Sykdomsbyrde

for menn i usa er livstidsrisikoen for å bli diagnostisert med prostatakreft ca. 11%, og livstidsrisikoen for å dø av prostatakreft er 2,5%.1 i 2013, det siste året for hvilke data er tilgjengelige, ble omtrent 172 000 menn i Usa diagnostisert med prostatakreft og nesten 28 000 døde av prostatakreft.22 fra 2003 til 2012, prostata kreft dødelighet blant amerikanske menn redusert betydelig med 3,4% per år (3,3% og 3.9% per år i henholdsvis hvite og svarte menn).23 de fleste tilfeller av prostatakreft funnet i obduksjonsstudier er mikroskopiske, godt differensierte lesjoner som ikke påvirket menns helse i løpet av livet. Data fra screeningforsøk tyder på at mange tilfeller av lavrisikokreft oppdaget ved screening aldri ville ha forårsaket symptomer eller påvirket menns helse hadde de aldri blitt identifisert gjennom screening.

Omfang av Gjennomgang

FOR å oppdatere sin anbefaling fra 2012 bestilte USPSTF en systematisk gjennomgang av dokumentasjonen om fordeler OG ulemper VED PSA-basert screening for prostatakreft og påfølgende behandling av skjermdetektert prostatakreft.3, 4 USPSTF bestilte også en gjennomgang av flere kontekstuelle spørsmål, inkludert en gjennomgang av eksisterende beslutningsanalysemodeller og hva de foreslår om potensialet for å redusere skader av screening og behandling og OVERDIAGNOSTISERINGSGRADEN AV PSA-basert screening.14,24 de bestilte oversiktene undersøkte også effekten og skadene AV PSA – basert screening hos pasientsubpopulasjoner med høyere risiko for prostatakreft, inkludert eldre menn, Afroamerikanske menn og menn med familiehistorie av prostatakreft.

Effektivitet Av Tidlig Deteksjon

Potensielle Fordeler med Screening

For å forstå de potensielle fordelene MED PSA-basert screening for prostatakreft, undersøkte USPSTF resultatene AV ERSPC -, PLCO-og CAP-studiene og stedsspesifikke rapporter fra 4 ERSPC-forsøkssteder. FOR å forstå effektiviteten av behandling av skjermdetektert, tidlig stadium prostatakreft, undersøkte USPSTF også resultatene av 3 randomiserte studier og 9 kohortstudier.3

ERSPC-studien randomiserte en kjernegruppe på mer enn 160 000 menn i alderen 55 til 69 år fra 7 Europeiske land TIL PSA-basert screening mot vanlig omsorg.8 Fire ERSPC-steder rapporterte om kumulativ forekomst av metastatisk prostatakreft. Etter en median oppfølging på 12 år var risikoen for å utvikle metastatisk prostatakreft 30% lavere blant menn randomisert til screening sammenlignet med vanlig behandling (RR, 0,70 ; P = 0,001). Den absolutte reduksjonen i langsiktig risiko for metastatisk prostatakreft assosiert med screening var 3,1 tilfeller per 1000 menn.11 etter en median oppfølging på 13 år var dødeligheten av prostatakreft blant menn i alderen 55 til 69 år 4,3 dødsfall per 10 000 personår i screeninggruppen og 5,4 dødsfall per 10 000 personår i vanlig omsorgsgruppe (RR, 0,79 ; P = 0,001).8 ERSPC-studien fant ingen reduksjon i mortalitet uansett årsak.8

