米国Pharm。 2012;37(8):HS-8-HS-12.敗血症は、入院患者、特にIcuではあまりにも一般的な発生です。

敗血症は、入院患者、特にIcuではあまり一般的ではありません。

これらの感染症は、さまざまな情報源があり、管理が困難な場合があります。 敗血症の治療には、抗生物質の選択、患者のアレルギー、局所感受性、起源、部位、感染源など、多くの要因を考慮する必要があります。 敗血症は、治療が困難であることに加えて、医療負担に大きく寄与し、関連する罹患率および死亡率の懸念を有する。

米国では毎年750,000例以上の敗血症が発生しており、毎年約17億ドルの医療システムの原価計算が行われています。1,2入院患者の15％から35％の間に敗血症があると推定されている。1,2敗血症関連感染は、ICUadmissionのための最も一般的な理由の一つであり、総ICU支出の約40％を占めています。1,3さらに、敗血症は、死亡率が30％に近づいて、非心臓関連ICU死亡の主要な原因の一つと考えられています。1,3適切な管理は、これらの感染症に関連する罹患率、死亡率、およびコストを削減するために不可欠です。敗血症を理解するには、いくつかの用語の基本的な理解が必要です。

菌血症は、単に血液中の細菌の存在である。4全身性炎症反応症候群（SIRS）は、以下の臨床症状の二つ以上によって示されます：（1）体温><36℃; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5多臓器機能不全症候群（MODS）は、臓器機能が変化した急性疾患の患者において恒常性を維持することができない状態を指す。4Sepsisは厳しい敗血症か敗血症性の衝撃として更に分類されるかもしれません。MODまたは低灌流と組み合わせて発生する敗血症は、重度の敗血症と呼ばれる。4敗血症性ショックとは、適切な体液蘇生にもかかわらず、敗血症誘発性低灌流を指す。6

病因および危険因子

男性の性別および年齢の増加は、敗血症を発症するリスクが高いと関連している。1,2,7感染率は、ICU滞在の長さの増加および臓器不全の程度の悪化とともに上昇する。3表1は、敗血症患者の死亡率の予測因子を示している。1-3

サイトと感染源

現在、敗血症の最も一般的なサイトは気道であり、感染の30％から60％を占めています。1-3第二の最も一般的なサイトは、地理的な場所によって異なります。1-3米国では、血流は次に尿生殖器地域および腹部に先行している二番目に共通の場所のofinfectionです。1国際的には、腹部は血流が20％、尿路が14％で第二位を占めています。2,3ICU後天性感染症は、肺に頻繁に発生するか、カテーテルのアクセスに関連するか、または尿部位を伴う。2

ICUで獲得された敗血症は、混合微生物病因を有する可能性が高い。2gram陽性およびグラム陰性細菌は伝染のほとんどの原因となる病原体のcompetitionforの役割に現在あります;嫌気性bacteriaandの菌類はより少なく一般に関係します。1-3

グラム陽性菌: グラム陽性細菌は、最も一般的に敗血症に関連する病原体として浮上している。2,7しかし、これは常にそうではありませんでした。 グラム陰性菌は1987年まで主要な原因生物であり、その後グラム陽性菌がリーダーとして浮上した。 グラム陽性細菌は現在、すべての敗血症症例のほぼ50％。2,7これらの中で、ブドウ球菌種（すなわち黄色ブドウ球菌）が最も頻繁に見られ、14％の培養物がメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を単離している。2,3

グラム陰性菌: 敗血症における第二の最も一般的な原因生物は、典型的にはグラム陰性病原体であることが示されている。1,2興味深いことに、ICU感染症の2009年の研究は、すべてのICU関連感染症の62％の原因としてグラム陰性細菌を関与させた。3種のシュードモナス種と大腸菌は、グラム陰性関連敗血症の背後にある主要な生物である。2,3

嫌気性細菌：嫌気性細菌も敗血症感染症の原因生物として関与しているが、わずか約4％の割合でされています。2最も一般的に関連する嫌気性細菌は、グラム陰性桿菌であり、主にBacteroides fragilisである。8他の一般的に関与する嫌気性菌には、PeptostreptococcusおよびClostridium種が含まれる。8Thesepathogensは他のknowncausative有機体および内部腹部の伝染（50%-70%）と共に規則的に見られました。8bのfragilisの伝染と死亡率の20%の増加および入院の長さの16日間の増加は注意されました。8

