ABIM財団の賢明な選択キャンペーンに触発され、”理由もなく行うこ TWDFNRシリーズでレビューされた実践は、”白黒”の結論や臨床実践基準を表すものではありませんが、病院や患者の間で研究や積極的な議論のための出発点とし 私たちは、その議論の一部であることを勧めます。 https://www.choosingwisely.org/

臨床シナリオ

誤嚥性肺炎の病歴を持つアルツハイマー型認知症と慢性嚥下障害を持つ74歳の男性は、尿路感染症、血液量減少、高ナトリウム血症を提示します。 彼は過去数ヶ月のために自宅で濃厚な液体にされています。 彼の全体的な状態が静脈内の液体と抗生物質で改善するにつれて、彼は薄い液体を飲むように要求する。

背景

嚥下障害は、摂食や嚥下の困難または不快感として定義されており、入院者が直面する一般的な臨床的問題です。 嚥下困難の有病率は、人口の年齢として増加する可能性が高い米国では13万人に影響を与えると推定されています。2嚥下障害は、多くの場合、脱水などの合併症で、その結果、不十分な流体消費になります。しかし、最も恐ろしい合併症の1つは、誤嚥による肺炎です。 口腔咽頭または胃腸管から喉頭および肺への物質の侵入である吸引は、しばしば病原体で植民地化されるため、問題となる可能性がある。3-5これは、死亡率が21％と高い年間コミュニティ後天性肺炎の四百万人の症例の5％-15％を構成しています。5,6

嚥下障害は臨床診断であり、そのメカニズムと重症度を確立するのに役立つ評価ツールが利用可能である。例えば、枕元の嚥下評価は、嚥下障害の存在および重症度を評価するために、臨床医による患者への水の投与を使用する。1,7評価は、患者を90°で直立させ、≤20mlの水の単一の一口、100mlの水までの摂取を伴う連続した一口、または徐々に増加する量の水のいずれかを投与するこ 次いで、臨床医は、窒息または咳などの吸引の臨床的徴候を観察する。 この評価は、連続sips技術を使用して実施された場合、91％と高い感度で、安価で非侵襲的であり、時間効率が高い。7ビデオ透視嚥下検査（VFSE）には、特に嚥下の咽頭段階で、嚥下障害の正確なメカニズムを決定するのに役立つ可能性のある様々なバリウム一貫性の投与が3,8VFSEは嚥下障害評価の基準とされることが多いが、高価で時間がかかり、患者を放射線に曝すことがあり、安全に食べたり飲んだりする機能的能力への翻訳は証明されていない。8

肥厚した液体が嚥下障害の成人患者に役立つと思う理由

肥厚した液体を使用して経口液体摂取量を変更することは、嚥下障害の成人を治療する際の臨床実践の基礎となっている。低粘度の薄い液体である4,9-11水は、口から口腔咽頭に急速に流れる。 急速な速度は、患者の咽頭筋が補償するには速すぎる可能性があり、したがって吸引を可能にする。液体を肥厚させることは、気道閉鎖のためのより多くの時間を可能にするために液体の流れを遅くすることを意味し、これは潜在的に吸引の危険性10,11

厚くされた液体のための最も強い証拠はvideofluoroscopyの調査結果に基づく調査に起因する。 Clave et al. 脳卒中または外傷性脳損傷の患者、神経変性疾患の患者、および液体、蜜、およびプディングボーラスを嚥下しながらビデオ蛍光検査を使用して健康なボラ脳卒中または外傷性脳損傷を有する11人の46人の患者のうち、21.6％が気道への液体の吸引を有していたが、この発生率はそれぞれ10.5％および5.3％に減少した。 神経変性疾患を有する46人の患者のうち、16.2％が気道への液体の吸引を有し、それぞれ蜜およびプディングボーラスを与えられたときに8.3％および2.9％に減少した。 したがって、肥厚した液体は、ビデオ蛍光検査結果を有意に改善し、呼吸合併症の割合の推定的減少をもたらした。 他の著者らは、異なる設定および選択された患者集団において同様の結論に達している。これらの結果は、主に画像所見に基づいており、狭い集団のみに基づいているが、日常的な臨床診療に広く外挿されている。1,9,12

肥厚した液体が嚥下障害の成人患者に役に立たない理由

肥厚した液体に対する証拠は、1994年にさかのぼり、脳卒中患者の比較有効性試験で、肥厚した液体を使用せずに適切な代償嚥下技術に関する家族の指導が肥厚した液体と比較して肺炎、脱水、栄養失調、または死亡のリスクが増加しなかったことが判明した。13最近の証拠は厚くされた液体との害のための危険を確立しました。 具体的には、ある研究で肥厚した液体に割り当てられた患者は、薄い液体に割り当てられた患者よりも脱水率（6％-2％）、発熱（4％-2％）、および尿路感染症（6％-3％）これは、濃厚化した液体に起因する不十分な液体および栄養摂取に関連していると推定される。1,9,14

患者の知覚される生活の質は、肥厚した液体の場合にも低くなります。 研究は、通常、口腔咽頭嚥下障害の患者のために設計された生活の質とケアの質のアウトカムツールである検証嚥下生活の質（SWAL-QOL）を使用してこれを測定し1,15ある研究では、肥厚した液体で開始されたものは、SWAL-QOLスコアがほぼ14ポイント低下したことがわかりました（P<。05).15おそらく、この生活の質の低下のために、患者のコンプライアンスは、五日で35％と低いことが報告されています。16

