ホルブルック博士は、ニューメキシコ大学医学部、アルバカーキの産科婦人科の上級居住者です。
Phelan博士は、アルバカーキのニューメキシコ大学医学部の産科および婦人科の教授であり、労働および配達のための医療ディレクターです。 彼女はまた、現代のOB/GYN編集委員会のメンバーです。
どちらの著者も、この記事の内容に関して開示すべき利益相反を持っていません。
臍帯脱出（UCP）は、臍帯が胎児提示部と同時にまたは胎児提示部の前に子宮頸部を通過するよく知られた産科緊急事態である。 コードは胎児の低酸素症の原因となる場合がある胎児の示す部分と周囲の柔らかいティッシュまたは骨の多い骨盤間の圧縮にそれから傾向があ 一般的な産科緊急事態ではありませんが、UCPは、初期応答が母体および乳児の転帰の質に違いをもたらす可能性のある緊急事態です。
UCPの発生率は1.4と6.2あたり1000妊娠の間であると推定されています。1これは前世紀に変更されていませんが、UCPの周産期転帰は大幅に改善しています。 歴史的に、UCPは、20世紀初頭から半ばに32％から47％の範囲の周産期死亡率で、貧しい新生児の転帰と関連しています。2UCPの場合の周産期の死亡率の現在の率は10%またはより少しであると推定されます。1-4これらの大幅に改善されたアウトカムの最も可能性の高い説明は、帝王切開の可用性の向上と新生児蘇生の進歩です。
診断
UCPはオカルトまたはオバートすることができます。 オカルト脱出は、コードが胎児提示部分と一緒に子宮頸部を通過するときに発生します。 明白な脱出では、コードは胎児の前に示し、腟の金庫の内でまた更に陰唇を過ぎて目に見えるか、または触知可能です。
コードの脱出は、多くの場合、順番に、ケースの41％から67％の胎児心拍数（FHR）トレーシングに異常な所見につながる、コードの圧縮につながります。3,5これらの変化は、しばしば長期の徐脈、または再発中等度から重度の可変減速を伴う重度の突然の減速として存在する可能性がある。 明白なUCPの診断は、膣検査で行われ、膣内または膣から目に見えて突き出た触診可能な臍帯（通常は柔らかい脈動する塊）を明らかにする。 オカルトＵＣＰの確認された診断は，Ｄｏｐｐｌｅｒ超音波イメージングを用いても決定的に診断できないため，まれである。 画像でオカルト脱出を同定する試みは、この緊急状態のために必要な治療を遅らせる可能性があります。 オカルトUCPは、原因不明の胎児徐脈のための緊急帝王切開のいくつかの症例の原因である可能性が高い。
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リスク要因
いくつかの要因がコード脱出のリスクを増加させます。 主な沈殿事象は、自発的または医療提供者によって人工的に行われる膜の破裂（ROM）である。 UCPのほとんどの危険因子は、自発的および医原性の2つのカテゴリーに分けることができる（表1）。自発的な原因は、胎児の要因、子宮の膨張、または妊娠合併症に関連している可能性があります。
自発的な原因は、胎児の要因、子宮の膨張、または妊娠 胎児の危険因子はmalpresentation、胎児の変則、gestational年齢のための胎児の成長の制限/小さい、funic提示およびコードの異常が含まれています。 子宮の膨張と関連している要因はpolyhydramnios、多数の妊娠（これはまたmalpresentationの高められた危険と関連しているかもしれないが）、および壮大なmultiparityを含んでいます。 胎児をUCPの危険にさらす妊娠合併症には、早産および早産の早期破裂が含まれる。1-3,5
医原性の原因の数も存在し、そのうちのいくつかは、通常の労務管理の一環として行われるルーチンの手順に関連している。 これらには、人工ＲＯＭ（特に胎児頭部または提示部分が係合されていない場合）、胎児頭皮電極または子宮内圧カテーテルの配置、羊水注入、後頭後方から後頭前方への胎児頭部の回転の試み、および外部頭骨バージョンが含まれる。1-3,5
UCPの約半分の症例は医原性の原因に関連している可能性がありますが、医原性索脱出は臨床的に悪い転帰に関連しているようには見えません。5,6これは、問題の手順は、一般的に労働&分娩ユニットで実行され、継続的な胎児モニタリングおよび必要な介入が利用可能であるためです。 さらに、医原性UCPは、危険因子が介入なしに自発的脱出をもたらした可能性がある場合に起こり得る。 異なる地域の産科診療スタイルはUCPの発生率に影響を及ぼさないため、研究はこの知見を支持するようである。5
