外反母趾の診断のために、人工膝関節全置換術（tkas）の推定10％〜15％が移植されています。1変形性関節症が最も一般的な原因であるが、他の原因には外傷後関節炎、関節リウマチ、くる病、および腎性骨異栄養症が含まれる。1病因にかかわらず、外反母趾の異常は、変形の慎重な分析と体系的な外科的アプローチで修正することができます。
外反関節炎の治療のためのTKAを検討する際の要因である技術的課題の数があり、我々は外反malaligned膝におけるtkaの病理解剖学、分類、外科的技術、および臨床転
Pathoanatomy
外反膝の変形は、10°より大きい脛骨-大腿角として定義されます。 典型的には、変形は、膝の周りの骨および軟部組織成分の両方の変化の結果である。 骨の醜状は側面大腿部のcondの不足の結果として頻繁にあり、さらに、脛骨および側面tibialプラトーの不足の準の外的な回転醜状がまたあるかもしれません。 膝蓋大腿関節は、膝蓋骨の外側亜脱臼および外側大腿顆摩耗に二次的に鈍化滑車に影響を受ける可能性がある。2最後に、大腿骨および脛骨は、時間の経過とともに、外反母趾のリモデリングを受ける可能性がある。3
軟部組織に関しては、外側および内側の構造の両方が影響を受ける可能性がある。 側方側では、軟部組織は典型的に収縮し、内側側では、軟部組織は弱毒化することができる。 収縮になることができる側方軟部組織には、外側側副靭帯（LCL）、膝窩腱、後外側嚢、腸骨バンド（ITバンド）、および後嚢が含まれる。 大腿二頭筋および外側腓腹筋腱も影響を受ける可能性があります。 内側側では、内側側副靭帯（MCL）はしばしば弱毒化または無能である。2
分類
外反malaligned膝の分類の数が報告されており、典型的には変形の重症度と軟部組織の関与の程度が含まれます。 Ranawat et al,3Krackow et al4およびLombardi et al5はすべて、外反母趾の類似した分類を記載していた。 Ranawat et alの3分類は次の通りあります:タイプIは中間の柔らかいティッシュの伸張の最低の冠状の平面の外反母趾です; II型は、内軟部組織が弱まった10°以上の固定された冠状変形であり、III型は、内軟部組織が無能で以前の骨切り術を伴う重度の骨変形である。 MullajiとShetty6は、多平面および/または関節外変形を含むようにRanawat分類を変更しました。 タイプIは固定変形およびそのままのMCL無しの矯正可能な外反母趾の醜状として定義されます;タイプIIはそのままのMCLの固定外反母趾の醜状です;タ; Ｖ型，無能なＭＣＬを伴う重度の外反変形，ＶＩ型，関節外変形に続発する外反。6種類ごとに、著者らは、変形の骨および軟部組織成分の両方を矯正するための外科的管理について説明する。
機械的整列
機械的に整列したTKAsは、中立的な冠状平面整列と機械的軸に直交する脛骨切断を有することを目指している。外反膝では、この目標を達成するために、大腿骨および脛骨の両方の病理をそれぞれの骨切り傷で対処する必要がある場合がある。 通常の膝は、典型的には、約6°外反の大腿脛骨角を有するが、いくつかのケースでは、外科的矯正の後、この所望の6°の大腿脛骨外反角を達成するにもかかわ Mullajiら8は、外反変形の増加と、機械軸に垂直な遠位大腿骨切除を作成するために必要な遠位大腿外反補正角度（VCA）との間に負の相関を報告した。 外反変形の重症度の増加に伴い，ＶＣＡカットの大きさは減少した。 44関節炎膝のコホートにおける503外反膝の平均VCAは5.9°であり、他の研究者は、外反関節炎集団における平均Vcaが5°未満であることを報告している。9,10
