene som en surrogatmarkør for rekanalisering hvis bildeevaluering av fartøystatus ikke er tilgjengelig.35 andre studier har imidlertid vist at etter vellykket arteriell rekanalisering MED IV rtPA-behandling, er mangel på tidlig klinisk forbedring relativt vanlig (37%). Videre oppnådde minst en tredjedel av pasientene uten tidlig forbedring etter iv rtPA fortsatt gode resultater etter 3 måneder.36 denne observasjonen fraråder bruk av tidlig klinisk forbedring, eller mangel på det, som eneste metode for å identifisere ikke-respondere på systemisk trombolyse.

Konklusjoner

definisjonen AV IV rtPA nonresponders gjenstår fortsatt å bli belyst. Vi argumenterer for at en multifaktoriell tilnærming kan være det beste alternativet for å identifisere denne undergruppen av pasienter. Faktorer som bør brukes til å identifisere IV rtPA-feil inkluderer (1) koagulasjonssted, byrde og egenskaper ved CT, spesielt tett midtre cerebral arterie tegn, (2) mangel på rekanalisering på TCD, CTA eller magnetisk resonansangiografi innen 1 time ETTER iv rtPA bolus, (3) mangel på klinisk forbedring med 20% eller NIHSS>10 1 time etter IV rtPA bolus, og (4) en kombinasjon av høy glukose, høy NIHSS, avansert alder og tidlige ct-endringer, noe som betyr dårlig utfall uavhengig av behandling. Disse variablene bør utforskes prospektivt hos pasienter behandlet MED iv rtPA for å bestemme de raskeste og mest nøyaktige metodene for å identifisere iv rtPA-feil.

Finansieringskilder

dette arbeidet ble støttet AV SPOTRIASP50 NS 044227 Og National Institutes Of Health Training Grant: 5 T32 NS0077412-12.

Avsløringer

Ingen.

Fotnoter