resultatene av DEN samlede ERSPC-studien gir noen av de viktigste bevisene om de potensielle fordelene VED PSA-basert screening for prostatakreft. Forsøket ble vurdert som rettferdig kvalitet av USPSTF review på grunn av flere viktige metodologiske problemer, inkludert observerte forskjeller i hvordan menn i screening og kontrollgrupper ble behandlet for prostatakreft. Blant menn diagnostisert med ikke-metastatisk prostatakreft, gjennomgikk en større andel menn i screeninggruppen radikal prostatektomi (41,3%) enn i vanlig pleiegruppe (32,8%).25 selv om man kan forvente behandlingsforskjeller ved screeninggruppe hvis screening gir et skifte mot mer lokaliserte kliniske stadier, fortsatte behandlingsforskjeller på TVERS AV ERSPC-studiegrupper selv med stratifisering etter klinisk stadium og tumorgrad. Årsaken til disse forskjellene er ikke kjent.i prostatakomponenten I PLCO-studien ble mer enn 76 000 menn i alderen 55 til 74 år randomisert til enten årlig PSA – basert screening i 6 år eller vanlig pleie. Unormale screeningsresultater (PSA-nivå > 4.0 ng/mL eller unormale funn av digital rektal undersøkelse) ble videresendt til pasienter og deres primærhelsetjenestekliniker, som koordinerte videre diagnostisk evaluering.17 flertallet av mennene var ikke-Spanske hvite (henholdsvis 86,2% og 83,8% av screening-og kontrollgruppene). Omtrent en tredjedel av mennene i begge gruppene hadde ENTEN EN PSA-test eller digital rektal undersøkelse innen 3 år før innmelding. Anslagsvis 78% av mennene i kontrollgruppen hadde EN PSA-test under screeningsfasen av forsøket.25 i gjennomsnitt fikk menn i intervensjonsgruppen 5 PSA-tester i screeningsfasen av forsøket og menn i vanlig omsorgsgruppe fikk 3 PSA-tester.26 DENNE høye PSA – testfrekvensen i kontrollgruppen begrenser studiens evne til å identifisere en potensiell screeningfordel. Til tross for vanlig BRUK AV PSA-testing i kontrollgruppen, ble det etter 13 år diagnostisert flere tilfeller av prostatakreft i screeninggruppen enn i kontrollgruppen (henholdsvis 108,4 mot 97,1 tilfeller per 10 000 personår) (RR, 1,12 ). Med en median oppfølging på 14.8 år I PLCO-studien var dødelighet av prostatakreft ikke signifikant forskjellig mellom intervensjons-og kontrollgruppen (henholdsvis 4,8 mot 4,6 dødsfall per 10 000 personår) (RR, 1,04 ).7 dette resultatet utelukker ikke muligheten for reduksjon i prostatakreft dødelighet fra screening for prostatakreft.CAP-studien var en klynge randomisert studie i Storbritannia blant 415 357 menn i alderen 50 til 69 år invitert til en ENKELT PSA-basert screening for prostatakreft.12 Menn med ET PSA-nivå på 3,0 ng/mL eller høyere ble henvist til biopsi. Menn med lokalisert prostatakreft ble tilbudt innmelding I Prostata Testing For Kreft og Behandling (ProtecT) studie, der det primære utfallet var prostatakreft dødelighet. På intervensjonssteder mottok 34% av mennene en gyldig PSA-screeningstest; andelen menn på kontrollsteder som mottok EN PSA-test for screeningsformål ble anslått til ca 10% til 15% over 10 år. Etter en median oppfølging på 10 år var det ingen signifikant forskjell i dødelighet av prostatakreft mellom gruppen menn som ble invitert til screening og kontrollgruppe (RR, 0,99; P = 0,49).

VERKEN ERSPC -, PLCO-eller CAP-studiene, eller NOEN av DE ERSPC-stedsspesifikke analysene, fant en samlet total mortalitetsfordel fra screening for prostatakreft.

det er begrensede data om fordelene med screening hos yngre menn. PLCO-rettssaken rekrutterte ikke menn yngre enn 55 år. ERSPC-studien rapporterte en noe høyere og ikke-signifikant risikoreduksjon (RR, 0,84) for dødelighet av prostatakreft hos menn i alderen 50 til 55 år sammenlignet med menn i kjernegruppen i alderen 55 til 69 år (RR, 0,79).

det er få data om at screening er effektiv hos menn eldre enn 70 år. PLCO-og ERSPC-studiene inkluderte menn 74 år og yngre; menn eldre enn 70 år var ikke i kjernealderen (55-69 år) i ERSPC-studien. CAP-forsøket registrerte ikke menn eldre enn 69 år. I ERSPC-studien var prostate cancer mortality rate ratio i screening vs kontrollgruppen blant menn 70 år og eldre ved randomisering 1,17 (95% KI, 0,82-1,66); en statistisk test fant imidlertid ingen signifikant heterogenitet på tvers av aldersgrupper. I PLCO-studien var den analoge ratio ved en median oppfølging på 13 år blant menn i alderen 65 til 74 år ved randomisering 1,02 (95% KI, 0,77-1,37); testen for heterogenitet var ikke signifikant (P = 0,81).

