hva hver kliniker bør vite

Kliniske egenskaper og forekomst

Cytomegalovirus (CMV) har en høy seroprevalens, med 58,3% Av Amerikanske kvinner i reproduktiv alder som tester positivt, og nær universell eksponering ved middelalderen.Utbredelsen I Meksikanske Amerikanere og ikke-Spanske svarte er høyere, selv når du justerer for andre egenskaper. Estimater tyder på at omtrent 520 000 kvinner i fertil alder opplever en primær CMV-infeksjon hvert år.

selv om prevalensen er høy, er det fortsatt en stor populasjon av kvinner som er utsatt for primær CMV-infeksjon under graviditet. Human CMV er den vanligste virale intrauterin infeksjonen som forårsaker medfødte misdannelser. I tillegg er medfødt CMV den ledende årsaken til sensorineural hørselstap og den ledende smittsomme årsaken til hjerneskade hos barn.

graden av primær CMV-infeksjon under graviditet varierer mellom 1-4% av seronegative kvinner. En stor populasjonsbasert studie av spedbarn viste at fødselsprevalensen AV CMV-infeksjon er 0,5%. Omtrent 35.000 spedbarn er født smittet MED CMV og ca 8000 opplever sequalae årlig i Usa.

CMV-infeksjon kan ha en ødeleggende effekt når den overføres til fosteret i løpet av graviditeten. Intrauterin infeksjon forekommer hos ca 30-40% av kvinnene med primær infeksjon. Sannsynligheten for mors infeksjon varierer ikke etter trimester, men jo tidligere fosteret er utsatt for infeksjonen, jo mer sannsynlig at det vil bli etterfølgende sekvalae. Den faktiske tidspunktet for overføring kan skje uker til måneder etter mors infeksjon. Omtrent 11% av spedbarnene vil vise symptomer på CMV-infeksjon kort tid etter levering.

over 90% av kvinnene smittet MED CMV under graviditet har ikke symptomer. Av de kvinnene som opplever symptomer, inkluderer disse symptomene asteni, myalgi og et influensalignende syndrom som består av feber og andre symptomer. Laboratorieavvik inkluderer et økt antall lymfocytter samt en økning i aliver enzymer. Laboratorieavvik er mye mer vanlig i primære infeksjoner.HOS kvinner smittet MED HIV eller de som får immunsuppressive medisiner, KAN CMV presentere med varierende grad av alvorlighetsgrad og i noen tilfeller kan være livstruende.Gitt at de fleste kvinner er asymptomatiske fra infeksjonen, er en måte å oppdage at fosteret har blitt utsatt FOR CMV på grunn av ultralydfunn. Et foster infisert MED CMV kan ha et stort utvalg av funn, de vanligste inkluderer: vekstbegrensning, intracerebrale forkalkninger, hepatosplenomegali, ascites, hyperechoic føtal tarm, fostervann abnormiteter, hydrops, en forstørret placenta, mikrocefali og cerebral ventrikulomegali.

Forebyggende tiltak rettet mot å stoppe mors infeksjon ville være ideelle. DET er for TIDEN ingen godkjent vaksine for CMV, men det er pågående studier. Hygienetiltak har blitt undersøkt som et middel for forebygging. En mulig måte å redusere risikoen for infeksjon er å oppmuntre håndvask hos kvinner som er i kontakt med små barn, spesielt de som jobber i barnehage.Overføring AV CMV kan skje fra direkte eller indirekte person-til-person kontakt, inkludert seksuell kontakt. DET er et stort reservoar AV CMV i befolkningen til enhver tid. CMV spres gjennom kontakt av infiserte kroppsvæsker, som spytt, urin, nasopharyngeal sekret, sæd, brystmelk, vev, cervical og vaginal sekret, og blod.De fleste medfødte infeksjoner antas å være relatert til eksponering for spytt av små barn. CMV kan infisere morkaken og deretter overføres til fosteret, hvor det smitter og replikerer i mange vev.