予防
UCP症例の大部分は医原性原因に起因するが、危険因子の知識がUCPの発生率を低下させることができるという証拠はない。5同時に、前述の介入を実施する際にはリスクを認識することが重要である。 私達は胎児の頭部が十分に従事していなければ、または必要ならば、液体のより遅く、より制御された解放のための袋を”needling”羊水切開術を避けることを7頂点が子宮頸部に十分に適用されない場合、胎児の頭皮電極または子宮内圧カテーテルの配置中の軽度の底圧は、骨盤からの頂点の上昇を最小限に プロバイダーは、これらの手順のいずれかに注意を払い、他の方法が不十分な場合にのみ実行する必要があります。
UCPは予防できませんが、その後の胎児合併症はしばしば予防可能であることが示されており、症状が迅速かつ適切に治療されると胎児の罹患率5
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管理
コード脱出は、胎児の低酸素症をもたらし、急速に治療されていない場合、長期的な障害または死につな2,3,8迅速な配信は、成果を向上させることが示されています。5これは、UCPの症例ができるだけ迅速に送達されるべきであることを意味し、これは一般的に帝王切開を意味する。 しかし、まれに、配達が近いときにUCPが発生する可能性があります。 提供者が腟配達が帝王切開配達より急速に行うことができることを信じれば腟配達と進むことは確かに適切です。 Ｆｈｒトレースが所見に関連している場合は，手術送達を考慮すべきである。
UCPの管理の主力は緊急の帝王切開です。 診断の時から帝王切開が行うことができるまで胎児の示す部分はコードの圧力を取り除くために上がり、緊急な帝王切開配達のための整理はなされる 管理の細目は操作中配達が30分以内に達成することができるかどうか（普通病院内のでき事）または30分以上の遅れがあるかどうか（病院外のでき事）に 表2は、場所に応じて管理で考慮すべきバリエーションを示しています。
提示する胎児部分の上昇。 UCPを同定した後の重要な最初のステップは、脱出したコードから提示する胎児部分を上昇させることである。 これは一般的に、医師が2本の指または手全体を膣に入れて胎児をコードから持ち上げるように手動で行われます。 それは血管痙攣を引き起こす可能性があり、潜在的に悪化した結果につながるので、コードの触診を避けるために注意する必要があります。2急なTrendelenburgまたは膝箱の位置に患者を置くことは更にコードの圧力を取り除くのに重力を利用することによって有用であると信じられます。9
出産までの間隔が長くなる可能性がある場合（すなわち、帝王切開を行うことができる施設への母体の輸送を必要とする場合）、膀胱充填がより この技術によって-一般にVagoの方法と、最初に技術を記述した医者を参照して-Foleyのカテーテルは置かれ、ぼうこうは塩の500から750のmLで満ち、次に締め金で止め 従って10患者の拡大のぼうこうは胎児で上向き圧力を提供し、コードの圧縮を軽減します。 ヴァーゴはこれを手動上昇の代替として説明し、彼は”効果的だが、それは効果的である”と説明した。 . . 母親のために不快で、医者のために疲れている。”彼はまた、彼の経験では、膀胱を充填することは確かにさらにコードへの圧力を和らげるだろう、子宮収縮を静める傾向があることに留意しました。 長年にわたり、研究はVagoの方法が効果的であることを示してきました。10,11この戦略を採用するには、コード脱出トレイをすぐに利用できるようにする必要があります図1。 提示部分の手動上昇と膀胱充填の比較は、2つのグループ間で本質的に等しい結果を示している。2つの方法の組み合わせは、いずれかを単独で使用するよりもいかなる改善にもつながらないことに留意すべきである。
フニック還元。 コード脱出を治療するために使用されている別の方法は、胎児提示部分の上にスライドさせることによるコードの子宮内への再置換であるフニックリダクションである。 これは、手全体を膣に置き、胎児の頭を静かに持ち上げることによって行われます。 コードは胎児の頭部の上で、できれば最も広いポイントで軽く上がり、子宮に戻って取り替えられます;目的はコードが胎児のnuchal地域にとどまるべきである