Potensielle Fordeler ved Behandling

USPSTF undersøkte 3 randomiserte studier av behandling av lokalisert prostatakreft av god kvalitet og 9 observasjonelle kohortstudier for å forstå den potensielle fordelen av aktiv behandling (radikal prostatektomi eller strålebehandling) sammenlignet med konservativ behandling (aktiv overvåking eller vaktsom ventetid) på total dødelighet, prostatakreft dødelighet og progresjon til metastatisk prostatakreft.3

UK ProtecT-studien randomiserte mer enn 1600 menn i alderen 50 til 69 år med skjermdetektert, lokalisert prostatakreft til radikal prostatektomi, strålebehandling eller aktiv overvåking og fulgte dem opp i 10 år. Omtrent 77% av mennene hadde lav grad av prostatakreft (Gleason score på 6) med gunstig prognose. Dermed hadde noen menn randomisert til aktiv overvåking en mellomliggende tumor (eller andre tumoregenskaper) slik at de kanskje ikke har blitt ansett som en kandidat for aktiv overvåking i noen innstillinger. Studien fant ingen signifikant forbedring i dødelighet av alle årsaker eller prostatakreft i noen av behandlingsgruppene. Den uventet høye overlevelsesraten på tvers av forsøksgruppene (99%) gjorde eventuelle potensielle forskjeller vanskeligere å oppdage. Langsiktige oppfølgingsstudier kan gi viktig tilleggsinformasjon. Studien rapporterte en signifikant reduksjon i progresjon til metastatisk kreft ved sammenligning av både radikal prostatektomi (61% reduksjon ) og strålebehandling (52% reduksjon ) med aktiv overvåking. I den aktive overvåkingsgruppen, 6.0% av mennene utviklet metastatisk kreft, sammenlignet med henholdsvis 2,7% og 2,3% i henholdsvis strålebehandling og radikal prostatektomi. I løpet av 10-års oppfølgingsperioden gikk 54,8% av mennene randomisert til aktiv overvåking over til aktiv behandling.15

De andre 2 randomiserte studiene av radikal prostatektomi fant sted før utbredt PSA – basert screening og rekrutterte dermed mange menn med svulster oppdaget fra kliniske symptomer. Omtrent 50% av mennene i Den USA-baserte Prostate Cancer Intervention vs Observation Trial (PIVOT) og nesten 90% av mennene i Den Skandinaviske Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4) studien hadde palpable svulster. SPCG – 4-studien sammenlignet radikal prostatektomi med vaktsom ventetid (en passiv protokoll ulik aktiv overvåking) og fant en signifikant reduksjon over 13 år i dødelighet av all-årsak og prostatakreft.27 PIVOT-studien fant ingen signifikant reduksjon i total dødelighet av prostatakreft uansett årsak.28 Nylige resultater fra utvidet oppfølging av PIVOTSTUDIEN til en median på 12,7 år rapporterte lignende resultater; radikal prostatektomi reduserte ikke signifikant dødelighet av prostatakreft (HR, 0,63 ) eller mortalitet av alle årsaker (HR, 0,94 ) sammenlignet med konservativ behandling.29

Flere kohortstudier som undersøkte radikal prostatektomi eller strålebehandling, fant signifikant reduksjon i dødelighet av prostatakreft ved sammenligning av aktiv behandling med vaktsom ventetid eller andre konservative tilnærminger.3 resultatene fra kohortstudien bør imidlertid tolkes med forsiktighet på grunn av potensialet for skjevheter i behandlingsoppdraget. I disse kliniske innstillingene kan menn som er sunnere ha vært mer sannsynlig å motta aktiv behandling.

