心血管の健康への食事療法の重要性にもかかわらず、研究は、医療訪問中に効果的なカウンセリングの機会を逃したにつながる時間、補償、資源や知識の欠如を含む、臨床医によって複数の知覚障壁があることを示しています。1,2 2019American College of Cardiology（ACC）/American Heart Association（AHA）心血管疾患の一次予防に関するガイドライン（CVD）は、臨床医が患者に食事療法を勧める際のガイダンスを提供しています。3これらのガイドライン内の推奨事項は、臨床訪問の時間制約内で実用的に適用することができる。

食事の推奨事項

現代の食事ガイドラインでは、特定の栄養素の摂取に焦点を当てるのではなく、食事カウンセリングへのwhole foodsアプローチに より多くの新鮮な野菜や果物の消費を奨励し、加工肉や甘い飲料を避けるなどの食事パターンに関する議論は、依然として間接的に多量栄養素と微量栄養素のニーズに対処しながら、患者にとって解釈するのがはるかに簡単です（すなわち、飽和脂肪の摂取量をモノおよびポリ不飽和脂肪に置き換える）。 重要なことに、臨床医は、2019ACC/AHA一次予防ガイドラインに含まれる食事勧告が、アテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）リスクの軽減に焦点を当てたエビデンスに基づく原則であることを認識すべきである。

推奨事項

• 野菜、果物、豆類、ナッツ、全粒穀物、魚の摂取を重視した食事は、ASCVD危険因子（COR：I;LOE：B-R）を減らすことをお勧めします。

  推奨事項

  • 飽和脂肪を食事の一価不飽和脂肪および多価不飽和脂肪に置き換えることは、ASCVDリスク（COR：IIa;LOE：B-NR）を軽減するのに有益であり得る。
  • 飽和脂肪を食
  • コレステロールとナトリウムの量を減らした食事は、ASCVDリスクを減らすのに有益です（COR：IIa;LOE：B-NR）。健康的な食事の一部として、ASCVDリスク（COR：IIa;LOE：B-NR）を軽減するために、加工肉、洗練された炭水化物および甘味飲料の摂取を最小限に抑えることは合理的で 健康的な食事の一部として、トランス脂肪の摂取は、ASCVDリスクを軽減するために避けるべきである（COR：III;LOE：B-NR）。

  食事パターン

  ASCVDリスクの減少のための最も強力な証拠を持つ食事パターンは、一般的に地中海の食事で見つかった食品で構成されています,二つの無作為化心血管アウトカム試験で研究されています–PREDIMED(Prevencion con Dieta Mediterranea)一次予防患者と二次予防患者におけるリヨン心臓研究.4,5三つのグループのいずれかにCVDの危険因子を持つランダム化一次予防の個人をPREDIMED: エキストラバージンオリーブオイル（一人あたり一日あたり少なくとも4杯を推奨）、ナッツ（クルミ、ヘーゼルナッツとアーモンドからなる混合ナッツの30グラムを推奨）、またはコントロールダイエット（低脂肪ではなく、低炭水化物）で補われた地中海の食事。 地中海の食事療法のグループで推薦される食糧選択はオリーブ油、ナット、新鮮な果物、野菜、魚（特に脂肪質の魚）、シーフード、マメ科植物および白身を含んでいた。 対照群で推奨される食品の選択肢には、低脂肪の乳製品、新鮮な果物、野菜、赤身の魚介類、パン、ジャガイモ、パスタ、米が含まれていましたが、植物油、ナッツ、脂 商業用ベーカリー製品、お菓子、ペストリー、スプレッド脂肪、赤肉および加工肉の消費は、介入群および対照群の両方で推奨されなかった。 フォローアップの中央値は4です。8年、エキストラバージンオリーブオイルまたはナッツを補充した地中海食のグループは、対照群と比較して、それぞれ心筋梗塞（MI）、脳卒中または心血管原因（ARR0.6％お このリスク低減は、主に脳卒中の減少によって推進された（エキストラバージンオリーブオイルを補充した地中海食群ではHR0.65、95％CI0.0.44-0.95、HR0.54、95％CI0.35-0。対照と比較したときにナッツを補充した地中海食を有するグループのための82）。 一方、リヨン心臓の研究では、α-リノレン酸が豊富な地中海食を食べる人は、二次予防集団の西洋食と比較して、冠状動脈イベントおよび死亡のリスクを減少させたことが示された（RR0.27、95％CI0.12-0.59、p=0.001）。