帝王切開が一般的になる前に、ucpの場合、funicの減少は管理の主要な部分でした。 しかし結果が帝王切開配達より悪かったのでそれは今まれに行われませんでした。 Funicの減少の新たな興味の議論があり、Barrett先生は全面的に、彼がこの作戦の非常によい結果を有したことを指摘する。13私たちの経験では、技術は困難ですが、それは時々成功することができ、確かに試みの価値があります。 それにもかかわらず、私達はコードを取り替えるように試みている間帝王切開配達のための準備を遅らせることを推薦しません。7
Tocolysis. UCPのための一次処置ではないが、tocolysisはまた記述され、有用な付加物であるようです。9緊急搬送が可能な場合には必要ではないが、一次的な処置が行われた後にFHR減速が持続する場合には確実に採用することができる。
その他の考慮事項。 もう一つの重要な考察はコードを湿った保つことである。 配達が差し迫っているとき、これは心配のより少しである。 しかし、送達までの間隔が長くなると、コードが乾く可能性があり、血管攣縮につながり、結果が悪化する可能性があります。 したがって、コードが内耳を通って脱出する場合は、膣に静かに交換する必要があります。 湿ったタンポンか4×4のガーゼはコードの下の膣にそれを握るのを助けるようにそれから穏やかに挿入することができます。
UCPのまれなケースでは、即時配達への禁忌が存在する可能性があります。 致命的な胎児異常または胎児の心音がない場合、母親を緊急の帝王切開のリスクにさらすことは胎児に利益をもたらさないため、実行すべきではあ Previable妊娠期間の配達はpreviabilityの定義が新生児の集中治療室(NICU)の機能に基づいて変わるが、制度上の方針と同様、この同じ部門に落ちる。
期待して管理され、妊娠を生存可能な妊娠期間に延長することに成功した、妊娠可能な妊娠期間でのUCPの症例報告があることに注意することが重妊娠期間中の1つのコードの脱出を伴う複数の妊娠の2,14例は、困難な臨床的ジレンマを提示する; 各胎児への危険は患者と最もよい管理決定をするために詳しくすぐに論議されなければなりません。
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アウトカム
アウトカム
ucpを経験した後に生まれたほとんどの新生児は、非常に悪いアウトカムの可能性があるにもかかわらず、特に30分以内に出産が達成された場合は、非常にうまくいく。5この文献は、胎児が監視されていなくても、患者がすでに病院にいるときに起こるUCPの症例に対する改善された転帰を示している。3
ある研究では、チームトレーニング演習がUCPの場合の平均診断-送達間隔を減少させるのに有益であることが示されています。15さらに、この研究は小規模であり、結果は統計的有意性に達しなかったが、Apgarスコアの改善とNICU入学の減少に向かう傾向があった。 このような運動は、新生児の転帰の改善につながる可能性があるようである。 これらの訓練は、手術スイートに到着する前に取られたステップと、効率的で安全な緊急/クラッシュ帝王切開を促進するためのチームのすべてのメンバーの役割の両方を強調する必要があります。
要約
臍帯脱出は、潜在的に壊滅的な胎児の転帰を避けるために迅速な配達を必要とするよく知られた産科緊急事態です。 診断は、膣内に触診可能な脈動性の塊が存在するか、または内耳から目に見えて突き出ることによって行われる。 突然の重度のFHR減速を伴うことが多い。 UCPの危険因子には、誤植、未熟児、低出生体重、多汗症、および日常的な労働介入に関連する多くの医原性原因が含まれる。 UCPを予防できるという証拠はないが、迅速な診断と送達が有利であることが示されている。
ucpが診断されると、胎児提示部分は手動でコードから上昇し、患者は膝胸または急なTrendelenburg位置に配置され、膣送達が差し迫っていない限り、帝王切開の準備 送達までの時間が延長されると予想される場合には、約500mLの生理食塩水で膀胱を埋め戻すことは、提示部分の手動上昇の代わりに安全に代替するこ 図2は、UCPを管理するためのアルゴリズムを示しています。 チーム訓練の練習は診断と配達間の間隔を短くするために示され、改善された新生児の結果をもたらすかもしれません。
不適切に管理された場合、UCPは有意な胎児の罹患率または死亡率につながる可能性があります。
しかしこの条件の敏速で、適切な管理に好ましい全面的な結果があるために示されていました。
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