graden av organinnblanding som oppstår i det infiserte individet er avhengig av mengden viral replikasjon og spredning. Høyere nivåer fører til mer organskade. Generelt er sentralnervesystemet (CNS) involvering begrenset til intrauterin overføring. Selv svært immunsupprimerte voksne har en tendens til ikke å utvikle CNS-symptomer. Noen av disse funnene er basert på graviditetsalderen når fosteret er infisert. Jo tidligere innføringen AV CMV i CNS, jo mer signifikant er strukturskaden.Hørselstap Er en av de vanligste langsiktige effektene av viruset, og alvorlighetsgraden kan variere fra mild til dyp. Det kan være enten ensidig eller bilateral, og det kan utvikle seg etter levering. Mekanismen for skade er ukjent. En annen prediktor for alvorlighetsgraden av infeksjon kan omfatte mors immunitet som overføres til fosteret. Kvinner som har immunitet MOT CMV fra naturlig ervervede infeksjoner har omtrent 60% lavere relativ risiko for å føde et spedbarn med CMV-infeksjon enn kvinner som opprinnelig var seronegative.

CMV-overføring kan forekomme med enten primær maternal infeksjon, reaktivering eller reinfeksjon. Gjentakelse oppstår når det er tilfelle av medfødt CMV hos en kvinne som har hatt en tidligere infeksjon. Dette kan omfatte reaktivering av et endogent latent virus, vedvarende aktiv infeksjon eller reinfeksjon med en ny stamme. Frekvensen av medfødt infeksjon fra tilbakevendende CMV ble vist å være 1.9% i en studie. Kliniske tegn på sykdom er vanligvis mindre hos et foster infisert av en tilbakevendende maternal infeksjon, men kan fortsatt være signifikant

Diagnose og differensialdiagnose

Serum screening

den første laboratorieevalueringen som skal skje når det er bekymring FOR maternal cmv eksponering eller infeksjon inkluderer serologi, typisk serum CMV IgM og IgG. IgM-analyser har utmerket spesifisitet (95%) og følsomhet (100%). HOS gravide kvinner, CMV IgM topper i løpet av de første 1 til 3 måneder i en primær infeksjon, men kan vedvare fra 18-39 uker. Bare 75-90% av kvinner med akutt infeksjon utvikler CMV IgM. Færre Enn 10% av kvinner Som Er IgM positive vil overføre smitte til fosteret. CMV-spesifikk IgM kan ikke indikere en primær infeksjon, da Den også kan produseres under reaktivering og reinfeksjon. Det kan også oppstå som en falsk positiv med samtidige infeksjoner.

en primær CMV-infeksjon diagnostiseres når Det er konvertering Av IgG fra negativ til positiv i innstillingen Av IgM på serumskjermer separert med flere uker.

