要約
ハイフロー鼻カニューレ酸素療法（HFNC）は、異なる設定で呼吸不全患者の治療に革命をもたらしました。 いくつかの作用機序は、HFNCがこれらの患者のための第一選択療法になった理由を説明しています。 一部の著者は、HFNCを使用した場合に発生する可能性のある悪影響とその制限について言及しています。 しかし、この治療法を処方する際に考慮すべき多くの側面があり、これまでの文献には記載されていません。 マドリードの国際ハイフローネットワークメンバーによって実施されたタスクフォースでは、HFNCに患者を置くときに考慮すべきことが対処されました。 私達は装置、酸素処理、加湿、管、鼻のcannula、警報および最終的に、処置を受け取る患者と関連しているそれらと関連しているこの記事の面で論議する。
はじめに
高流量鼻カニューレ酸素療法（HFNC）は、急性低酸素血症呼吸不全を有する批判的に病気の患者のための革新的な呼吸支援です。 さらに、最近の研究は、HFNCが安定した状態を有するhypercapnic患者に有効であることを示唆した。 異なる重症度レベルを有する患者におけるその有効性は、病院の複数の領域（緊急事態、重要な領域、病棟）での使用を容易にしている。..）そして、すでに自宅での使用の経験があります。 これは、患者のピーク吸気流量を超え、成人では30L/分を超え、37℃に加熱され、湿度100％のガス流量を投与することからなる。 HFNCは機械的換気システムではありませんが、呼吸支援システムとしてますます考えられています。
HFNCの作用機序は複数あり、肺胞動員を増加させ、換気パターンを改善し、正の呼気圧（PEEP）を生成し、デッドスペースCO2ウォッシュアウトを生成する能力を強調している。 37℃および100%の湿気で呼吸するガスの提供によってHFNCは患者のためによりよく容認され、より快適である。 患者が閉じた口で呼吸すると、達成される圧力が最適化され、患者が開いた口で呼吸するとデッドスペースCO2洗浄効果を最大化することが証明されて これらのHFNCの効果はhypoxemic呼吸の失敗の患者の処置の最初のラインにこの療法を置き、非侵襲的な換気(NIV)を容認しないときhypercapnic呼吸の失敗の患者の主要な代
成人におけるHFNC使用の証拠は、2008年に最初の研究が発表されて以来、年々指数関数的に増加しています。 一部の著者は、HFNCを使用した場合に発生する可能性のある悪影響とその制限について言及しています。 しかし、この治療法を処方する際に考慮すべき多くの側面があり、これまでの文献には記載されていません。 最終的に患者が鼻カニューレを介して治療を受けるという事実は、患者が重要ではないか、または監視を必要としないことを意味するものではない。 私たちはHFNC療法を軽視すべきではありません。 マドリードの国際ハイフローネットワークメンバーによって実施されたタスクフォースでは、HFNCに患者を置くときに考慮すべきことが対処されました。 ここに記載されているコメントの多くは、タスクフォースのメンバーの経験の結果です。 私たちは主にAirvo2デバイス（Fisher&Paykel,Auckland,New Zealand）を参照しようとしています。 統合された流れの発電機は広い流れの範囲（大人の患者のための10-60のL/min）を提供し、AIRVO2.で壁の空輸補給は要求されない。 Opti flow(Fisher&Paykel,Auckland,New Zealand)のような酸素と空気取り入れ口を介して壁に流れを生成する高流量デバイスは、タービンを統合しないことによって大幅に異な
考慮すべき主な側面と、HFNCを使用するときに見つけることができる潜在的な問題を検討します（表1）。 私達は装置、酸素処理、加湿、管、鼻のcannula、警報および最終的に、処置を受け取る患者と関連しているそれらと関連している面を論議します。
表1：患者をHFNCに置くときに考慮すべき側面。ビュー表1
デバイスに関連する側面
これは明らかに思えるが、非常に重要な側面です。 患者が必要とする流れおよびFio2の十分な選択は提案された目的を達成するために主である。
