Standard MOI.4: sykehuset bruker standardiserte diagnosekoder og prosedyrekoder og sikrer standardisert bruk av godkjente symboler og forkortelser på tvers av sykehuset.

i Den 6. Utgaven ble språk lagt til intensjonen og målbare elementene I Standard MOI.4 bidra til å klargjøre krav knyttet til bruk av diagnosekoder, symboler og forkortelser. I tillegg ble et nytt målbart element lagt til, som forbyr bruk av forkortelser i informerte samtykkeskjemaer, pasientrettighetsdokumenter, utslippsinstruksjoner og andre dokumenter pasienter og familier mottar fra sykehuset.Standardisering og ensartet bruk av koder, symboler og forkortelser kan forbedre kommunikasjon og forståelse mellom helsepersonell, noe som fører til tryggere og mer effektiv omsorg for pasienter. Riktig bruk av forkortelser er spesielt viktig. Tallrike studier har fokusert på helsepersonell forståelse og tolkning av forkortelser i medisinske dokumenter, for eksempel medisinske journaler, utslippsoppsummeringer og medisineringsordrer. Funn indikerer at det ikke er uvanlig at utøvere har problemer med å forstå forkortelsene som brukes på sykehusene.1-4

FOR å unngå misforståelser og potensiell risiko for pasientsikkerhet, MOI.4 krever at sykehusene oppretter lister for godkjente og ikke-bruk forkortelser og overvåker for passende forkortelsesbruk. Det er ressurser for å identifisere forkortelser for ikke-bruk-listen, for Eksempel Institute For Safe Medication Practices (ISMP), som publiserer en liste over farlige forkortelser som ikke skal brukes på grunn av hyppig feiltolkning og tilhørende medisineringsfeil.5 ved utvikling av lister må sykehusene sørge for at forkortelser på den godkjente listen ikke også står på ikke-bruk-listen, og omvendt. I tillegg kan forkortelser bare ha en betydning i hele organisasjonen—for eksempel kan forkortelsen NKDA bety «ingen kjente narkotikaallergier», eller det kan bety «ikke-ketotisk diabetisk acidose», men det kan ikke ha begge betydninger i en organisasjon.

selv om sykehus identifiserer en godkjent liste over forkortelser, MOI.4, ME 5 krever at sykehus ikke bruker forkortelser på pasientmaterialer og dokumenter. Det er viktig at pasienter og deres familier forstår informasjonen som er gitt til dem. En pasients evne til å forstå informasjon kan påvirkes av lavt leseferdighetsnivå, språkbarrierer, helsetilstand, medisineringseffekt, stress eller distraksjon fra sykehusinnleggelse og/eller andre problemer.6-8

Pasienter ofte ikke fullt ut forstår innholdet i dokumenter som samtykkeskjemaer og utslipp instruksjoner.9-12 for eksempel fant forskning med pasienter nylig utladet fra beredskapsavdelingen at flertallet hadde begrenset kunnskap og forståelse av instruksjonene de mottok.9,10 Vanskeligheter med å forstå utslippsinstruksjoner kan påvirke pasientens evne til å ta vare på seg selv etter sykehusbesøk og påvirke deres kunnskap om å søke oppfølging, blant annet.

når forkortelser brukes i dokumenter gitt til pasienten, kan potensialet for misforståelse øke. Informasjonen må være klar og entydig for å forbedre pasientenes forståelse. Pasienter og deres familiemedlemmer kan ikke være kjent med forkortelsene som brukes av helsepersonell og sykehuset, og de kan ikke føle seg komfortable med å stille spørsmål.

som nevnt I MOI.4, ME 5, » Forkortelser brukes ikke på informert samtykke og pasientrettigheter dokumenter, utslipp instruksjoner, utslipp sammendrag, og andre dokumenter pasienter og familier mottar fra sykehuset om pasientens omsorg.»Ingen forkortelser av noe slag skal vises i informerte samtykkedokumenter, pasientrettighetsdokumenter og utslippsinstruksjoner. Disse dokumentene er ment for pasienten, og det bør gjøres alt for å øke lesbarheten og klarheten i dokumentene.

ved utslippsoppsummeringer er de vanligvis ikke ment for pasienten; en pasient kan imidlertid motta sammendraget for å gi til sin lege. Gitt at utslippssammendraget er beregnet for en lege, er det akseptabelt å stave forkortelsen første gang den vises i dokumentet og inkludere forkortelsen i parentes ved siden av den — når forkortelsens betydning er etablert, kan forkortelsen brukes i resten av utslippssammendraget. Det er viktig å bruke forkortelser som ofte brukes på tvers av helseorganisasjoner og blant utøvere. Når en forkortelse er mindre kjent utenfor organisasjonen eller klinisk spesialitet, er det nødvendig å stave forkortelsen gjennom utslippssammendraget for å forhindre misforståelser og forvirring av legen eller helsevesenet som mottar sammendraget. Vær oppmerksom på, som det gjelder MOI.4, ME 5, praksisen med å stave ut en forkortelse når først nevnt, deretter bruke forkortelsen deretter i dokumentet er akseptabelt bare i utslipp sammendrag. Forkortelser skal ikke brukes i de andre dokumenttypene som er oppført i det målbare elementet.