i fravær av seriell serologi er det umulig å skille en primær fra en tilbakevendende infeksjon. I dette tilfellet KAN CMV-spesifikt IgG testes ved hjelp av en antigen aviditetstest. Denne testen kan bidra til å skille mellom primære og ikke-primære infeksjoner. Ved primær infeksjon Er IgG-aviditeten lav. Over tid øker antistoffets aviditet. Hos gravide Kan Lav-Aviditet IgG vedvare i opptil 17 uker. Antistoffet er vanligvis fullt modent omtrent 25 uker etter symptomdebut.Moderat til høy aviditet før 18. svangerskapsuke kan identifisere nesten alle kvinner som vil ha et berørt foster, men analysene varierer i kvalitet og har en rekke følsomheter og spesifisitet. Mellom 21-23 uker er det estimert 91% negativ prediktiv verdi. Etter 20 uker reduseres følsomheten til rundt 62,5%.Når en kvinne er diagnostisert MED CMV-infeksjon (enten primær eller tilbakevendende), kan fostervannet evalueres for å avgjøre om fosteret er infisert. Dette kan gjøres med kvantitativ PCR-testing eller skallflaskekultur av fostervann. Det er imidlertid feil i slike tester. Det er økt risiko for et falsk-negativt resultat hvis væsken oppnås mindre enn 6-8 uker siden infeksjon. Sensitiviteten til testingen er ikke optimal, og graviditetsalderen påvirker også følsomheten. Testing før 21 uker har bare en 30-45% følsomhet, følsomheten etter 21 uker er bare 74%. Årsaken til forskjellen i følsomhet for graviditetsalder skyldes sannsynligvis fosterutskillelse AV CMV gjennom urinering i fostervann. Fetal diurese begynner å skje etter 20 uker.Andre screeningtester for å evaluere mors infeksjon er fra prøver av mors urin eller spytt. Cmv shedding kan forekomme i både primære og ikke-primære infeksjoner. Urin shedding har en dårlig korrelasjon med intrauterin infeksjoner som gjør spytt shedding. Det er lave positive prediksjonsrater for medfødt CMV og fosterskade når moren har CMV oppdaget i spytt eller urin i løpet av første (29,2%) eller andre (57,1%) trimester.Evaluering for fosterinfeksjon kan også gjøres via perkutan navlestrengsblodprøvetaking (PUBS), men anbefales ikke fordi denne testen ikke er mer sensitiv eller spesifikk enn amniocentese og har større risiko. Unormale føtale leverfunksjonstester eller unormale føtale hematologiske indekser er tegn på alvorlig sykdom. IgM-antistoffer og direkte virale markører kan oppdages etter 20 uker, men har lav følsomhet og kan savne nesten 15-20% av tilfellene.

Ultralyd

beslutningen om å evaluere en kvinne FOR CMV-infeksjon er ofte basert på ultralydsfunn. Disse funnene kan omfatte intrauterin vekstrestriksjon, oligohydramnios, polyhydramnios, hyperechoic tarm, hjernekalifisering, ventrikulomegali, hydrops, plasentalforstørrelse og pleural effusjoner.

Ultralydfunn som tyder på medfødt CMV-infeksjon, ses bare hos omtrent 10-15% av infiserte fostre. En normal ultralyd kan bare utelukke ca 50% av nyfødte med symptomatisk infeksjon. Hyperechoic tarm og ventrikulomegali er de vanligste funnene, men er også forbundet med mange andre årsaker. Ultralyd endringer kan ikke sees før senere i svangerskapet, selv når det var en normal ultralyd tidligere i svangerskapet.

alvorlighetsgraden av fornærmelsen er større hvis mikrocefali eller IUGR ses. Mikrocefali er definert av hodeomkrets (HC) mindre enn 3.persentil og har blitt funnet hos 53% av fostre. Den mest spesifikke prediktoren for fremtidig kognitiv svekkelse hos infiserte spedbarn er mikrocefali.

Ledelse

Pasienter med symptomatisk CMV bør gis medisiner for lindring av symptomer, som acetominophen for feber. Antivirale medisiner anbefales ikke rutinemessig.

Rådgivning om graviditet utfall bør inkludere muligheten for avslutning avhengig av svangerskapslengde.

det foreligger foreløpige data som tyder på at antepartum CMV-spesifikk hyperimmun globulinbehandling kan redusere neonatale komplikasjoner fra medfødt CMV-overføring. En studie Av Nigro et al. evaluert fordelene ved behandling med hyperimmun globulin hos kvinner med primær CMV-infeksjon. Dette var ikke en randomisert studie, og det var bare et lite antall pasienter behandlet. Forfatterne at CMV-spesifikk hyperimmun globulin syntes å redusere risikoen for medfødt CMV sykdom. Det er pågående forsøk for å løse om hyperimmun globulin hindrer overføring. Men på dette tidspunktet er det utilstrekkelig bevis for å støtte behandling av en gravid kvinne med en nylig DIAGNOSE AV CMV.