-フロー: 文献では、低流量（30-35L/分）で開始し、患者が許容するように上昇することが推奨されている。 しかし、Mauri,et al. HFNCの作用機序に最大の効果を達成する流れは60L/分であることが示されている。 我々は肺胞の募集、デッドスペースCO2ウォッシュアウト、のぞき見や気道抵抗の減少を最適化したい場合は、我々は60L/分を適用する必要があり、特に最も重要なことは、可能な限り迅速に患者を改善している急性呼吸不全の状況では、です。 これらの著者は、患者がそれを許容する場合、60L/分で治療を開始すべきであることを常に推奨している。-Fio2：もう一つの重要な側面は、Fio2の適切な規制です。 HFNCは厳密には新規な酸素療法システムではありません。 名前が誤解を引き起こすかもしれないが、高い流れを管理することは高いFio2を管理することと同義ではない。 たとえば、Airvo2タービンは、回路に酸素を追加しませんが、60L/minの流量を生成できます。 従って、私達は正しいFio2を調節するhypercapnic失敗の危険がある状態に患者のSpo2の94-98%および88-92%を達成するために国際的な推薦に従ってhypoxaemicおよびhypercapnic患者でhfncを安全に適用してもいいです。
Pao2/Fio2解釈
重症患者で考慮すべき問題は、HFNCが生成できる実際ののぞき見に関する情報がないため、Pao2/Fio2評価をどのように解釈す ベルリンの分類では、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は、最低5cmの水を伴う低酸素血症（Pao2/Fio2）の程度に応じて、軽度、中等度および重度に分類されている。 HFNCで達成された本当の覗き見を知らないことによって、ARDS患者を分類する際に間違いを犯し、軽度のARDS患者をより重度として分類することができま
治療の開始
デバイスの電源を入れた直後に患者をHFNC療法に入れるべきではありません。 機器を組み立てて電源を入れるときは、デバイスがプログラムされた温度と加湿の程度に達するまで数分待つ必要があります。 その即時使用は、冷たく乾燥したガスの高い流れを受け始める患者に不快感を引き起こす可能性がある。 これは、彼がこの技術を容認しない理由かもしれません。
換気スロット開存性
換気スロットの内側に何かをブロックしたり挿入したりしてはいけません。 Airvo2は指定流れを発生させるために責任があるタービンを統合する。 部屋の空気は開いた、きれいでなければならないそれに続く換気スロットを通って入る。 ぼろ、タオル、ガーゼで覆うか、壁やベッドに貼り付けた機器を置くのは間違いです。 これらの測定はすべての高い流れ装置の空気入口に適当である。
フィルタークリーニング
フィルターはきれいでなければならず、メーカーのメンテナンスプログラムを尊重し、閉塞によるタービンへのエアインテークの故障を避ける必要があります。 これが発生すると、機器はプログラムされたフローに到達できず、対応するアラームが表示されることがあります（図1）。
図1:ダーティフィルタは、タービンの効率を損なう可能性があります。図1を見る
消毒
各患者と一緒に使用した後、機器を消毒する必要があります。 このために、製造業者は、一度正しく配置された特別なチューブを提供し、装置の電源を入れると1時間のカウントダウンを活性化し、消毒されると自動的にオフになります（図2）。 チューブの誤った配置または使用後の機器の非消毒は、避ける必要があるエラーです。
&Paykel desinsectionチューブを右の位置に配置しました。図2を見る
内蔵バッテリーの欠如
HFNCを使用するときは信頼すべきではありませんが、何よりも重要な患者には非常に慎重でなければなり これらの患者では、電源の切断は深刻な健康上の問題を引き起こす可能性があります。 電池の不在は装置が外的な電池に接続されなければ、院内の患者の動き（放射線学、例えば）で使用されることを防ぐ。 さらに、患者は治療を中断しない限りトイレに行くことができませんが、これは必ずしも可能ではありません。 それは患者が処置を止めることができないかどうか私達が考慮しなければならない何かである。 Airvoの今後のバージョンでは、この問題を回避する内部バッテリーが含まれます。
酸素化に関連する側面
HFNCを適用するとき、患者が必要とするフローとFio2を選択する必要があります。
酸素化に関連する側面