大腿骨の変形と同様に、脛骨の外反の変形があるかもしれません。 脛骨valgaの有病率は53%Alghamdiらのコホート11の97外反関節炎膝であることが認められ、平均脛骨valga角度は5°であった。 脛骨valgaが存在し、計画された脛骨切除が脛骨の遠位形態を考慮せずに近位脛骨解剖学に依存している場合、下肢の手術後の冠状アライメントは、望まれない残留外反を示す可能性がある。
外科的考慮事項
遠位大腿部切除
遠位大腿部切除とその結果生じるVCAは、すべてのpatients3,5に3°で標準化することができ、またはVCAは、術前の長脚x線写真、術中のコンピュータ支援技術、または患者固有の切断ガイドを使用して患者の要件に合わせてカスタマイズすることができる（図。 1). この個別化されたアプローチが改善された構成の位置で起因するために示されていたがこれは改善された臨床結果に反映されませんでした。10,12,13患者固有の器具は、標準的な器具14と比較して、より良い術後の四肢のアライメントまたは臨床転帰をもたらすことが示されていないので、遠位大腿部切除のための最適な戦略に関して明確なコンセンサスはない。
図。 手術前の全長前後大腿骨x線写真に基づく1個の外反補正角度（VCA）。
後大腿切除と大腿コンポーネントの回転
正常またはほぼ正常な外側大腿骨顆の解剖学的構造では、後顆軸を使用して、正 しかし、外反malaligned膝では、後部大腿骨顆がしばしば不足しているので、後部顆軸に依存すると、大腿骨成分の奇形を引き起こす可能性がある。 代わりに、前後（AP）軸15および経上か軸を基準として使用して、正しい大腿部構成要素の回転を達成する必要があります。あるいは、後顆切除術は、ranawat et al.によって記載されているように、脛骨切断に平行であり、従って脛骨機械軸に直交するべきである。3後外側大腿骨欠損を認識できないと、不適切な大腿骨コンポーネントのサイジングが発生し、大腿骨コンポーネントの屈曲または奇形が不安定になり、後外側不安定になる可能性があります。 重要な側面大腿部の不足があればくさびのような大腿部の部品の増加は要求されるかもしれません。 最後に、後部安定化されたTKAが使用されれば膝蓋の追跡を最大限に活用するために、大腿部箱の切口はlateralisedべきである。
脛骨切除
機械的に整列したTKAでは、脛骨切断は脛骨機械軸に直交する必要があります。 しかしながら、上記のように、計画された脛骨切断が近位脛骨の解剖学的構造に基づく場合、これは、認識されない遠位脛骨外反が存在する場合、変形の11より重度の外反変形の存在下では、外側側脛骨成分の増強ならびに外側軟組織の放出が必要となることがある。
キネマティックアライメント
外科医は、解剖学的アライメントまたはその現代の3D反復運動学的アライメントを含む機械的アライメント以外の外科的戦略を使用することができる。 運動学的な直線の目的は膝の前関節炎の接合箇所の表面の3D解剖学を作り直すことである。冠状面において、この技術は、機械的に整列されたＴｋａと比較して、増加した大腿部成分外反および増加した脛骨成分内反を生成する。 中立機械より低い肢の直線のターゲットはまだ達成することができます。17