Ultralydundersøkelse i tredje trimester for å evaluere for vekstavvik bør vurderes blant kvinner med kjent primær eller medfødt infeksjon. Leveringstid bør være for vanlige obstetriske indikasjoner. Nyfødte bør testes med urin eller spytt for medfødt infeksjon ved fødselen. Mer detaljert neonatal testing inkludert hodet ultralyd eller blod testing kan reserveres for kliniske indikasjoner.

Prognose og utfall

Nesten 90% av spedbarn med medfødt CMV har ingen tidlige kliniske manifestasjoner, men 10-15% av disse vil utvikle utviklingsavvik, vanligvis innen de første 2 årene av livet. Den mest signifikante abnormiteten er hørselstap som kan oppstå hos minst 20% av smittede spedbarn ved fem år. Intellektuell svekkelse og chorioretinitt er mindre vanlig.

Dødeligheten hos de mest alvorlig rammede spedbarnene kan variere fra 10-30% , og de fleste dødsfall forekommer i nyfødtperioden. De vanligste presentere tegn ved fødselen er hepatosplenomegali, petekkier og gulsott. Tidspunktet for forekomst og varigheten av tiden hvor den nyfødte er gulsot, kan variere. Petekkier er vanligvis ikke tilstede ved fødselen, men utvikler seg innen få timer etter levering og kan være forbigående og forsvinne etter 48 timer eller kan vare i uker etter levering.

CMV kan påvirke CNS og er kanskje den viktigste konsekvensen av fosterinfeksjon. Infeksjonen viser fokal encefalitt og periependymitt som til slutt fører til gliose og forkalkning. Øret kan også bli smittet og forårsake hørselstap mens øynene kan bli smittet og forårsake chorioretinitt, kataraktdannelse, colobomer og optisk neuritt. Chorioretinitt er rapportert hos 14% av infiserte spedbarn.

Leverinvolvering forekommer hyppig ved medfødte CMV-infeksjoner, med forhøyede nivåer av serumtransaminaser og leverinvolvering hos det nyfødte barnet. Vanligvis løser disse og det er ingen permanent leverskade. Trombocytopeni, anemi og ekstramedullær hematopoiesis er vanlige, men løser vanligvis ved slutten av det første år av livet uten permanent innvirkning. Nyrene, skjoldbruskkjertelen, binyrebarken, anterior pituitatry, lungene og GI-kanalen kan alle bli smittet, men det er ingen langsiktige følger av infeksjonen.

det var ingen forskjell i symptomatiske nyfødte født av mødre med infeksjon i første trimester sammenlignet med de som ble smittet etter første trimester. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i frekvens av petekkier, hepatosplenomegali, gulsott eller unormale nevrologiske funn hos nyfødte til tross for tidspunktet for mors infeksjon. Det var en trend mot større alvorlighetsgrad av sykdom hos de smittede i løpet av første trimester. Graden AV CNS-funn var høyere hos foster infisert i første trimester, men det var ikke en signifikant forskjell.Døvhet Er den vanligste skaden som oppstår ved medfødt CMV-infeksjon, med en frekvens på 33-58% hos de som er diagnostisert ved fødselen sammenlignet med 7.4-21% som var asymptomatiske ved fødselen.

hva er beviset for spesifikke ledelses-og behandlingsanbefalinger

Nigro, G, Anceschi, MM, Cosmi, EV. «Kliniske manifestasjoner og unormale laboratoriefunn hos gravide kvinner med primær cytomegalovirusinfeksjon». BJOG. vol. 110. 2003. s. 572-7.

Boppana, Sb, Rivera, Lb, FOWLER, KB, Mach, M, Britt, WJ. «Intrauterin overføring av cytomegalovirus til spedbarn av kvinner med preconceptional immunitet». NEJM. vol. 344. 2001. s. 1366-71. (Denne studien viser at kvinner med påvist CMV-infeksjon før graviditet fortsatt kan bli smittet med EN ny stamme AV CMV som kan forårsake symptomatisk medfødt infeksjon.)