To studier rapporterte om forskjellen i nytte etter alder. PIVOT-studien rapporterte ingen signifikante forskjeller etter alder (yngre eller eldre enn 65 år) i sammenhengen mellom radikal prostatektomi og mortalitet uansett årsak. I SPCG-4-studien var risikoen for mortalitet av alle årsaker etter radikal prostatektomi vs vaktsom venting ikke signifikant redusert blant menn 65 år og eldre (men var signifikant redusert hos menn yngre enn 65 år).

Potensielle Skader Av Screening og Behandling

Potensielle Skader Av Screening og Diagnose

I tillegg TIL ERSPC-og PLCO-studiene, undersøkte USPSTF resultatene av En kohortstudie av God kvalitet innebygd I ProtecT-studien (Prostata Biopsi Effects), en kohortstudie av god kvalitet utført I US Department Of Veterans Affairs (VA) health system, samt en rapport om komplikasjoner av prostatabiopsi fra ERSPC Rotterdam-nettstedet for å forstå de potensielle skadene ved screening og diagnose.3

i de store Rctene hadde en fjerdedel til en tredjedel av mennene som tilbød PSA-basert screening, minst 1 positivt screeningtestresultat. I PLCO-studien hadde 13% av mennene gjennomgått minst 1 biopsi. I ERSPC-studien ble nesten 28 biopsier utført for hver 100 menn randomisert til screening.3 I ProbE-studien rapporterte 7,3% av mennene moderat eller større smerte, 5,5% rapporterte moderat til alvorlig feber, og 26,6% rapporterte plagsom hematospermi innen 35 dager etter biopsi.28 Komplikasjoner fra transrektal prostatabiopsi resulterte i 1,3% av mennene i den BRITISKE kohorten, 1.6% av mennene I VA-kohorten, og 0,5% av mennene i Rotterdam-kohorten krever sykehusinnleggelse.30-32 i disse studiene viste to tredjedeler til tre fjerdedeler av biopsier at PSA-screeningstesten var falsk positiv.3

Overdiagnose, identifisering av asymptomatisk kreft som aldri ville forårsake symptomer eller bidra til døden, er en AV DE viktigste skadene AV PSA-baserte screeningsprogrammer. Selv om det ikke er mulig å fastslå overdiagnostiseringsraten, brukte USPSTF data fra forsøk og gjennomgått beslutningsanalysemodeller for å estimere overdiagnostiseringsraten. Forsøksdata tyder på at 21% av tilfellene av skjermoppdaget kreft i PLCO-studien og 50% i ERSPC-studien var overdiagnostisert.3 Ved hjelp av en annen type metodikk (dvs.ikke estimater basert direkte på enkeltforsøk), anslo 3 beslutningsanalysemodeller produsert Av Cancer Intervention And Surveillance Modeling Network at mellom 1988 og 2000 i Usa var overdiagnosefrekvensen blant tilfeller av skjermoppdaget prostatakreft 22% til 42%.24 Overdiagnostikk øker med alderen; 1 studie anslår at overdiagnostiseringsraten er mer enn 15 ganger høyere hos menn eldre enn 85 år enn hos menn i alderen 50 til 54 år.24

Menn eldre enn 70 år i ERSPC-studien hadde en høyere forekomst av falske positive resultater enn yngre menn (yngre enn 55 år) (henholdsvis 20,6% vs 3,5% i første screeningrunde). I VA-kohortstudien ble færre eldre menn sendt til biopsi for ET PSA-nivå større enn 4,0 ng / mL(50,5% av menn i alderen 65-69 år mot 25,4% av menn i alderen 75-79 år). DATA fra PLCO studien tyder på at eldre menn kan være mer sannsynlig enn yngre menn å oppleve biopsi komplikasjoner (28.2 vs 17.7 komplikasjoner per 1000 biopsier, HENHOLDSVIS; ELLER, 1.4 ; P = 0.06).