真菌：真菌は敗血症の症例の約17％の原因生物である。2カンジダアルビカンスは、真菌関連敗血症感染症の13％を占める、最も一般的に関与する真菌である。2

支持療法

生き残った敗血症キャンペーンは、敗血症における血行力学的支援および補助療法に関する強い勧告を提供する。 現在の推奨事項については、表2を参照してください。

感染管理

敗血症に伴う罹患率と死亡率を減らすためには、感染管理が必要です。 それを覚えておくことが重要です文化は抗菌療法の開始前に取得する必要があります; しかし、抗生物質は、培養ができない場合には遅れるべきではない適時に入手することができる。 抗生物質療法は、治療が適切であり、患者が有害事象を最小限に抑えて適切に対応していることを確実にするために、毎日再評価されるべきである。 現在のguidelinesrecommend7から10日間抗生物質の継続;但し、thesourceがnoninfectiousであるために見つけられれば抗菌療法はbepromptly中断されるべきです。6

治療までの時間

現在のガイドラインでは、敗血症性ショックの同定から1時間以内に抗菌療法を開始することが推奨されています。6一つのレトロスペクティブレビューでは、抗菌療法が開始されたとき低血圧の発症の30分から1時間以内に、生存率が高かった（約80％）。9生存率は、抗菌治療が第六時間（42％）以内に遅れたときに急速に低下した。6,9しかし、最近のコクランレビューでは、広域抗菌剤の早期開始が重度の敗血症患者の死亡率を低下させるという結論を支持する前向きのデータは見10しかし、抗菌療法の迅速な開始は、疑いのある感染症にとって重要なままである。8,11

経験的抗菌療法

抗菌剤の選択は、時には困難なことがあります。感染の起源（すなわち、コミュニティまたは医療取得）、サイト、および感染源に考慮する必要があります。 最近使用されている抗生物質可能であれば避けるべきであり、局所感受性は考慮されるべきである。 広域抗生物質は経験的治療に理想的であり、彼らは複数の生物のカバレッジを提供する。 以下のような管理のためのいくつかの提案がなされている。 もちろん、臨床的に使用することが重要です判断、局所感受性の要因、および患者のアレルギーを考慮して、任意の患者において経験的抗生物質を開始すさらに、根本的な原因の治療は、追加の抗生物質の使用を保証するかもしれません。

単剤療法対併用療法：カルバペネム単剤療法の有効性は、β-ラクタムとアミノグリコシドの組み合わせに等しいことが実証されている。12第三世代または第四世代のセファロスポリン単独療法は、β-ラクタムまたはクリンダマイシンとアミノグリコシドのいずれかとして有効であることが示されている。12さらに、肺炎、腹腔内感染症、または新生児敗血症の患者では、アモキシシリン-クラブラネート、ピペラシリン-タゾバクタム、またはクリンダマイシンとアミノグリコシドとの組み合わせと比較して、β-ラクタマーゼ阻害剤の有無にかかわらず、拡張スペクトラムペニシリンに対して同等の有効性が示された。12これらの研究のいくつかは、しかし、制限があります。 研究のほとんどは、異なるβ-ラクタムを使用し、小さなサンプルサイズ（<200patients）を含み、重度の敗血症または敗血症の患者はごくわずかであった。12一般に、β-ラクタム系抗生物質は、β-ラクタムおよびアミノグリコシドとの併用療法と同様に有効であり、腎合併症が少ないことが示されている。しかし13多くの専門家はneutropenic患者の組合せ療法を推薦し、ある特定の細菌が疑われるとき緑膿菌のような。6,11,14

テイクホームポイントは、ブロードspectrumbeta-lactamsによる単剤療法は、β-lactamsプラスアナミノグリコシドと同じくらい有効であるが、すべての患者に適していない可能性があるということである。6,11,12,14

MRSA: MRSAの経験的な適用範囲は、より高い死亡率が不適切な抗生物質療法と関連しているため、重要である。15,16バンコマイシンは、多くの場合、疑いのあるMRSAinfectionsのための経験的治療法として利用されています。 最小阻害剤を確実にすることが重要です培養の受領時に濃度は≧1mcg/mLである。15そうでない場合は、代替MRSA感受性抗生物質療法（例えば、リネゾリド、ティゲサイクリン、セフタロリン、またはダプトマイシン）を考慮する必要があります。

感染部位

肺：感染の疑いのある部位が肺である場合、感染の起源を考慮する必要があります。 感染がコミュニティ獲得された場合、可能性の高い病原体には、肺炎連鎖球菌、インフルエンザ菌、レジオネラ種、およびマイコプラズマ肺炎が含まれる。ベータラクタムに加えて単独療法かmacrolideantimicrobialとして14respiratory fluoroquinolonesは、（第三orfourth生成のセファロスポリンのような）、よいempiric選択forcommunity得られた呼吸の伝染です。14医療後天性または関連感染症は、多くの場合、シュードモナス種、MRSA、クレブシエラ種、および嫌気性細菌によって引き起こされます。14これらの感染症は、レボフロキサシンまたはシプロフロキサシンに加えて、バンコマイシンに加えて、アカルバペネムまたはピペラシリン-タゾバクタムの組み合わせで経験的に治療することができる。11,14

