Case

Mr. Eckler besøkte sin indre, Dr. Gresher,for sin årlige fysiske. På 77, Mr. Eckler var i bemerkelsesverdig god helse. Han rapporterte litt smerte og stivhet i fingrene og hoftene, for det meste «til jeg står opp og går om morgenen», men han var fortsatt aktiv om dagen. Hans blodtrykk var normalt for hans alder, og hans hjerte og lunger hørtes bra ut. Hans vekt var den samme som det hadde vært et år før. Etter eksamen, dr. Gresher gratulerte Mr. Eckler på sin fortsatte gode helse, spurte om han ville få influensavaksinen det året, og begynte å snakke om det rutinemessige laboratoriearbeidet han bestilte.

«og jeg ønsker å planlegge en koloskopi, Doc,» Mr. Eckler interjected. Dr. Gresher gjennomgikk pasientens rekord på skjermen foran ham og så At Mr. Eckler hadde hatt koloskopier i alderen 60 og 70, som begge hadde vært klare. Han forklarte Til Hr. Eckler at, gitt hans tidligere gode rapporter, ingen kjent historie med tykktarmskreft i sin familie, og hans alder, kliniske retningslinjer ikke anbefale at han fortsetter å gjennomgå prosedyren.»Ja, men Denne fyren jeg møter for kaffe hver morgen, Mike, Hans 50 år gamle nevø, ble nettopp diagnostisert med tykktarmskreft. Mike er veldig bekymret, og legen hans bestiller en koloskopi for ham.»

en internist med en stor andel pasienter På Medicare, Dr. Gresher var godt klar over vekten på komparativ effektivitetsforskning og praksisretningslinjene som var en del av journalsystemet klinikken brukte. Han fortalte Mr. Eckler at for folk i hans alder og med sine tidligere koloskopi resultater, syntes fordelene ved å gjenta prosedyren ikke å oppveie risikoen.

«jeg er mer bekymret for tykktarmskreft enn om testen. Jeg har hatt dem før. Det er ikke en stor avtale, » Mr. Eckler sa. «Mike og jeg ble enige om at vi skulle kjøre hverandre til og fra testen, som de anbefaler. Hans er klar.»

Når Dr. Gresher gjentok sin bekymring for unødvendig testing av noe slag, Mr. Eckler sa: «jeg antar at du sier at det ikke betyr noe om jeg har tykktarmskreft i min alder. Er Det Det Du sier, Doc? Mike kommer til å ha en ren helseerklæring, og jeg kommer til å fortsette å bekymre meg. Kanskje Jeg burde be Mikes lege om å bestille testen.»

Kommentar

i mange konkurransedyktige, serviceorienterte bransjer læres mantraet» kunden har alltid rett » til tjenesteleverandører. Selv om mange vil hevde at praksisen med medisin er en konkurransedyktig, serviceorientert industri, er dette mantraet ikke gjelder for vår medisinske profesjon. Pasient-lege forholdet er ikke det samme som forholdet mellom en bileier og en bil reparasjon ekspert. En lege må arbeide for å balansere de fire prinsippene i medisinsk etikk: respekt for autonomi, velgjørenhet, nonmaleficence, og rettferdighet.

Dr. Gresher står overfor å forsøke å balansere beneficence og nonmaleficence med respekt For Mr. Ecklers autonomi. Bare fordi noe kan gjøres, betyr det ikke alltid at det skal gjøres. Som det ofte er tilfelle i medisinens praksis, er det ikke noe 100 prosent riktig eller feil svar på dette scenariet. Retningslinjer er nettopp det: retningslinjer. Beslutninger om pasientomsorg må individualiseres basert på kunnskap om både den enkelte pasient og tilgjengelig dokumentasjon.Kolorektal kreft Er den tredje vanligste kreften hos både menn og kvinner i Usa, og forekomsten dobler hvert tiår mellom 40 og 80 år . Etter hvert som alderen øker, reduseres forventet levealder, noe som påvirker risiko-nytte-forholdet til et screeningsprogram.I 2008 Publiserte United States Preventive Services Task Force oppdaterte retningslinjer for kolorektal kreft (CRC) screening som for første gang inkluderte anbefalinger basert på alder . Retningslinjene:

• anbefaler screening for kolorektal kreft ved hjelp av fekal okkult blodprøve, sigmoidoskopi eller koloskopi hos voksne, som begynner i alderen 50 år og fortsetter til 75 år.
• anbefaler mot rutinemessig screening for kolorektal kreft hos voksne i alderen 76 til 85 år. Det kan være hensyn som støtter kolorektal kreft screening hos en enkelt pasient.
• anbefaler mot screening for kolorektal kreft hos voksne eldre enn 85 år.

Komorbiditet må vurderes når man gir anbefalinger om CRC-screening med eldre pasienter. I en retrospektiv studie av 404 VA-pasienter over 75 år som gjennomgikk koloskopi og ble fulgt i 5 år, ble bare 8 (2 prosent) diagnostisert med kolorektal kreft. De fleste pasientene døde av andre årsaker. Kun alder og alvorlighetsgrad av komorbiditet var risikofaktorer for død innen 5 år etter koloskopi . I en beslutningsanalysestudie som inkluderte alder, forventet levetid og komorbiditeter hos Medicare-pasienter som var kvalifisert for screening koloskopi (dvs .ingen koloskopi i tidligere 10 år), fant forfatterne at hos menn og kvinner i alderen 75-79 uten komorbiditeter, var antall leveår reddet henholdsvis 459 og 509 per 100 000 koloskopier; blant pasienter med 3 eller flere komorbiditeter var det ingen fordel.

Komplikasjoner av koloskopi forekommer oftere hos eldre pasienter. I en nylig gjennomgang var frekvensen av sammensatte bivirkninger (perforasjon, blødning, kardiovaskulære eller lungekomplikasjoner) for pasienter over 65 år 25,9 hendelser per 1000 koloskopier, og hos de over 80 var det 34,8 per 1000 koloskopier. Dette er mye høyere priser enn publisert i litteraturen for koloskopi generelt. Pasienter over 65 år har en 30 prosent høyere risiko for perforering, noe som er den mest alvorlige komplikasjonen av prosedyren . Jeg husker et nylig tilfelle der en 79 år gammel mann med betydelig hjertesykdom gjennomgikk en koloskopi for å evaluere anemi, opprettholdt en sigmoid perforering i innstillingen av signifikant divertikulær sykdom, og overlevde nødoperasjon, men døde innen 24 timer etter operasjonen.

Dessverre er ingen screeningstest 100 prosent perfekt. En retrospektiv Kanadisk studie viste at for de—som pasienten i tilfelle—med en negativ baseline koloskopi, var risikoen for kreft 45 prosent lavere enn den generelle befolkningen 5 år etter screening og 72 prosent lavere 10 år etter screening . Intervallkreft er rapportert hos 0,3-0,9 prosent av pasientene med adenomer som gjennomgikk polypektomi. Men i en nylig studie av 1256 pasienter som hadde gjentatte koloskopier 5 år etter en negativ baseline eksamen, ble det ikke funnet kreft på den andre eksamenen .

Paternalisme handler til beste for pasientene til tross for deres ønsker. Dr. Gresher utviser passiv, nonacquiescent paternalisme ved ikke å være enig med pasientens valg om å få noe gjort . En annen tilnærming til pasientbehandling er delt beslutningstaking. Dette innebærer rasjonell overveielse for å oppnå en felles beslutning som «tilfredsstiller pasientens beste». Dr. Gresher bør gjennomgå relevant informasjon om risiko og fordeler ved koloskopi Med Mr. Eckler og se om en gjensidig beslutning kan nås. Dr. Gresher må også påpeke At Medicare bare betaler for en screening koloskopi hver 120.måned, noe som kan påvirke Mr. Ecklers ønske om å gjennomgå en 84 måneder etter hans siste.