はじめに
2国立神経障害脳卒中研究所(NINDS)試験1およびその後のヨーロッパからの研究(ECASS-3,IST-3)2,3は、組換え組織プラスミノーゲンアクチベーター(rtPA)による静脈内(IV)血栓溶解を4以内に確立した。症状発症の5時間急性虚血性脳卒中の有効な治療法として、IV rtPAが予想通りに優れた結果をもたらす能力は依然として限られており、ほとんどの場合、IV rtPA治療は完全な再疎通を生じるには十分ではない。4,5
動脈内（血管内）治療（IAT）は、特に機械的血栓切除術と相まって、87％までの再疎通率で、動脈を開く際にIV rtPAよりも優れています。6,7IATが大動脈閉塞において治療的役割を有するという証拠が増加している。8,9さらに、血管造影再灌流までの時間の短縮は、IATによる良好な臨床転帰の予測因子である。従って、ｉａｔから利益を得るであろう患者を選択するために、大動脈閉塞を有するＩＶ ＲＴＰＡ非応答者を同定するための迅速かつ正確な戦略が必要である。
脳虚血における機械的塞栓除去（MERCI）、Multi MERCI、およびSolitaire With The Intention For Thrombectomy（SWIFT）は、IV rtPA障害の概念を研究に被験者を登録するための包含基準として使用した研究のほんの しかし、IV tPA応答不能または失敗の定義は正確には何ですか？ 今日まで、脳卒中の文献では、このサブグループの明確で一貫した指定はありません。 血餅の特性は、IV rtPAに対する応答にどのように影響しますか？ IV rtPAの失敗を定義する時間枠はありますか？ IV rtPAの失敗を定義するのに容器のrecanalizationを査定するイメージ投射様相が使用されるべきであるか。 初期の臨床変化は、IV rtPA応答者と非応答者を区別するための基準であるべきですか？ IV rtPa非応答者の正確かつ迅速な同定は、IV rtPA単独で再疎通する可能性は低く、より良い臨床転帰と血管内リソースのより合理的な使用につながる可能性があると判断した患者を対象とし、治療をパーソナライズするための改善された戦略をもたらす可能性がある。
血餅
血餅の位置は、IV rtPAに無反応である可能性が高い人を特定するのに役立つ基準となる可能性があります。 IV rtPAの有効性は凝塊の位置（遠位中大脳動脈のための66%のrecanalization率、近位中大脳動脈のための35%、および遠位内頸動脈の閉塞のための9%）に非常に依存している4,5この観察された違いの背後にあるメカニズムはまだ解明されていないが、おそらく血栓の負担に関連している。 さらに、血餅の物理的組成は、ＩＶ ＲＴＰＡ非応答性を同定するのにも有用であり得る。 Liebeskindら11は、赤血球に富む血栓が増加したコンピュータ断層撮影（CT）密度と関連していることを示している。 木村ら12は、これらの赤血球に富む凝血塊が静脈内tPAで再疎通する可能性は低いことを示した。 対照的に、フィブリンが豊富な凝塊は、IV rtPAに優れて応答する可能性があります。12,13同様に、他の人は、hyperdense血管サインを有する患者では、IATはIV rtPAよりも成功しているように見えることを示しており、CT上のhyperdense血管サインは、機械的血栓15
Time
IV rtPA非応答者を定義するための時間カットオフの使用に関して、経頭蓋ドップラー（TCD）評価は、再疎通が全身血栓溶解の30分後に始まり、通常は1時間16-20さらに、rtPA投与後のTCD上の早期再疎通の徴候のない近位動脈閉塞の持続は、予後不良の徴候である。18,21,22 39%の死亡率はIV rtPAの膠灰粘土の2時間以内の早い再疎通を示さない大きい動脈の凝塊を持つ患者のために報告されました。21これらのデータを考えると、患者をIV rtPA非応答者として定義するために、再疎通のための1時間の時間窓を使用するための議論を行うことができる。
イメージング
TCD、CT血管造影（CTA）、磁気共鳴血管造影、またはカテーテル血管造影による血管イメージングは、IV rtPA非応答者を識別する最良の手段 いくつかの研究では、カテーテル血管造影を用いてIV tPA応答者と非応答者を区別している。23-25カテーテル血管造影の利点は、同定された場合に永続的な閉塞に直接介入する能力である。 しかし、iv rtPA応答を決定する手段としてカテーテル血管造影に頼ることは、IV rtPAの対象となるすべての患者は、すべての回でneurointerventionalistがスタッフcathの研究室に カテーテル血管造影ではなくｔｃｄの明らかな利点は，低価格，継続的モニタリング，患者への利便性，および迅速な非侵襲性の結果として持続閉塞を検出することである。 TCDの一つの主要な問題は、それがほとんどの脳卒中センターで利用できないかもしれない商品である研究24/7を実行するために訓練されたオペレー CTAおよび磁気共鳴血管造影は、tcdと同様の情報を提供し、より遠位の血管、静脈、および動脈壁を含む脳血管系全体のより詳細な評価を提供し、tcdよりも救急部の設定でより広く利用可能である。 しかし、TCDのように、これらのモダリティは直接介入を許可していません。