USPSTF gjennomgikk studier som evaluerte psykologiske skader av screening og diagnose. I 2 observasjonsstudier hadde menn som hadde unormale PSA-screeningsresultater, men godartede biopsiresultater, betydelig økt bekymring for prostatakreft ved 6 til 8 uker og ved 1 års oppfølging sammenlignet med menn med normale PSA-screeningsresultater.33 Etter 1 år tenkte en tredjedel av mennene med godartet biopsi etter et unormalt screeningsresultat om prostatakreft «mye » eller» noe», sammenlignet med 18% av mennene som hadde et normalt PSA-nivå (P = 0,005). I en prospektiv kohortstudie innebygd I UK ProtecT-studien (N = 7344) var det ingen økning i angst eller depresjon og lignende score på Mental Helse-Komponenten i 12-Punkts Kortform Helseundersøkelse sammenlignet med baseline blant menn som hadde unormale PSA-screeningsresultater.34 i en tverrsnittsstudie I USA (n = 210) hadde menn med godartede biopsifunn etter unormale PSA-screeningsresultater ikke signifikant større angst enn menn som hadde normale resultater.35

Potensielle Skader Av Behandling

Menn som gjennomgår aktiv overvåking kan gjennomgå gjentatte biopsier og bli utsatt for potensielle gjentatte skader fra biopsier (som omtalt ovenfor). I tillegg vil en betydelig andel menn fortsette å ha aktiv behandling med kirurgi eller strålebehandling, med resulterende skader(som omtalt nedenfor).Uspstf identifiserte 3 randomiserte studier av god kvalitet og 1 rettferdig kvalitet og 7 store observasjonsstudier av god kvalitet som undersøkte potensielle skader ved aktiv behandling av prostatakreft.3 en meta-analyse av skadene av radikal prostatektomi konkluderte med at 1 mann vil oppleve betydelig urininkontinens (krever daglig bruk av pads eller verre) for hver 7.9 menn som gjennomgår radikal prostatektomi i stedet for konservativ behandling (95% CI, 5.4-12.2), og 1 mann vil oppleve langsiktig erektil dysfunksjon for hver 2.7 menn som gjennomgår radikal prostatektomi i stedet for konservativ behandling (95% KI, 2,2-3,6).3 i TILLEGG hadde mer enn 20% av mennene i PIVOT-studien en perioperativ komplikasjon, og 5,3% av mennene i en stor amerikansk kohortstudie krevde gjenopptakelse for en kirurgisk komplikasjon.3 en meta-analyse av skadene av strålebehandling fant at 1 mann vil oppleve langvarig erektil dysfunksjon for hver 7 menn behandlet med strålebehandling i stedet for konservativ behandling (95% KI, 5,1-10,7).3 selv om resultatene er motstridende på tvers av kohortstudier angående sammenhengen mellom urininkontinens og strålebehandling, var forekomsten av fekal inkontinens og tarmhaster så høy som 31,8% etter strålebehandling i 1 kohortstudie, 36 og disse tarmkomplikasjonene var vanligere sammenlignet med konservativ behandling i 2 studier og 3 kohortstudier.3

etter en median oppfølging på 6 år i ProtecT-studien var det ingen signifikant forskjell blant menn randomisert til radikal prostatektomi, strålebehandling eller aktiv overvåking i rapportert angst, depresjon, helsestatus og kreftrelatert livskvalitet.36 den eldre SPCG – 4-studien hadde lignende resultater etter en median oppfølging på 12 år når man sammenlignet menn som fikk radikal prostatektomi vs vaktsom venter.37 det var ingen bevis for en negativ effekt av radikal prostatektomi på generiske tiltak for livskvalitet sammenlignet med konservativ behandling i kohortstudier.i flere studier hadde menn over 70 år en signifikant økt risiko for medisinske komplikasjoner og perioperativ dødelighet etter radikal prostatektomi sammenlignet med yngre menn.3

Estimat Av Størrelsen På Netto Fordel

Konklusjoner fra beslutningsanalysemodeller, som er i samsvar med funnene fra randomiserte studier og kohortstudier, tyder på at mer aggressive screeningstrategier, spesielt de som bruker en lavere PSA-terskel for biopsi enn det som vanligvis brukes i Usa, gir størst mulig reduksjon i død fra prostatakreft. Imidlertid er disse strategiene også forbundet med flere falske positiver, flere biopsier og høyere overdiagnostikk.24