hfncを適用するとき、患者が必要とするフローとfio2 Airvo2のO2吸気口は、デバイスの右側にあります。 これにミキサーがありませんが、私達が提供するO2の流れに従って患者を管理していることFio2に知らせます。 O2はhypercapnic患者の場合であるように私達が低いFio2がほしいと思うとき推薦される慣習的な流量計から来ることができる。 それはまた高いFio2を要求する患者で推薦される壁に直接取入口が付いている高流れの流量計から来ることができる。 この場合、高流量流量計をAirvo2のO2出口に接続することを忘れてはなりませんが、これはいつか見たエラーであり、流量計の流量を増やしても目的のFio2を達成しない原因となります(図3)。
図3:o2は、従来の流量計から来ることができます,我々はhypercapnic患者の場合のように低Fio2をしたいときに推奨(オレンジ色の矢印). それはまた高いFio2（赤い矢）を要求する患者で推薦される壁に直接取入口が付いている高い流れの流量計から来ることができる。 右のO2チューブをAirvo2のO2出口に接続することを忘れてはいけません。View図3
Fio2delay
ソースからの酸素レベルを調整すると、正しいFio2がデバイスのディスプレイに表示されるまで数分かかることがあります。
内部アラームメニュー設定
Airvo2は、我々は、温度、流量とFio2アラームを選択することができ、内部メニューを持っています。 たとえば、特定のFio2を超えたくない場合は、内部メニューから選択できます。 このFio2が達されるたびに、高いfio2警報は鳴ります。 デバイスのアラームが繰り返し鳴り、すべてが明らかに正常に動作している場合は、この可能性について考える必要があります。 これが発生した場合は、そのしきい値を変更します。 Fio2アラームに関連する別の側面は、それが完全にキャンセルすることはできませんということです,その限界であること21と100%. 私達が100%のFio2を管理したいと思うとき警報は絶えず鳴ります。 この警報を避けるためにFio2を100%より低く維持することは勧められます。
調整流量計
hfncから患者を切断するとき、一時的または恒久的に、我々は維持したい従来の酸素療法モダリティ（鼻カニューレ、ベンチュリマスク、o2..）正しい流量計に。 時には、壁にいくつかのO2コンセントがあり、患者を機能していないものに接続することができます（図4）。p>
図4:この患者に扱われるべき複数のO2供給の可能性がある:a)鼻カニューレ;b)ベンチュリ管のマスク;c)高い流れの鼻のカニューレ; d）噴霧器;そしてe）非侵襲的な換気のマスク、f）二つの二重流量計、g）換気装置、余りにも多くの管、間違いを作る複数の可能性。図4を見る
禁煙
最後に、酸素を使用するデバイスと同様に、火災の危険性に注意する必要があります。 医療専門家も患者も、HFNC患者の存在下で喫煙すべきではないと言うことは不要です。
加湿に関連する側面
高流量装置は、呼吸ガスの加湿のために水を必要とする。 水は滅菌水または吸入用の水でなければなりません。 生理食塩水またはグルコース溶液は使用しないでくださいので、装置の損傷を避けるべきではありません（製造元の推奨）。
ビニール袋
ガラス瓶の代わりにビニール袋を使用することをお勧めします。 後者は、表面張力現象による加湿器容器の充填回路の中断を発生させる可能性があり、これは特定のアラームを引き起こす（製造業者の推奨）。
キャップ
バッグ内部の真空現象を避け、加湿器室の充填を妨げるために、水袋との接続の隣にAirvo2消耗品が付属しているキャップを開 他のメーカーと協力する場合は、この問題を回避するために確立された推奨事項を遵守する必要があります。
デバイスが水を使い果たしないようにする
デバイスが水を使い果たし、必要に応じてバッグを交換し、回路内の障害物に注意すること
透過性回路
この点で、加湿器室内の水入口管の接続に安定性を与え、チャンバの充填を妨げる望ましくない障害物を避けるために、消耗品要素を正しい方法で組み立てることが重要である（図5）。
図5:a)加湿器室の近くの閉塞;b)鼻カニューレの閉塞。 私たちはこれらの問題に警戒する必要があります。ビュー図5
チューブに関連する側面