CTAは、持続閉塞を検出するための最も利用可能で実用的な現在の方法であると思われる。 しかし、臨床医は、通常5-10mSvの放射線量につながるマルチモーダル検査の最初の放射線被ばくだけでなく、26だけでなく、再疎通を評価するために第二のス 参考までに、年間の平均バックグラウンド放射線量は約3mSvです。 さらに、CTAを繰り返すと、2つのコントラスト負荷が必要になります。 CT灌流の有無にかかわらずCTAは、血清クレアチニンレベルを上げることができます27–30と増加したクレアチニンは、脳卒中患者の死亡率の増加に関連しています。31,32磁気共鳴血管造影イメージングは、放射線曝露およびヨウ素化コントラストの必要性を回避するが、血管閉塞または狭窄の検出には不正確であり、壁血栓および血管壁の直接評価を可能にしない。 また、ペースメーカー、撹拌、または血行力学的不安定性の存在のような患者関連の要因は、激しい緊急の設定の激しい打撃と示す患者で磁気共鳴イメージ投射を
臨床コース
tPA非応答者の臨床的特徴は何ですか？ IV rtPA非応答性を決定する役割を果たす可能性のある1つの因子は、高血糖である。 高血糖は、脳卒中患者におけるrtPA誘発再疎通の減少率と常に相関している。33IV rtPA後の悪い結果を予測する他の要因も有用である可能性があります。 国立衛生研究所脳卒中スケール（NIHSS）>10は、IATに従う動脈閉塞に関連付けられています。しかし、非常に高いNIHSSおよび高齢の患者は、良好な転帰の率が低い。 これらの要因は、年齢の増加、ＮＩＨＳＳスコアの上昇、およびベースラインでの血清グルコースの負の効果を強調するＨａｌｌｅｖｉら、３ ４によって検証されたＨｏｕｓｔｏｎ ＩＡＴスコアに組み この単純な3点スケールで2または3のスコアは、上流動脈の再疎通にもかかわらず、IAT後の予後不良を予測する。 臨床変数とx線写真変数の組み合わせを使用した同じ種類の関係は、IV rtPAに対する貧弱な応答を予測するより正確な方法かもしれません。
血栓溶解後の再疎通の最良の予測因子であることが示されている。
nihssの20時間での改善は、血栓溶解後の再疎通の最良の予測因子であることが示されている。
研究者らは、2時間で20％の神経学的改善は、血栓溶解後の再疎通の最良の予測因子であり、血管状態のイメージング評価が利用できない場合は、再疎通のしかし、他の研究では、IV rtPA療法による動脈再疎通が成功した後、早期の臨床改善の欠如が比較的一般的であることが示されている（37％）。 さらに、IV rtPA後の早期改善のない患者の少なくとも三分の一は、まだ3ヶ月で良好な転帰を達成した。36この観察は、全身性血栓溶解に対する非応答者を同定する唯一の方法として、早期の臨床改善またはその欠如の使用を落胆させる。
結論
IV rtPA非応答者の定義はまだ解明されていません。 我々は、多因子アプローチは、患者のこのサブグループを識別するための最良の選択肢かもしれないと主張している。 IV rtPA障害の識別に使用すべき要因には、(1)ct、特に高密度の中大脳動脈徴候に対する凝塊の位置、負担、および特性、(2)IV rtPAボーラス後1時間によるTCD、CTA、または磁気共鳴血管造影上の再疎通の欠如、(3)20%またはNIHSS>10 1時間IV rtPAボーラス後、および(4)高グルコース、高NIHSS、高齢、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖の組み合わせが含まれる。そして処置にもかかわらず悪い結果を意味する早いctの変更。 これらの変数はiv rtPAと扱われる患者でiv rtPAの失敗を識別する最も速く、最も正確な平均を定めるために前向きに調査されるべきである。
資金源
この作業は、SPOTRIASP50NS044227および国立衛生研究所の訓練助成金：5T32NS0077412-12によって支援されました。
開示
なし。
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