Alternativer for å redusere overdiagnostiseringsraten inkluderer å senke alderen for å stoppe screening, forlenge intervallet mellom screeninger og bruke høyere PSA-terskler for biopsi. Imidlertid eliminerer ingen strategi fullstendig overdiagnose. PSA-basert screening for prostatakreft hvert 2. eller 4. år i stedet for årlig ser ut til å gi en god avveining mellom en reduksjon i overdiagnose og en liten reduksjon i dødelighetsgevinsten.24

Beslutningsanalysemodeller bekrefter uspstfs konklusjon om at den samlede fordelen MED PSA – basert screening for prostatakreft er følsom for verdiene til individuelle menn. Størrelsen på netto nytte AV PSA – basert screening avhenger av hvordan hver mann veier de potensielle fordelene og skadene av screening, diagnose og behandling. Verdien en mann plasserer på potensielle fordeler og skader kan også endre seg over tid. Det kan derfor være nyttig for klinikere å regelmessig revidere beslutningen om å skjerme (Eller ikke skjerm) med sine pasienter (Tabell).selv om aktiv overvåking kan redusere eksponeringen for potensielle skader av aktiv behandling, kan det ikke sees gunstig av noen menn som verdsetter endelig handling, er bekymret for gjentatte biopsier, eller ønsker å unngå en potensiell økning i metastatisk kreft.

Svar På Offentlig Kommentar

et utkast til denne anbefalingserklæringen ble lagt ut for offentlig kommentar på uspstfs nettsted fra 11. April til 8. Mai 2017. En rekke kommentarer antydet at fordi menn nå lever lenger, bør de screenes utover 70 år. USPSTF vurderte imidlertid andre bevis i tillegg til data om forventet levetid ved anbefaling mot screening hos menn eldre enn 70 år, inkludert resultater fra store screeningforsøk som ikke rapporterte en dødelighetsfordel for menn eldre enn 70 år og bevis på økt sannsynlighet for skade fra screening, diagnostisk evaluering, behandling, overdiagnose og overbehandling. Flere kommentarer ba om en anbefaling for yngre menn og for baseline PSA – basert screening hos menn 40 år og eldre eller 50 år og eldre. USPSTF fant utilstrekkelig bevis på at screening av yngre menn eller å utføre baseline PSA-basert screening gir fordel.

Flere kommentarer ba om avklaring om hvilke nye bevis som førte til endringen fra D til C-grad. Den nye dokumentasjonen inkluderte langsiktig oppfølging AV ERSPC-studien og nye data om reduksjon i risiko for metastatisk sykdom med screening. Selv om den ekstra fordelen rapportert fra tilleggsoppfølgingen til 13 år (fra 10 år) i ERSPC-studien økte antall liv reddet fra 1,07 til 1.28 (en liten mengde, ifølge noen kommentarer), ga disse resultatene USPSTF mer tillit til at fordelen med screening kunne være større over en 20-til 30-års periode. Bevis som nylig ble vurdert siden utkastet til anbefalingserklæring ble lagt ut for kommentar, inkluderer CAP-forsøket, bevis på psykiske skader og langsiktig oppfølging av PIVOT-studien. Dette beviset førte USPSTF til å fortsette å konkludere med at det er en liten fordel for noen menn. USPSTF anerkjenner viktigheten av potensielle skader av screening og behandling, inkludert psykiske skader og skader fra aktiv overvåking, og har lagt til informasjon om dette beviset Til Begrunnelsen, Kliniske Hensyn og Diskusjonsseksjonene. Nye bevis fra DEN nylig publiserte CAP-rettssaken ble lagt til. Gitt begrensningene I CAP-studien, inkludert at DEN bare undersøkte 1-gang PSA-basert screening og den lille forskjellen mellom prosentandelen menn i kontroll-og intervensjonsgruppene (henholdsvis 10% -15% vs 34%) som fikk PSA-basert screening, endret resultatene av denne studien IKKE USPSTFS samlede vurdering av dokumentasjonen og anbefalingen.