SOAP(主観的、客観的、評価、および計画)ノートは、今日の医療業界で最も一般的に使用されている ニーズの変化と医療の複雑さの増加は、SOAPの継続的な関連性についての質問を促しました。

適切なEHR統合により、SOAPは現在の医療ニーズに役立ちます。

石鹸ノートの歴史と起源

20世紀初頭には、健康文書のための標準はありませんでした。 ドクター-オブ-ザ-イヤー Lawrence Weedは、患者データを記録するためのより規律のある方法を作成しようとしました。

Weedは、1950年代に問題指向医療記録（POMR）を最初に開発しました。 雑草のPOMRシステムは現代石鹸のノートに展開した。

SOAPノートの使用方法
頭字語SOAPには、患者との最初の出会いから始めて、患者データを入力するためにプロバイダが従うべき手順が含まれています。
1. 主観的: 主観的なステップは、患者が自分の状態とケアを求める理由をどのように記述するかである。 これには、薬物乱用やうつ病の感情との闘いが含まれる可能性があります。 臨床医は、記載されているすべての症状、病歴、家族の健康歴、および機能の変化に注意する必要があります。

2. 目的：このステップには、特定の測定値、テスト結果、および試験結果が含まれます。 それは現在の薬物および他の処置を含むかもしれません。 臨床医は、該当する場合、以前の試験からの変更を含める必要があります。

3. 評価: このセクションでは、診断を確立するために前の2つを組み合わせます。 患者の状態が変化した場合、または特定の診断がない場合には、鑑別診断を含むことができる。
4. 計画：このセクションには、治療のための臨床医の計画が含まれています。 これには、紹介または投薬支援治療（MAT）が含まれる場合があります。 計画には、特定の目標と予定されたフォローアップも含める必要があります。

SOAP情報は、ケアの質を向上させるのに役立ち、第三者の支払人監査における臨床医の費用を正当化します。

SOAP Notesに関する現在の懸念

頭字語の順序
一部の臨床医は、SOAPをAPSOに変更し、進行中のケアをスピードアップし、評価と計画を見つけるのに必要な時間を短縮することを提案している。 しかし、他の人たちは、APSO命令が患者の入力をあまり重要ではないように見せる可能性があると主張している。 それはまたより完全な検査を行なうために臨床医をより少なく傾向があるようにするかもしれません。

変更の記録

SOAPノートの使用に関するもう一つの懸念は、時間の経過とともに変更を記録する場所を明示的に述べていないことです。 行動の健康および常習の処置は頻繁に月または年の間に扱われる複雑な条件を含みます。 しかし、適切なEHRを使用すると、SOAP notesは患者の状態、治療、目標の変更を簡単に組み込むことができます。

EHRにSOAPノートを含める

行動健康EHRにSOAPテンプレートを含めるには、多くの利点があります。 たとえば、BestNotes ehrソリューションは次のように提供します:

ダブルデータ入力を排除することにより、効率が向上
診断、目標、介入などのEHRの治療計画セクションからデータを自動移入
歴史的なSOAPノートをレビューする能力
ゴールデンスレッドを構成するデータポイントを組み込む
アウトカム測定からデータを組み込む

SOAPをサポートするEHR

中毒治療および行動保健プロバイダーとして、あなたのクライアントは複雑なニーズを持っています。 あなたの最もよいEHRの選択はそれらの独特な必要性に合う。

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