運動学的および機械的アライメントは、有意に異なる組織管理原則を使用します。 運動学的アライメントでは、インプラントの厚さは、装着された軟骨の厚さ、切除に使用される鋸刃の幅、および除去された骨の厚さの合計に等しいこ 通常、適切な軟組織バランスは、軟組織管理技術（以下の”軟組織バランス”を参照）ではなく、骨棘除去および切除調整を含む骨管理によって達成される。 しかし固定外反の醜状の場合には側面軟ティッシュ解放と結合される脛骨の内反の切除の付加的な2°は肢の全面的な醜状を訂正するために推 Howell、RothおよびHull et al17はこれらの方法を使用して優秀な短期臨床結果を報告する。 しかし、この技術はこれまで広く採用されておらず、利用可能なデータが不足しているため、重度の変形の適切な管理に関する長期的なパフォーマンスは不明である。
軟部組織のバランス
計画された大腿骨および脛骨の切断との正しい骨のアライメントを達成するだけでなく、最適な軟部組織のバラン 正しい中間および側面柔らかいティッシュの張力によって、膝の動きのフルレンジ中の共同安定性があります。 外反変形の場合、慎重な段階的アプローチで軟部組織のバランスを正しく保つことができないと、術後の不安定性が高くなる可能性があります。18
六つの死体の膝の研究では、KrackowとMihalko19は、段階的な側方軟部組織のリリースは、アライメントの進歩的な補正をもたらし、LCLのリリースは、屈曲と伸 著者らは、外反変形および関連する側方軟部組織拘縮であってもLCLが必ずしも収縮しないため、すべての軟部組織の慎重な評価が重要であることに 本研究は死体に対して行われたので，臨床的相関が示唆された。
Whiteside20は、軟部組織バランスの管理に対する患者固有のアプローチを推奨しました。 彼は、大腿骨上顆の近くに付着した軟部組織（LCL、膝窩および後外側嚢）は、屈曲および伸展の両方の張力に寄与するが、上顆から比較的離れた軟部組織（後嚢およびITバンド）は、屈曲または伸展のいずれかに影響を与えることができるが、両方に影響を及ぼすことはないと指摘した。 したがって、解放前の伸展および屈曲ギャップの両方の軟組織張力に注目することによって、適切な構造を特定して、膝の移動範囲（ＲＯＭ）全体にわたって最 229人の患者の彼のシリーズでは、Whiteside20は十字形保持のインプラントを使用してこの外科技術の結果を報告し、臨床膝の不安定のケースはありませんでした。
Elkus et al21は、軟部組織のバランスを達成するための”インサイドアウト”技術を説明しました。 大腿部および脛骨の切除の後で長方形のギャップを達成するために、柔らかいティッシュは延長で釣り合っています。 これを達成するために、辺縁骨棘が除去され、後十字靭帯（PCL）が放出される。 次に、後嚢および後外側嚢複合体は、近位脛骨境界に沿って放出される（図１ ０Ａ）。 2). ポプラテウスの放出は通常必要ではなかった。 ITバンドがタイトであれば、ITバンドに複数の小さなカットを作成して、それを長くしながら連続性を保つことができるようにすることによって、”パイクラスト”技術を提唱した（Fig. 3). 延長ギャップが釣り合って、等しい屈曲ギャップは脛骨の切口に後部の大腿部のcondylar切除の平行を置くことによって得られます。 彼らは、外反変形を有する35人の患者と、後部安定化または拘束されたTKAおよびこの「インサイドアウト」軟組織放出を受けた5〜15年の追跡調査で結果を報告した。 遅れた不安定性の報告されたケースはなく、インプラントの生存率は10年で100％、83年で15％であった。21
図2 図2 2 Posterior and posterolateral release as described by Ranawat et al.3
Fig. 3 Iliotibial band pie-crusting technique.
