病気の負担

米国の男性では、前立腺癌と診断される生涯リスクは約11％であり、前立腺癌で死亡する生涯リスクは2.5％である。1データが入手可能な最新の年である2013年には、米国の約172,000人の男性が前立腺癌と診断され、ほぼ28,000人が前立腺癌で死亡しました。22 2003年から2012年にかけて、米国の男性の前立腺がん死亡率は年間3.4％（3.3％および3.3％）有意に減少した。白人男性と黒人男性では、それぞれ年間9％）。剖検研究で発見された前立腺癌のほとんどの症例は、生涯の間に男性の健康に影響を与えなかった顕微鏡的で分化した病変である。 スクリーニング試験からのデータは、スクリーニングによって検出された低リスク癌の多くの症例が、スクリーニングによって同定されたことがなければ、症状を引き起こさなかったり、男性の健康に影響を与えたことがなかったことを示唆している。

レビューの範囲

2012年の勧告を更新するために、USPSTFは、PSAベースの前立腺癌のスクリーニングおよびその後のスクリーニング検出された前立腺癌の治療の利益と害に関するエビデンスの系統的レビューを委託した。3、4USPSTFはまた、既存の意思決定分析モデルのレビューと、スクリーニングと治療の害とPSAベースのスクリーニングの過剰診断率を緩和する可能性について示唆しているものを含む、複数の文脈上の質問のレビューを委託した。14,24委託レビューはまた、高齢男性、アフリカ系アメリカ人の男性、および前立腺癌の家族歴を持つ男性を含む、前立腺癌のリスクが高い患者亜集団におけるPSAベースのスクリーニングの有効性と害を検討した。

早期発見の有効性

スクリーニングの潜在的な利点

前立腺癌のPSAベースのスクリーニングの潜在的な利点を理解するために、USPSTFは、ERSPC、PLCO、およ スクリーン検出された早期前立腺癌の治療の有効性を理解するために、USPSTFは3つの無作為化試験と9つのコホート研究の結果も検討しました。3

ERSPC試験では、160,000人以上の55-69歳の男性のコアグループを、欧州7カ国からPSAベースのスクリーニングと通常のケアにランダムに割り当てました。8つのERSPCサイトは、転移性前立腺癌の累積発生率について報告しました。 12年のフォローアップ中央値の後、転移性前立腺癌を発症するリスクは、通常のケアと比較してスクリーニングに無作為化された男性の間で30％低かった（RR、0.70 ; P=0.001)。 スクリーニングに関連する転移性前立腺癌の長期リスクの絶対的な減少は、男性1000人あたり3.1例であった。11フォローアップの中央値が13年であった後、55歳から69歳の男性の前立腺がん死亡率は、スクリーニング群では4.3人/10,000人/年、通常のケア群では5.4人/10,000人/年であった（RR、0.79;P=0.001）。8ERSPC試験では、全死因死亡率の低下は認められなかった。8

ERSPC試験全体の結果は、前立腺癌のPSAベースのスクリーニングの潜在的な利点についての最も重要な証拠のいくつかを提供します。 この試験は、スクリーニング群と対照群の男性が前立腺癌に対してどのように治療されたかの観察された違いを含むいくつかの重要な方法論的問題のために、USPSTFレビューによって公正な品質として評価された。 非転移性前立腺癌と診断された男性のうち、スクリーニング群の男性の割合が通常のケア群（32.8％）よりも根治的前立腺切除術（41.3％）を受けた。25スクリーニングによってより限局性の臨床段階に移行する場合、スクリーニング群による治療の違いが期待されるかもしれないが、ERSPC研究群間の治療の違いは、臨床段階および腫瘍グレードによる層別化であっても持続した。 これらの違いの原因は知られていません。

PLCO試験の前立腺成分では、76,000人以上の55-74歳の男性が、6年間の年間PSAベースのスクリーニングまたは通常のケアのいずれかに無作為化されました。 異常なスクリーニング結果（PSAレベル>4。0ng/mLまたは異常な直腸直腸検査所見）を患者およびそのプライマリケア臨床医に転送し、さらなる診断評価を調整した。17男性の大多数は非ヒスパニック系の白人であった（スクリーニング群と対照群のそれぞれ86.2％と83.8％）。 両方のグループの男性の約三分の一は、登録前に3年以内にPSA検査または直腸指診のいずれかを持っていました。 対照群の男性の推定78％は、試験のスクリーニング段階中にPSA試験を受けた。平均して25、介入群の男性は試験のスクリーニング段階で5つのPSA検査を受け、通常のケア群の男性は3つのPSA検査を受けた。26対照群におけるこの高いPSA検査率は、潜在的なスクリーニング利益を同定する研究の能力を制限する。 対照群におけるPSA検査の一般的な使用にもかかわらず、13年後には、対照群よりもスクリーニング群で前立腺癌の症例がより多く診断された（それぞれ10,000人年あたり108.4対97.1例）（RR、1.12）。 フォローアップの中央値は14です。8年PLCO試験では、前立腺がん死亡率は介入群と対照群の間で有意差はなかった（それぞれ10,000人年あたり4.8対4.6死亡）（RR、1.04）。7この結果は、前立腺癌のスクリーニングによる前立腺癌死亡率の低下の可能性を排除するものではない。

