はじめに

脳性麻痺（CP）は、未熟な脳の非進行性障害に起因する姿勢または運動の持続的な障害を特徴とする臨床症候群として定義される。 CPの有病率は2から2.5/1,000生きている生れであり、発生は新生児の集中治療室の改善された心配および低い生れ重量の幼児の改善された存続に続 CPのほとんどの子供に主要なモーター無秩序として痙性があり、どのボディ区域が影響を受けているかに従って分類することができます:片麻痺、diplegia、tetraplegia、または動 痙性は脳性麻痺の子供のリハビリテーションのための主要な課題である。 痙性は、機能を予防または妨げ、痛みを引き起こし、睡眠を乱し、不必要な合併症を引き起こし、介護労働者に大きな困難をもたらす可能性がある。

この論文は、PubMed、Isi Web of Science、Google Scholarの文献検索に基づいており、臨床研究に重点を置いて、キーフレーズ”痙性および脳性麻痺の管理”を使用しています。 私たちの評価はまた、Baqiyatallah病院での私たち自身の臨床経験と研究に休みます。

文献レビュー：脳性麻痺の小児における痙縮の管理に関する疫学的、臨床的およびレビュー研究がある。痙性の定義

脳性麻痺の子供たちと一緒に働くほとんどの医師やセラピストは、おそらく彼らがそれを見たり感じたりするときに痙性を認識 痙性は、受動的な筋肉の伸張に対する速度依存性の増加抵抗として、または代わりに、上部運動ニューロン麻痺に関連する不適切な不随意筋活動とし 痙性は、歩行、摂食、洗濯、トイレ、ドレッシングなどの日常生活活動（ADL）に機能的な問題を引き起こす可能性があります。 時間が経つにつれて、痙性はまた、筋肉痛や痙攣、ベッドでの移動のトラブル、移動の難しさ、貧弱な座席位置、立って歩く能力の障害、ジストニック姿勢筋、関節の変形、骨の変形、関節亜脱臼または脱臼および機能的独立性の低下につながる拘縮などの問題を引き起こす可能性がある。 拘縮は、関節周囲の筋肉、靭帯および腱の構造変化による関節運動の喪失がある場合に起こる。 軟部組織の短縮および剛性は、関節を伸張に対して抵抗性にし、正常な動きを防止する。 しかし、痙性は脳性麻痺の子供のための利点です。 増加したトーンは、子供のために有用である可能性があります。 それは脚をまっすぐに保ち、それによって子供の体重を重力に対して支えるのに役立ちます。 体幹伸筋の緊張が高まった子供は、立っていくつかのステップを取ることができます。 痙性は、筋肉の大きさおよび骨密度を維持するのに役立つ可能性がある（表1）。 痙性の程度と種類は、子供の頭や手足の位置、疲労、ストレス、気分に応じて大きく変動する可能性があります。 一方の四肢には1つの痙性パターンがあり、もう一方の四肢には異なるパターンがあります。

痙性の原因

子供の痙性は、内の上部運動ニューロンに影響を与える任意の疾患プロセ中枢神経系。 上部運動ニューロンへの損傷は、衰弱、運動制御の喪失、および自発的に活動的な運動ユニットの数の減少を引き起こす下行網脊髄および皮質脊髄路への皮質入力を減少させる。 これらの下降路の減少は、脊髄の灰白質内の反射弧の正常な阻害を除去し、過活動反射弧および痙性をもたらす。 特定のケースでは識別可能な原因はありませんが、典型的な原因には子宮内発達の問題が含まれます（例えば、子宮内発育の問題が含まれます）。 放射線への曝露、感染）、出生前の窒息、脳の低酸素症、分娩中の出生外傷、出生前または小児期の合併症。 母親の感染症では、低出生体重（2.0Kg未満）がCPの危険因子です。 また、CPを発症したすべての子供の40〜50％が時期尚早に生まれました。 未熟児は、その器官が完全に発達していないために脆弱であり、脳性麻痺として現れる可能性のある脳への低酸素損傷のリスクを増加させる。