  植物ベースの食事は、ある意味では、動物性タンパク質を植物性タンパク質に置き換えることを推奨する地中海食の延長です。 参加者を菜食主義者の食物パターンに基づいて評価したPREDIMEDコホートの事後分析では、主に植物で構成され、動物由来の食品では低い食事への高い遵守が、最も低い付着性グループと比較して高付着性グループの間で41％の相対リスク減少をもたらしたことが示された（絶対死亡率：8.68対14.9死亡1,000人年）。6いくつかの大規模な観察研究はまた、植物ベースの食事パターンと同様に、ASCVDのリスクの減少だけでなく、心不全を実証しています。7,8しかし、臨床医は、すべての植物ベースの食事が平等に作られているわけではないことを患者と明確にしなければならない。 看護師の健康調査の73,000人以上の女性の大規模なコホートでは、健康的な植物性食品（果物、野菜、ナッツ、豆類、油、紅茶、コーヒー）の高い食事は、冠状動脈性心疾患（CHD）のリスクが有意に低いと関連していたが、健康的でない植物性食品（ジュース、甘味飲料、洗練された穀物、ジャガイモ、フライドポテト、お菓子）を強調した植物性食事の摂取は、CHDのリスク増加と関連していた。7糖甘味および甘味飲料は、糖尿病および甘味および精製炭水化物のリスク増加に関連しており、冠状動脈事象のリスク増加と関連している。9,10このように、地中海または健康な植物ベースの食事に沿った食事パターンを促進すべきであるが、臨床医は、加工肉、精製炭水化物および甘味飲料を含む食3

  食餌性脂質

  食事についてカウンセリングするとき、食餌性脂質の最適な摂取は、しばしば患者にとって最も混乱する側面の一つです。 コレステロールおよび脂肪（脂肪酸）を含む食餌療法の脂質に心血管の健康の直接影響があります。 食餌療法のコレステロールを限ることはASCVDのための原因の危険率の循環の低密度のリポ蛋白質のコレステロール(LDL-C)のレベルを減らすためにこれが示されていたので、多分最も直観的な介在である。 飽和脂肪、モノおよび多不飽和脂肪およびtransの脂肪を含む食餌療法の脂肪酸は、一方では、微妙で、頻繁に臨床医および患者に同様に混乱するかもしれ 化学的には、飽和脂肪は、主に単結合を有する脂肪酸炭化水素鎖から構成され（”一緒にパックする”のが容易）、室温で固体であるのに対し、モノおよびポリ不飽和脂肪は、1つまたは複数の二重結合を有し、室温で液体である傾向がある脂肪酸を含む。 飽和脂肪は、LDL-Cを増加させ、インスリン抵抗性を悪化させることが示されている。 しかし、飽和脂肪の摂取はまた、高密度リポタンパク質コレステロール（HDL-C）のレベルを増加させることが示されており、飽和脂肪の摂取を制限すること11飽和脂肪をモノ（トランス脂肪を除く）およびポリ不飽和脂肪に置換すると、LDL-Cが低下し、CVDおよび死亡のリスクが低下することが示されている。12主な栄養飽和脂肪源には、豚肉（ラード）、牛肉（獣脂）および他の赤身肉、乳製品脂肪（バター）、ならびにヤシ、パーム核およびココナッツ油などの熱帯油からの動物性脂肪が含まれるが、これらに限定されない。 一価不飽和脂肪は、赤身の肉や乳製品のような動物源と同様に、植物の両方に見られます。 但し、後者はまた飽和させた脂肪、コレステロールのハイレベルを含み、不飽和脂肪の肯定的な効果を減少させるかもしれないtrimethylamine N酸化物(TMAO)のような代謝 多価不飽和脂肪酸は、主に植物源だけでなく、魚介類、特に油性の魚に見られます。 多価不飽和脂肪酸（Pufa）のLDL-C低下特性に加えて、飽和脂肪またはトランス脂肪の代わりに摂取すると、オメガ-3クラスの脂肪酸のようないくつかのPufaもインスリン抵抗性を改善し、抗炎症特性を示すことが示されています。13,14オメガ3脂肪酸の栄養補助食品による一次予防における心血管リスク低減のための証拠は、現代の臨床試験に基づいて矛盾している。 臨床的有効性は、用量、特定のタイプのPufa（すなわちエイコサペンタエン酸）および循環中の長期的に達成されたレベルのPufaによって影響される可能性が15,16