IVカテーテル関連血流感染症：IVカテーテル関連感染に関連する一般的な細菌には、表皮ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、好気性グラム陰性桿菌、およびカンジダ14バンコマイシンとピペラシリン-タゾバクタムは、経験的治療のための一つの選択肢です。11,14カンジダが疑われる場合は、抗真菌療法を考慮する必要があります。14

尿路: 尿中病原体には、大腸菌、プロテウス種、シュードモナス種、およびエンテロコッカス種などの好気性グラム陰性桿菌が含まれる。14,17コミュニティ得られた尿の伝染のために、処置のwithamoxicillin clavulanateがあるように、withciprofloxacinまたはlevofloxacinの経験的な処置はよい選択です。14フルオロキノロンに対する耐性は一部の地域で増加しているため、これらの事例ではlocalsusceptibilitiesに注意を払う必要があります。 Arehealthの心配得られるか、または準の尿の伝染のために、empiric処置のwithciprofloxacinかlevofloxacinは処置のwithpiperacillin tazobactamかcefepimeかもしれないように考慮されるかもしれません。医療後天性または関連感染症を経験的にカバーする病原体には、Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ種、ＭＲＳＡ、Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ種、および嫌気性菌が含まれる。14MRSAが疑われる場合は、経験的領域にバンコマイシンを添加する必要があります。 カルバペネムによる治療も適切である; しかし、拡張spectrumbeta-lactamase産生腸内細菌科の割合が高い地域では注意が必要です。17

腹部：好気性グラム陰性桿菌、嫌気性菌、およびカンジダ種は、一般的に腹腔内感染症に関連付けられています。14これらの感染症は、アミノグリコシドの有無にかかわらず、カルバペネムまたはピペラシリン-タゾバクタムで経験的に治療することができる。11,1411,14疑われたb fragilisorのためにペニシリンに対して抵抗力があるかもしれない他の細菌acarbapenem、metronidazole、または組合せのペニシリンのandbeta lactamaseの抑制剤の使用は考慮される8,11

不明なソース：感染源が不明または決定することは困難である場合、経験的治療の選択肢は、カルバペネムプラスバンコマイシンが含まれます。14これらの薬剤は好気性のグラム陰性桿菌、黄色ブドウ球菌および連鎖球菌を含む多数の細菌を、カバーします。14

薬剤師の役割

薬剤師は、敗血症管理の最適化を介して患者ケアを改善する多くの機会を与え、多くの異なる医療専門家と対話するために最 これらの機会の中には、適切な抗生物質選択、抗生物質療法の脱エスカレーション、および敗血症バンドル（プロトコル）の実施がある。

適切な抗生物質の選択：前述のように、広域抗生物質の選択は、病原体の可能性が高い病原体をターゲットにする必要があります。

適切な抗生物質の選択：前述のように、広域抗生物質の選択は、病原 これを達成する簡単な方法は抗生物質の選択のためのverifytheの徴候に抗生物質のための発注を入れるときreviewtheの入場の診断にである。 薬剤師はまた、抗菌療法の変化の理由。

抗生物質療法の脱エスカレーション：抗生物質耐性は、必要なときに抗生物質レジメンの脱エスカレーションを必要とする。 これは増加された抵抗、費用およびadverseeventsのような広spectrumantibiotic過剰使用の不必要な効果を、防ぐのに役立ちます。18培養が得られ、結果が得られたら、抗生物質療法はthepathogenが規定された薬剤の養生法に敏感であることを確認するために見直されるべきです。 さらに、有効性を示すより限定されたspectrumantibioticを利用することを考慮する必要があります。

敗血症バンドル（プロトコル）の実装：臨床的証拠は、証拠に基づくプロトコル、またはバンドルによる敗血症の治療は、治療結果を改善することを示19sepsisバンドル生存敗血症キャンペーンcombineindividual介入または成果を改善することを目的とした注文に基づいています。これらのバンドルは、何も誤って省略されていないensurethatに一つの注文フォームにラボや薬を配置します。 残念なことに、臨床的証拠の実施は、提供者の受け入れ、「料理本の医学」の認識、および承認プロセスを含む多くの困難を提示する可能性がある。20患者の支持者として、薬剤師は、介入の多くが薬物関連であるため、そのようなバンドルの受け入れと実施を支持するために一意に配置されている。 すべての関係した専門家の教育は敗血症の束の購入、properimplementationおよび成功に主である。 当然、結果はsepsisbundleの有効性を定めるために絶えず査定されなければなりません。

結論

敗血症感染症は、管理が困難な場合があり、一般的な入院患者、特にICU患者である。 適切な管理は、これらの感染症に関連する罹患率、死亡率、およびコストを削減することです。 薬剤師は医療従事者の多様性と交流する立場にあるため、適切な抗生物質選択、抗生物質治療の脱エスカレーション、敗血症バンドルの実施など、敗血症管理の最適化を通じて患者ケアを改善する機会があります。

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