いくつかの系統的レビューは、嚥下障害の設定で患者を肥厚させた液体に制限するのではなく、自由な水へのアクセスを可能にすることをサポー Gillman et al.、金岡他 およびＬｏｅｂ ｅ ｔ ａ ｌ． 肥厚した液体を有する患者と比較して、自由水へのアクセスを許可された患者における誤嚥性肺炎を発症するリスクに統計的差は見られなかった。1,9,12,15Gillman et alのメタ分析では。 206人の患者のうち、患者が肥厚した液体と比較して自由水へのアクセスを可能にするとき、肺合併症を有するオッズに有意な増加はなかった（オッズ比1.51、95％信頼区間0.2-100.03）。1Kaneoka et al.のメタアナリシス 135人の患者（オッズ比0.82、95％信頼区間0.05-13.42）のサンプルで肥厚した液体と比較して、遊離水へのアクセスを有する患者の肺炎を発症するオッズに有意差しかし、Ｇｉｌｌｍａｎ ｅ ｔ ａ ｌ． および金岡ら。 適用性を制限する障害のある認知および可動性の制限を含む厳しい除外基準を持つ研究を含む。1,12

どのような状況で濃厚な液体が役立つかもしれない

水の摂取量で極端な窒息を持っている患者では、経口水へのアクセスを制限す 同様に、終末期の状況では、咳が患者や家族にとってケアの目標と矛盾するほど厄介である場合、快適性対策のために液体を濃くすることが合理的 最後に、Ｆｏｌｅｙ ｅ ｔ ａ ｌ． 肥厚した液体とテクスチャを変更した食事と嚥下技術に焦点を当てた音声言語病理学者との集中的なトレーニングセッションを組み合わせることは、急性脳卒中後の最初の七日の間に誤嚥性肺炎のリスクを減少させることが分かった。 リスク低減は7日後には持続しなかったため、長期の修正は有用ではない可能性が高い。4

私たちが代わりにすべきこと

自由な水へのアクセスは、水和、生活の質、およびせん妄予防にとって重要です。 看護師、言語療法士、世話人との共同アプローチは、ポジショニング、口腔衛生、および患者と家族の教育を介して誤嚥性肺炎を予防するための戦略に焦点を当てるために採用されるべきである。 顎下姿勢による姿勢調整は、嚥下の咽頭期のボーラスの流れを変化させる。14,17この技術は誤嚥性肺炎の率の相違なしで厚くされた液体と直接比較されたとき優秀な安全を示しました。14また、自分で口腔ケアを行うことができない患者に対する口腔衛生は、分泌物中の病原性細菌の量を減少させるために実施されるべきである。1,15最後に、患者と家族が自由な水へのアクセスのリスクと利点を理解することを確実にすることが最重要です。

経管栄養（例えば、経鼻胃管および胃管）は、経腸栄養および薬物の信頼性の高い送達を可能にする。 経管栄養は経口食と比較して吸引イベントを減少させない。 さらに、誤嚥性肺炎を発症するリスクは、胃瘻造設術、経鼻胃、およびpostpyloric栄養管の間で類似しているようである。しかし、嚥下障害が脳卒中欠損、腫瘍性変化、または喉頭の外科的変化などの構造異常の結果である場合、このアプローチは好ましい場合がある。

Free water protocolsは、嚥下障害の患者のために水へのアクセスを安全に改善するために学際的なアプローチを使用しています。 自由な水議定書は枕元のツバメの評価の年配者、混乱した、または打撃の患者のような危険度が高い集団を選別することを含みます。 指示に従うことが困難な人、飲み方を管理しやすい大きさの一口に制限することができない人、または過度の咳をする人は、食事の間（食事の30分後）と積極的な口腔衛生の間にのみ水にアクセスできる監督された水を飲むことに制限されています。 顎の下の位置の姿勢の技術は用いられるかもしれません。 患者およびその家族は議定書の実施および理論的根拠で教育されなければならない。1,9,12

全体として、遊離水プロトコルは、生活の質の改善、有害事象の変化なし、および改善された水摂取量を示している。 SWAL-QOLスコアは、ほぼ三点（P<）によって有意に改善されました。05).15肥厚した液体上のものと自由水にアクセスできるものとを比較した場合、誤嚥性肺炎を発症する確率に有意差はなかった。1,9,12さらに、Loeb et al. 肥厚した液体群に割り当てられたものは誤嚥性肺炎を発症する可能性が高いことが分かったが、この差は統計的に有意ではなかった。9最後に、自由水へのアクセスを与えられたものは、平均180mlのより高い量の流体摂取量を有していた。1

勧告

• 嚥下障害の患者が自由な水にアクセスできるようにする
• 適切な口腔衛生、患者および家族教育、および位置決め戦略の最適化を確保するためのプロトコルを開始する

結論

私たちの患者は、ベッドサイド嚥下評価で評価され、軽度の咳に問題があります。 それにもかかわらず、彼は繰り返し自由な水へのアクセスを要求し、これらの要求は彼の家族に動揺しています。 潜在的な願望のリスクは彼に説明され、彼と彼の家族は理解を表明します。 彼は食事の間に水への監督されたアクセスを与えられ、直立して座って飲む前に歯を磨くことが奨励されています。 彼は入院中も改善を続けており、退院時にはナトリウムレベルは正常範囲内にあり、定期的な水を飲んで喜んでいます。嚥下障害を有する患者は、しばしば肥厚した液体に制限される。

嚥下障害を有する患者は、しばしば肥厚した液体に制限される。 このアプローチは、口腔咽頭全体の液体の流れを変化させ、最小限の臨床的証拠は、誤嚥性肺炎を軽減する方法として、この練習をサポートしています。 潜在的な害および減らされた生活環境基準を与えられて、私達はこの設定の厚くされた液体に対して推薦する。 全体として、利用可能な証拠は、水への安全なアクセスを促進するためのプロトコル、1家族の情報と教育、13と位置決め技術14が安全で効果的で、肥厚した液体よりも好ましいことを示唆している。1,12

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