高流量装置のチューブは、凝縮現象を避けるために、内部にガス加熱システムを組み込んでいます。 これは、一般的に、電気抵抗で達成される。 私達はそれが正しく働くこと、そして適切な温度が管で維持されることを確認するべきです。 Hfncを長期間使用している患者に発生する可能性のあるチューブ加熱システムの破裂または損傷が発生した場合は、それを交換する必要があります。
チューブブレーク
また、望ましくない漏れを生成するチューブ内のブレークの出現に注意を払う必要があります。
チューブの位置
チューブが常に患者の下にあることは非常に重要です。 このようにして、水の凝縮が発生した場合、気道に入ることができることを回避します。 さらに、私達は鼻のカニューレの望ましくない上部の牽引に二次鼻の粘膜の圧力傷害および流れの妨害を、防ぐ。
チューブ重量
チューブの重量が鼻カニューレに落ちることを避ける必要があります。 私達はこの重量の患者を解放する衣服かシートに製造業者によって提供されるアンカー部分を使用して装置と患者の表面の間で、掛かることを防ぐ 原則として、必要な予防措置を講じることが重要であるため、チューブは患者にとって不快感ではありません。鼻カニューレに関連する側面
鼻カニューレは、HFNC治療において非常に重要な部分である。 それらは患者に連絡し、プログラムされた流れの供給を許可しなければならない要素である。 管からcannulasに渡るとき起こる回路の半径の減少に従って鼻の流れを発生させるために製造業者によって承認される異なったサイズがある。 HFNCを投与するときに達成される圧力は、鼻カニューレの流れと大きさの二つの要因に依存する。 私達がより大きい鼻のcannulasを使用するとき、鼻道の閉塞はより大きく、より高い圧力が鼻咽頭で達成されることが示されました。 逆に、鼻孔の50％未満を閉塞するカニューレを使用すると、得られる圧力は低くなります。 鼻カニューレの部分が小さいほど、鼻咽頭に到達する圧力が大きくなり（圧力×速度は一定に保たれなければならず、ベルヌーイの原理が単純化されなければならない）、これは鼻咽頭自体の解剖学的構造にも依存する。 私達は許容および目的に基づいて私達の患者に正しい鼻のcannulaを選ぶべきです。
適切なカニューレ
鼻カニューレは、お使いの機器に適しており、製造元によって推奨されている必要があります。 時々鼻のcannulasは管と互換性がなく、私達は医者がそれらを結合するのに粘着テープをいかに使用したか見ることができます。
カニューレの配置
その先端が鼻粘膜に接触したり、擦れや褥瘡のために怪我をしたりすると、カニューレの閉塞を引き起こす可能性があります。 これはcannulaの妨害による忍耐強い不平、出血またはアラーム信号の原因である場合もあります。
適切な鼻衛生
HFNCでは、患者に加湿された高温のガスが供給されることに留意する必要があります。 これは、鼻粘膜の血管拡張および豊富な粘液または水性鼻炎の問題を引き起こし、この技術の耐性および有効性を損なう可能性がある。 粘液の定期的な洗浄、あるいはそれが表示された場合、鼻炎を制御するために局所コルチコステロイドを使用することで、適切な鼻衛生を維持するこ 鼻粘液はカニューレの閉塞を引き起こす可能性があります。
ハーネス
鼻カニューレには患者の快適性を向上させるパッドがあり、ハーネスによって患者の頭に取り付けられています。 非侵襲的な換気のように、HFNC療法が長期間延長されるとき、じょくそう潰瘍が鼻腔の中で、後頭部の地域または耳介で発生することは可能です。 これは患者が鼻のカニューレの適切な調節を防ぐ表面、鼻または航空路の異常か前の外科を示せば重要であるかもしれません。 我々は、この可能性のある問題に注意する必要があり、必要に応じて、褥瘡領域に高酸素化脂肪酸を使用して、ハーネスと鼻カニューレの位置に適切な行動でそれを防ぐ必要があります。
内部アラームメニュー設定
我々が言ったように、Airvo2は、我々は温度、Fio2と流量制限を選択することができ、内部メニューが組み込まれています。 アラームがこれらの変数の過剰または欠陥によってトリガされた場合には、これらの制限を確認することが重要です。
アラーム識別
デバイスは、主に漏れや内部故障によるFio2またはフローの過剰または欠陥のために、加湿器チャンバ内の水の不足のために、所定の流量または温度に到達することができないためのアラームを発することができます。 これらのアラームのいずれかが表示された場合は、アラームの原因が見つかるまで、上記のすべての側面を確認する必要があります。
