SÅPEN (subjektiv, objektiv, vurdering og plan) notat er en av de mest brukte former for dokumentasjon i helsevesenet i dag. Endring av behov og økende kompleksitet i medisinsk behandling har bedt om spørsmål om SÅPENS pågående relevans.
MED riktig EHR-integrasjon er SOAP fortsatt nyttig for dagens helsebehov.
HISTORIE og Opprinnelse TIL SOAP Note
i begynnelsen av det 20. århundre var det ingen standard for helsedokumentasjon. Dr. Lawrence Weed forsøkte å skape en mer disiplinert metode for registrering av pasientdata.Weed utviklet først problemorienterte medisinske journaler (POMR) på 1950-tallet. Hans revolusjonerende måte å registrere og overvåke pasientinformasjon på hjalp leverandører og anlegg med å kommunisere mer effektivt og holde mer organiserte pasientdata. Weed ‘ S POMR system utviklet seg til den moderne SOAP note.forkortelsen SOAP innebærer trinnene som leverandører bør følge for å legge inn pasientdata, fra deres første møte med pasienten.
1. Subjektiv: Det Subjektive trinnet er hvordan pasienten beskriver sin tilstand og grunn til å søke omsorg. Dette kan omfatte sliter med rusmisbruk eller følelser av depresjon. Klinikeren bør merke seg alle nevnte symptomer, samt medisinsk historie, familiehelsehistorie og endringer i funksjon.
2. Mål: dette trinnet inkluderer spesifikke målinger, testresultater og eksamensresultater. Det kan inkludere nåværende medisiner og andre behandlinger. Legen bør inkludere eventuelle endringer fra tidligere tester, hvis det er aktuelt.
3. Vurdering: Denne delen kombinerer de to foregående for å etablere en diagnose. Det kan inkludere en differensialdiagnose hvis pasientens tilstand endres eller det ikke er noen spesifikk diagnose.
4. Plan: denne delen inneholder klinikerens plan for behandling. Dette kan inkludere henvisninger eller medisinassistert behandling (MAT). Planen bør også inneholde konkrete mål og planlagte oppfølginger.
SOAP-informasjon bidrar til å forbedre kvaliteten på behandlingen og rettferdiggjør klinikerens kostnader i en tredjeparts betalerrevisjon.
Nåværende Bekymringer OM SOAP Notater
Akronym rekkefølge
noen klinikere har foreslått å bytte SÅPE TIL APSO, påskynde pågående omsorg og redusere tiden som trengs for å finne vurderingen og planen. Andre har imidlertid hevdet AT APSO-ordren kan få pasientens innspill til å virke mindre viktig. Det kan også gjøre en kliniker mindre tilbøyelig til å gjennomføre grundigere undersøkelser.En annen bekymring for BRUKEN AV SOAP-notatet er at DET ikke eksplisitt angir hvor du skal registrere endringer over tid. Behavioral helse og avhengighetsbehandling involverer ofte komplekse forhold behandlet i løpet av måneder eller år. MED riktig EPJ, DERIMOT, SÅPE notater kan lett innlemme endringer i pasientens tilstand, behandling, og mål.
Inkludert SÅPE Notater I EHR
Inkludert SÅPE maler i en atferds helse EHR har mange fordeler. For Eksempel Gir BestNotes EHR-løsning:Større effektivitet Ved å eliminere dobbel dataregistrering Autopopulating data fra EHR behandlingsplan seksjon, slik som diagnose, mål, og intervensjoner Evne til å gjennomgå historiske SOAP notater Innlemme datapunkter som utgjør Den Gylne Tråden Innlemme data fra Utfallsmål
EN EHR som støtter SOAP
som en avhengighet behandling og atferdsmessige helse leverandør, dine kunder har komplekse behov. Din beste EHR alternativet er skreddersydd til de unike behov.BestNotes EHR tilbyr fremdriftsnotater, medisinbehandling og en rekke andre funksjoner som forbedrer omsorgen din samtidig som kostnadene reduseres. Kontakt oss i dag for å finne ut mer, og prøv oss gratis!