  不飽和脂肪酸の化学的にトランス異性体配置であるトランス脂肪は、牛や羊などの反芻動物の肉や乳製品の低レベルで自然に見られます。 但し、transの脂肪はまた保存性を改善するために植物油の水素化によって人工的に総合されます。 人工transの脂肪はレストランおよびファースト-フードの出口で揚げ油として、包まれた焼かれた商品、前作られた皮および組合せとマーガリンおよび他の広 Transの脂肪の食餌療法の取入口は取入口がCVDのための危険の増加と一貫して関連付けられることを調査が示したので最小になるか、または避けるべき12 2018では、食品医薬品局（FDA）は人工トランス脂肪の段階的廃止を義務付けました。17

  食事ナトリウム

  ナトリウム摂取に関しては、野菜、果物、全粒穀物、魚、家禽、低脂肪乳製品、非熱帯油、ナッツを含む食事パターンが、血圧を低下させるためのDASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）試験で示された。TOHP（高血圧予防の試験）からの18の長期フォローアップデータは、さらに食事ナトリウムの減少が心血管イベントと関連していることを示した。19心血管リスクを軽減するためのライフスタイル管理に関する2013ACC/AHAガイドラインでは、毎日のナトリウム摂取量で達成される血圧（BP）のさらなる低下を伴う2400mg以下の毎日のナトリウムを1500mg/日に推奨している。20食餌療法ナトリウムは患者のために追跡しにくい場合もあり、患者が処理された、ファースト-フードを限ることが彼らの自身の調理で塩を使用する

  効果的なカウンセリング

  最後に、心臓病の提供者による効果的な食事カウンセリングには多くの障壁があります。 このガイドラインでは、体の大きさの認識、社会的および文化的影響、食糧アクセスおよび経済的要因の評価を推奨しています。 このような要因は、貧しい社会経済的環境の患者および高齢者において特に重要である可能性がある。 開業医はさらに、カウンセリングに対する患者の反応が悪く、薬理学的療法に過度に依存していること、貧しい食生活パターン（すなわち社会経済的制約）の原因を完全に理解するための限られた時間、および資源または知識の欠如に起因する臨床的慣性を克服する必要がある。 しかし、研究では、栄養に関する簡潔な議論でさえ意味のある影響をもたらす可能性があることが示されています。 前のページへ：ACC.org 専門家の分析は食事療法について勧めるとき有効である場合もある複数の基本的なステップを提供する。21:1)ダイエット情報の収集; 2)小さいdieteryパターン変更から始まって;3)特定の危険率を目標とする食糧基づかせていたアプローチを使用して;4)患者特定の文化的な、宗教、および経済的な要因に敏感であること;5)動機上および行動のアプローチを使用して;および6)外の栄養物資源を利用すること。 完全な記事はここで見つけることができます。 より詳細な計画や複雑な計画が必要な場合、臨床医は、患者の食事パターンを改善するためのパーソナライズされた戦略を開発するために栄養士との提携を検討することができます。

  
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  図1

  
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  共有を介して：

  臨床トピック: 糖尿病およびCardiometabolic病気、Dyslipidemia、防止、脂質新陳代謝、Nonstatins、食事療法

  キーワード：一次予防、二次予防、野菜、フルーツ、食事療法、内陸、食事療法、ナット、Corylus、Juglans、アルファリノレン酸、Solanumのtuberosum、対照群、コーヒー、植物油、コレステロール、LDL、コレステロール、HDL、コレステロール、食餌療法、ファーストフード、危険率、脂肪酸

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