患者に関連する側面
HFNCは、主に急性呼吸不全に罹患している患者に使用される。 これらは、呼吸作業および呼吸困難が増加した患者である。 HFNCが高く、湿らせられた熱くする流れを提供するが、これは利点常にではない。 患者は、最初は彼を気にする多くの熱と空気の流れを受けて後悔することがあります。 タスクフォースのメンバーの経験では、患者の最も一般的な苦情は次のとおりです。
1。鼻：あまりにも多くの圧力、鼻孔を不快にし、刺激するもの。 上記のように、鼻炎、鼻粘液または鼻出血が現れた場合に悪化する可能性のある外乱。
2.逆説的窒息: 患者は逆説的に気流への抵抗のために満了の難しさと関連付けられる一定した空気の強い到着による”窒息”を示すことができます。
3.胸圧：同じ意味で、胸圧のために不快感を経験する患者がいる。
4.高流量療法の理解：患者は、空気が口から出てくる場合、治療は有用ではないと考えているため、高流量療法の概念を理解していません。 適切な健康教育の重要性は、高流量療法においても重要である。
5.機動性: また、NIVで発生する他の苦情は、常にこの治療に接続する必要があります。 つまり、トイレに行き、生活の質を悪化させ、自律性を低下させるなど、患者が移動したいときに制限があります。
6.騒音:高い流れを発生させる外部デバイスとして、それは私達が患者のために不快である流量計に高いO2流れを置けば特に迷惑である場合もあ 久保他 吸気フィルタを取り付けることにより，ＨＦＮＣ／ベンチュリの騒音レベルを低減できることを実証した。
7.閉所恐怖症：いくつかの患者は閉所恐怖症を訴える。
8.不耐性：一緒に、以前に暴露された理由のために、患者は不耐性を提示し、技術を拒否することが起こる可能性がある。
9.気胸：未治療の気胸の場合は、HFNCを適用すべきではありません。 気圧外傷のリスクは、気管内挿管後の非侵襲的換気または機械的換気よりもHFNCで低い可能性があります。 気胸の発症におけるＨＦＮＣの役割を決定することは困難であり，報告されている症例は術後患者に関連しているが，患者のタイプがこの合併症の真の決定要因であるかどうかを決定することはできない。 逆に、HFNCは気胸の患者に有用であることが示されている。 非侵襲的な換気と同じように、HFNCは未処理の気胸を持つ患者に適用されるべきではないです。結論として、HFNC療法はそれほど単純ではなく、患者をこの療法に入れるときには多くのことを考慮する必要があります。 私達は装置、酸素処理、加湿、管、鼻のcannula、警報および最終的に、処置を受け取る患者と関連しているそれらと関連している面に注意を払うべきです。 私たちは最新の技術を備えたデバイスの前にいることができますが、失敗する可能性があります。 私たちが見ることができるように、HFNCはオンとオフを切り替えるだけのデバイスではありません。 医療専門家の訓練は、技術と患者の安全の適切な使用を確保するために不可欠です。 長期ＨＦＮＣ処方の場合には，患者と介護者にとっても適応と訓練が必要である。 このレビューは、HFNC患者を治療する際に忘れてはならない無数の側面のいくつかを強調し、臨床実践に関心を持つことを目的としています。 悪魔は詳細にあるので、訓練が必要です。
利益相反
著者は、この原稿の出版に関連する利益相反はないと宣言しています。 彼らはお金の任意の量を受け取っていないし、それを書くための任意の助成金やスポンサーを持っていません。Roca O、Riera J、Torres F、Masclans JR（2010）急性呼吸不全における高流量酸素療法。 レスピルケア55:408-413.
引用
Díaz-Lobato S,Perales JMC,Iñigo JMA,Alises SM,Segovia B,et al. (2018)High Flow Therapyで心に留めておくべきこと：いつものように、悪魔は細部にあります。 Int J Crit Care Emerg Med4:048. doi.org/10.23937/2474-3674/1510048
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