Laboratorietestresultater går noen ganger til pasienter, men det er ikke hensikten med standarden for forkortelsene til laboratorietester som skal staves ut. Når testresultater blir gitt til pasienter, deles de med legen som kan bidra til å forklare resultatene. Sykehus kan være lurt å vurdere å gi en egen form eller ressurs til pasienter for informasjon om testene — for eksempel en utdeling eller nettside som har navnene på vanlige laboratorietester sammen med sine definisjoner eller beskrivelser. Resultatene av diagnostiske bildestudier går også til pasientens lege, etter tolkning av en radiolog. Vanlige kjente tester, SOM MR og CT, kan forkortes; imidlertid kan mindre kjente tester må staves ut sammen med forkortelsen slik at pasientene ser det fulle navnet på bildebehandlingsstudien som ble utført. Bruk av standardiserte diagnose-og prosedyrekoder og godkjente symboler og forkortelser må overvåkes for å sikre at bruken er hensiktsmessig og konsistent på tvers av organisasjonen. Når problemer identifiseres, tar sykehuset tiltak for å forbedre disse prosessene.

1. Awan S, Abid S, Tariq M, et al. Bruk av medisinske forkortelser og akronymer: kunnskap blant medisinske studenter og postgraduates. Postgraduate Medical Journal (Engelsk). 2016;92:721-725.
2. Chemali M, Hibbert EJ, Sheen A. Allmennlege forståelse av forkortelser som brukes i sykehusutladningsbrev. Med J Aust. 2015;August 3; 203(3):147.
3. Hamiel U, Hecht I, Nemet A, Pe ‘ er L, Man V, Hilely A, Achiron A. Frekvens, forståelse og holdninger til leger mot forkortelser i journalen. Postgraduate Medical Journal (Engelsk). 2018 Mar 14: postgradmedj online.
4. Shilo L, Shilo G. Analyse av forkortelser som brukes av beboere i opptaksnotater og utslippssammendrag. QJM: Et Internasjonalt Tidsskrift For Medisin. 2018 Mar; 111 (3): 179-183.
5. Institutt For Sikker Medisinering Praksis (ISMP). ISMPS liste over feilutsatte forkortelser, symboler og dosebetegnelser. Tilgjengelig 22 Mars 2018 fra https://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf
6. Jessup Rl, Osborne RH, Beauchamp A, Bourne A, Buchbinder R. Helse literacy av nylig innlagte pasienter: en tverrsnittsundersøkelse ved Hjelp Av Health Literacy Questionnaire (HLQ). BMC Health Services Research (engelsk). 2017 Desember; 17 (1): 52.
7. Oliffe M, Johnston J, Freeman D, Bagga H, Wong PK. Vurdere lesbarhet og pasientforståelse av medisininformasjonsark gitt til pasienter Av Australske reumatologer. Annaler Av Revmatiske Sykdommer. 2017;76:429.Smith AB, Agar M, Delaney G, Descallar J, Dobell-Brown K, Grand M, Aung J, Patel P, Kaadan N, Girgis A. Lavere forsøksdeltakelse av kulturelt og språklig mangfoldige (CALD) kreftpasienter skyldes i stor grad språkbarrierer. Tidsskrift For Den norske legeforening. 2017 Oktober 30.
8. Engel KG, Buckley BA, Forth VE, McCarthy DM, Ellison EP, Schmidt MJ, Adams JG. Pasientforståelse av nødavdelingsinstruksjoner: hvor er kunnskapsunderskudd størst?. Akademisk Akuttmedisin. 2012 September 1; 19 (9).
9. Engel KG, Heisler M, Smith DM, Robinson CH, Forman JH, Ubel PA. Pasient forståelse av akuttmottak omsorg og instruksjoner: er pasienter klar over når de ikke forstår?. Annaler Av Akuttmedisin. 2009 April 1;53 (4): 454-61.Sherlock A, Brownie S. Pasientenes erindring og forståelse av informert samtykke: en litteraturgjennomgang. ANZ Journal Of Surgery (engelsk). 2014 April 1;84 (4): 207-10.
10. Tamariz L, Palacio A, Robert M, Marcus EN. Forbedring av informert samtykkeprosess for forsøkspersoner med lav leseferdighet: en systematisk oversikt. Tidsskrift For Rettsvitenskap. 2013 Jan 1;28 (1): 121-6.