Foulon, I, Naessens, A, Foulon, W, Casteels, A, Gordts, F. «en 10-årig prospektiv studie av sensorineural hørselstap hos barn med medfødt cytomegalovirusinfeksjon». J Pediatr. vol. 153. 2008. s.84-8. (Denne studien fokuserer på hørselstap hos nyfødte og spedbarn med kjent CMV-infeksjon. De gjør en detaljert analyse som undersøker tidspunktet for presentasjon av symptomer, samt typen CMV-infeksjon som moren er diagnostisert med.)

Grangeot-Keros, L, Mayaux, Mj, Lebon, P, Freymuth, F, Eugene, G, Stricker, R, Dussaix, E. «Verdi av cytomegalovirus (CMV) IgG Aviditet andex for diagnostisering av primær CMV-infeksjon hos gravide kvinner». JID. vol. 175. 1997. s.944-6. (Denne studien evaluerte diagnostisk verdi AV AVIDITETSINDEKSEN (AI) FOR CMV for å avgjøre om det er en nøyaktig test for å skille mellom kvinner med primær infeksjon og de med en ikke-primær infeksjon. DE fant at EN AI større enn 65% er svært tyder på en ikke-primær infeksjon.)

Guerra, B, Simonazzi, G, Puccetti, C, Lanari, M, Farina, A, Lazzarotto, T, Rizzo, N. «ultralyd prediksjon av symptomatisk medfødt cytomegalovirus infeksjon». Am J Obstet Gynecol. vol. 198. 2008. s. 380.e1-380.e7. (Dette er en retrospektiv kohortstudie som evaluerer sonogrammer av fetaler av mødre med CMV primær infeksjon. De fant en dårlig følsomhet for prediksjon av neonatal CMV og symptomatisk neonatal CMV med ultralyd. De så også på tidspunktet for påvisning av fosteravvik i svangerskapet, og de fleste tilfeller ble diagnostisert mellom 20-22 uker, men over 1/3 ble oppdaget mellom 27-33 uker. De forskjellige typer ultralydavvik og frekvensen av disse funnene diskuteres.)

Nigro, G, Anceschi, MM, Cosmi, EV. «Kliniske manifestasjoner og unormale laboratoriefunn hos gravide kvinner med primær cytomegalovirusinfeksjon». BJOG. vol. 110. 2003. s. 572-7. (Denne studien evaluerte tegn og symptomer PÅ CMV-infeksjon hos gravide kvinner og skisserte de forskjellige manifestasjonene som kan være tilstede, samt sannsynligheten for disse symptomene )

Nigro, G, Adler, SP, La Torre, R, Best, AM. «Passiv immunisering under graviditet for medfødt cytomegalovirusinfeksjon». NEJM. vol. 353. 2005. s. 1350-62. (Denne studien evaluerte BRUKEN AV CMV-spesifikk hyperimmun globulin hos kvinner som ble diagnostisert med en primær CMV-infeksjon. Dette var ikke en randomisert studie, og antall inkluderte pasienter var små. Studien fant en signifikant forskjell i frekvensen av spedbarn MED CMV sykdom med lavere frekvens hos pasienter som ble behandlet. Forfatterne foreslår at basert på deres funn at en kontrollert studie AV CMV-spesifikk hyperimmun globulin skal utføres.)

Staras, Sa, Dollard, SC, Radford, KW, Flandern, Wd, Pass, RF, Kanon, MJ. «Seroprevalens av cytomegalovirusinfeksjon i Usa, 1988-1994». Kliniske Smittsomme Sykdommer. vol. 43. 2006. s. 1143-51. (Serumprøver ble testet FOR CMV-spesifikt immunoglobulin G i den tredje Nasjonale Helse-Og Ernæringsundersøkelsen. Dette førte til evnen til å estimere antall kvinner med risiko FOR CMV-infeksjon i svangerskapet.)