他のseries4,15,22は、外側靭帯の進歩、imbricationによる内側靭帯の進歩、上顆滑り骨切除術およびコンピュータ支援リリース技術の結果を報告しているが、単一の軟部組織管理技術は、外反変形の外科的治療において最も効果的であることが証明されていない。
内側のアプローチ
内側のparapatellarアプローチは、内反膝と外反膝の両方におけるTKAの標準的なアプローチです。 外反膝への内側アプローチを用いた多くの研究は、満足のいく長期的な結果を報告している。 中間のアプローチの明白な不利な点はconcommitant側面解放が付いている膝蓋骨のposterolateralコーナー、devascularisationの視覚化の難しさ、および不安定に終って中間の柔らかいティッシュの しかし、このアプローチを使用した臨床結果は、良好な短期および長期の転帰で満足のいくものである。4,5,21,23,24
ラテラルアプローチ
Keblish25は、ラテラルparapatellarアプローチを普及させました。 これの報告された利点は中間のpatellar血液の供給を妥協しないで堅い側面構造および改善されたpatellofemoral機械工への直接アクセスを含んでいた。 しかし，適切な曝露を達成するためのけい骨結節骨切り術の可能性や，アライメント矯正後の軟部組織閉鎖の難しさなど，側方アプローチに関する懸念が表明されている。 他の著者26-28は、これらの懸念に対処するためにKeblishのアプローチを変更し、満足のいく臨床結果を報告しています。
インプラントの選択
十字保持と十字犠牲の両方のtkaインプラントの様々な満足のいく臨床結果と外反膝に使用されています。3,4,5,20有意な内側軟部組織の弛緩を伴う高度な変形がある場合、またはmultiplanar変形がある場合、適切な安定性を達成するために拘束されたインプラントが必 Easleyらal23は、44年のフォローアップの平均で優れた臨床結果で、外反関節炎の治療のための連続したプライマリ茎制約condylar TKAの結果を報告しました。 最終的なフォローアップ（平均7.8年、5から11）で緩み、インプラントの失敗、腓骨神経機能障害、または屈曲不安定性のx線写真の証拠はなかった。 アンダーソンら24はまた、外反関節炎の治療のための茎のない44.5ヶ月のフォローアップ55プライマリ制約condylar TKAsの平均で優れた臨床結果を報告しました。 再び、最終的なフォローアップ（平均44.5ヶ月、2-6）で緩み、インプラント障害、腓骨神経機能障害、または冠状不安定性のx線写真の証拠はなかった。 蝶番を付けられた語頭音添加の使用はより少なく強い語頭音添加と安定性を達成することができない厳しい醜状があるとき推薦された29,30が、
臨床転帰
外反関節炎のTKAに続く改訂率は、0％から17％の間で15年のフォローアップで報告されています。21,31,32より高い故障率は重要な術前の醜状または不十分な外科訂正と報告されました33。 けい骨成分内反と高いＴＫＡ故障率との間の相関はあまり明確ではなかった。34,35適切な外科技術の一部として脛骨成分内反を組み込んだ運動学的に整列したTKAの短期的な結果は有望であるが、長期的な結果は報告されていない。17,36Bourneら37は、手術前の外反膝の変形が一年後の手術後の満足度スコアを予測していなかったことを示した。37
外反または内反膝を比較するTKAアウトカム研究はほとんどありません。 38、39の二つの研究では、中期フォローアップ時の全体的な臨床転帰に有意差は示されていない。
tkaによる外反膝変形の治療には、多くの課題があります。 多数の外科技術は満足な臨床結果と記述されていました。 選択された技術にかかわらず、我々は骨と軟部組織の再アライメントの両方で変形を修正するためのステップワイズのアプローチを提唱しています。 少し醜状を使うと、十字形保持か十字形犠牲にするインプラントは十分な安定性を提供できます。 より重要な外反母趾の変形では、より拘束されたインプラントが必要になることがあります。 外反関連関節炎は、TKAと機械的軸に細心の注意を払って治療すると、90％以上の中長期的な生存率をもたらす可能性があります。
持ち帰りメッセージ：外反膝の変形は、ユニークな外科的課題の数を提示することができ、変形補正へのステップワイズのアプローチへの遵守がお勧め1Nikolopoulos D、Michos I、Safos G、Safos P.外反膝における全関節形成術のための現在の外科的戦略。 2015年6月469日から482日にかけて開催された。 Crossref、Medline、ISI、Google Scholar
著者の貢献：
J.ランゲ：デザイン、データ収集、書き込みと編集を介して動作します。
S B.ハース：デザイン、データ収集、書き込み、編集を通じて作業します。
図2と図3はA.Darlingによって示されました。
博士ハースは、特定の総膝関節置換システムの設計者としてのロイヤリティを受け取ります。
著者または著者の一人以上は、この記事の主題に直接的または間接的に関連する商業当事者から個人的または職業的使用のための利益を受け
この記事はm.Barryによって主に編集されました。
この論文は、フロリダ州オーランドで開催された第32回Winter2015Current Concepts In Joint Replacement meetingで発表された研究に基づいており、9月から12月にかけて開催された。