痙性の測定

CPの小児における痙性の診断には、必要に応じて補助的な検査を伴う完全な身体検査が必要です。 身体検査は、運動力、筋緊張、関節の運動の能動的および受動的範囲、感覚、深い腱反射、ステーション（可能性がある場合は立っている間の骨盤および脚のア 機械的器具および電気生理学的技術もまた、痙性を評価するために使用することができる。 受動の伸張への筋肉の抵抗を測定する機械器械および伸張の反射の超興奮性を示す電気生理学的な手段は研究の目的のためにだけ使用されます。 痙性の身体検査のためのリハビリテーションにおける最も重要なテストの一つは、アシュワーススケールです（表2）。 彼または彼女がリラックスした仰臥位にある間、常に患者をテストします。

受動的に動きの利用可能な範囲を介して迅速かつ繰り返し関節を移動し、定義を使用して抵抗をグレードします。 治療前後のビデオクリップの助けを借りて、個々の評価は、有効性を評価するのに有用であり得る。 一つの重要なパラメータは、常に治療の目的が達成されたかどうかになります。痙性の管理は、治療チームへの主要な課題です。

治療の様々な形態は、脳性麻痺だけでなく、介護者とこの障害を持つ人の世話をする親と一緒に住んでいる人々に利用可能です。 これらはすべて、この障害のすべての段階で有用であり、より効果的に機能し、生活するCP人の能力に不可欠です。 脳性麻痺の痙性管理への標準化されたアプローチはありません。 しかし、障害を引き起こす特定の障害の適切な評価は、適切な介入が制定されるために必要です。 治療戦略は、痙性およびその位置によって引き起こされる機能障害の程度に依存する。 一般に、脳性麻痺の小児における痙性の管理のための治療選択肢には、経口薬、物理的および作業療法、副木および鋳造、ボツリヌス毒素またはフェノールによるchemodenervation、選択的背根切開術、髄腔内バクロフェン、および整形外科手術が含まれる。

経口薬

経口薬は、脳性麻痺の小児における痙性のための局所的治療ではなく、全身的治療である。 子供で一般的に使用される経口薬は、バクロフェン、ジアゼパム、クロナゼパム、ダントロレンおよびチザニジンである。

ボツリヌス毒素

ボツリヌス毒素（BT）注射は、現在、焦点痙性のための確立された第一選択治療法です。 ボツリヌス毒素A型は、神経筋接合部でのアセチルコリンの放出を損なうことによって骨格筋の用量関連の弱さを産生する。 これは部分的に筋肉を一時的により弱くさせる筋肉収縮を中断します。 一般的にBTで治療される筋肉には、腓腹筋-ヒラメ筋複合体、膝腱、股関節内転筋および上肢の屈筋相乗筋肉が含まれる。 筋肉内注射は、表面ランドマーク、筋電図刺激、および／または超音波によって局在化することができる。 注入の後で、筋肉弛緩は48から72時間以内に明白で、3から6か月の期間の間持続します。 ボトックス注射は、歩くか、手を使用し、痙性を減少させることにより、より良いフィッティング装具を可能にする子供の能力を向上させることがで セラピストは、過度に強力な筋肉が関節（拮抗薬）の反対側の筋肉を強化する上で動作するように弱体化されている時間を利用することができます。 時々、含まれた先端の鋳造は注入の後で堅い筋肉の伸張を高めるために行われます。

髄腔内バクロフェン

髄腔内バクロフェン（ITB）は、1996年に脳起源の痙性の治療のために承認されました。 ITBは脊柱管にそして脊髄のまわりでbaclofenを直接注ぎこむことによってspasticityを制御するのに使用される外科的に植え込まれたシステムである。 バクロフェンは、脊髄後角の興奮性神経伝達物質を遮断することによって痙性を阻害する。 ITBは背骨の受容器に渡される線量を最大にし、口頭baclofenと関連付けられる副作用を最小にします。

選択的背側rhizotomy

選択的背側rhizotomy（SDR）は、痙性のための19世紀後半の手順に由来します。 SDRは、L1からS2神経根のレベルで部分的な感覚遮断を含む神経外科的処置である。 ボツリヌス菌の毒素の注入と中断されるリハビリテーションの一連の調子管理の後で、子供はおそらくおよそ4から5歳であり、SDRは考慮することがで 選択的背側根切り術のための適切な候補は、1）痙性がまだ問題である2）下肢と胴筋の良好な強度3）良好なアライメントでまっすぐに立つことができる4）

副木、鋳造およびOrthoses

鋳造、副木、およびorthosesは、身体を特定の位置に保つように設計されたすべてのデバイスです。 これらの装置がspastic肢の醜状を防ぐか、または訂正するのにおよび/または脳性麻痺の子供が立つことの難しさのような活動の限定を、克服するのを助 連続鋳造はspasticityおよび関連の拘縮を管理する脳性麻痺の子供のための他の処置の様相/議定書に加えて作業療法の練習で一般的になっている介在の 連続鋳造は短くされた筋肉が延長のための可塑性を維持するという前提に基づいています。 延長された伸張を提供することは生体力学の利点を提供し、spasticityを禁じる。 しかし、抑制鋳造と連続鋳造の間には違いがあります。 抑制的な鋳造では単一の静的な鋳造物だけ使用され、目的はそれにより機能を改善する筋肉を、延ばすよりもむしろ調子を減らすことです。 最も一般的なタイプの装具は、足首-足装具（AFO）です。 AFOは、典型的には、望ましくない足首の動き、特に足首の足底屈曲（足が地面に向かって指される）を制限するように設計されている（図10）。 1). AFOsは固定（足首の動きを妨げるため）または連結すること（足首で動きを可能にするため）である場合もあります。 AFOsの使用による足底屈曲の予防は、痙性二倍脳性麻痺の小児および片麻痺の脳性麻痺の小児における歩行効率を改善することが見出されている。 Afoの使用が裸足歩行と比較されるとき、Afoを身に着けているとき子供の歩くパターンはよりよいです。 彼らのつま先で歩きがちである脳性麻痺の子供のためにAfoは立つために坐るから動く機能を改善するために示されていました。 しかし、平らな足の上に立つことができる脳性麻痺の子供は、AFOsがそれらを遅くする傾向があったため、座ってから立つために移動するためのAFOsの恩恵を受けなかった。 AFOsはまた、脳性麻痺の子供が歩くのにどれくらいのエネルギーを使うかに影響を与えることが示されています。 ある研究では、痙性二倍体性脳性麻痺の子供たちは、ヒンジ付きAFOsを身に着けていたときに歩行中の酸素ニーズが低かったことがわかりました。整形外科手術は痙性を管理するための選択肢ではありません。

整形外科手術は痙性を管理するための選択肢ではありません。

整形外科 代わりに、痙性筋肉や貧弱な運動制御に直面して成長に伴って発生する二次的な問題を修正するのに役立ちます。 それらの問題は筋肉短縮、接合箇所の拘縮および骨の多い醜状を含んでいます。作業療法と理学療法

作業療法（OT）と理学療法（PT）は、痙性管理の基本的な部分です。 筋肉の過剰活動は筋肉の短縮を生成し、筋肉の短縮は紡錘の感受性を増加させる。 筋肉拘縮および伸張の敏感な筋肉overactivityは絡み合っています。 したがって、過活動筋肉を長くすることを目的としたリハビリと物理的な治療が基本です。 短縮と過活動の両方に対処します。 Bobathの技術、感覚的な統合療法、poprioceptive neuromuscular促進およびBrunnstromの技術を含むいくつかの異なった動的職業的な、物理療法のアプローチが、ある。 このような氷（寒さ）、熱、位置決め、ストレッチ運動やこれらの目的のための装具の使用などの様々な技術を適用することを検討してください。 寒さは痙攣性の筋肉を阻害するが、その効果は短命であり、おそらく約30分で寒さの適用を長持ちさせる。 逆説的に、熱はまた、痙性筋肉の弛緩のために使用される。 痙攣性の筋肉を伸ばし、痙攣を引き起こすストレッチ反射と脳幹反射の感度を低下させるために子供を配置します。 また、セラピストは、子供が自宅でほとんどの時間このように横たわって座っているように、これらの位置を家族に教えるべきです。 マッサージとストレッチ筋肉は拘縮を防ぎ、筋肉の成長を促進することができます。 痙性はゆっくりと連続的なストレッチで減少します。 この効果は30分から2時間続きます。 必要な共同位置を得るために固定および連続鋳造の前に練習を伸ばすことを使用しなさい。 また、Orthosesは（延長された伸張の提供によって）増加する筋肉長さの目標の作業療法そして物理療法と共に一般に使用され、動きの固まりパターンを分割し、 ストレッチ運動後の筋肉の弛緩は、短期間持続する。 より長い持続期間のために筋肉の伸張は数時間毎日維持されるべきです。 これは堅い副木または連続鋳造の使用と可能である。