CAP試験は、前立腺癌のための単一のPSAベースのスクリーニングのために招待された415,357歳の50-69歳の男性の間で英国でクラスター無作為化試験でした。PSAレベルが3.0ng/mL以上の12人の男性が生検のために紹介された。 限局性前立腺癌を有する男性は、前立腺癌および治療のための前立腺検査（ProtecT）試験への登録を提供され、主な転帰は前立腺癌の死亡率であった。 介入部位では、男性の34％が有効なPSAスクリーニング検査を受け、スクリーニング目的でPSA検査を受けた対照部位の男性の割合は、10年間で約10％から15％であ 10年のフォローアップ中央値の後、スクリーニングに招待された男性群と対照群との間に前立腺癌死亡率に有意差はなかった（RR、0.99;P=0.49）。

ERSPC、PLCO、またはCAP試験、およびERSPC部位特異的分析のいずれも、前立腺癌のスクリーニングからの全体的な全原因死亡率の利益を見出しなかった。

若い男性のスクリーニングの利点に関するデータは限られています。 PLCOの裁判では、55歳未満の男性は採用されませんでした。 ERSPC試験では、50歳から55歳の男性の前立腺がん死亡率について、55歳から69歳のコアグループの男性（RR、0.79）と比較して、わずかに高く、非有意なリスク減少（RR、0.84）が報告されました。スクリーニングが70歳以上の男性に効果的であるというデータはほとんどありません。

スクリーニングが70歳以上の男性に効果的であるというデータはほとんどありません。 PLCOおよびERSPC試験では、74歳以下の男性が登録され、ERSPC試験では、70歳以上の男性はコア年齢層（55〜69歳）には含まれていませんでした。 CAP試験では、69歳以上の男性は登録されませんでした。 ERSPC試験では、無作為化時の70歳以上の男性のスクリーニング群対対照群の前立腺がん死亡率比は1.17（95％CI、0.82-1.66）であったが、統計的試験では年齢群間で有意な異質性は認められなかった。 PLCO試験では、ランダム化時の65〜74歳の男性のフォローアップ中央値13歳での類似率比は1.02（95％CI、0.77〜1.37）であり、異質性の試験は有意ではなかった（P=0.81）。

治療の潜在的な利点

USPSTFは、局所前立腺癌の治療の3つの良質のランダム化試験と9つの観察コホート研究を検討し、全体的な死亡率、前立腺癌の死亡率、および転移性前立腺癌への進行に関する保存的治療（能動的サーベイランスまたは注意深い待機）と比較して、能動的治療（根治的前立腺切除または放射線療法）の潜在的な利点を理解した。3

英国プロテクト試験では、スクリーン検出された限局性前立腺癌を有する1600人以上の50-69歳の男性を根治的前立腺切除術、放射線療法、または積極的なサーベイランスに無作為化し、10年間追跡した。 男性の約77％が低悪性度の前立腺癌（グリーソンスコア6）を有し、予後は良好であった。 したがって、能動的監視に無作為化された男性の中には、中程度の腫瘍（または他の腫瘍特性）を有していたため、一部の状況では能動的監視の候補とは考えられていなかった可能性がある。 この試験では、いずれの治療群においても、全原因または前立腺がん死亡率の有意な改善は見られなかった。 試験群間で予想外に高い生存率（99％）は、潜在的な違いを検出することが困難になった。 長期的なフォローアップ研究は、重要な追加情報を提供することができます。 この試験では、根治的前立腺切除術（61％の減少）と放射線療法（52％の減少）の両方を積極的なサーベイランスと比較した場合、転移性癌への進行の有意な減少が報告された。 アクティブ-サーベイランス-グループでは、6.男性の0％は、それぞれ、放射線療法および根治的前立腺切除群で2.7％および2.3％と比較して、転移性癌を発症した。 10年のフォローアップ期間の間に、活動的な監視に無作為化される人の54.8%は活動的な処置に交差しました。15

根治的前立腺切除術の他の2つの無作為化試験は、広範なPSAベースのスクリーニングの前に行われたため、臨床症状から検出された腫瘍を持つ多くの男性を募集した。 米国に拠点を置く前立腺癌介入vs観察試験（PIVOT）の男性の約50％およびスカンジナビア前立腺癌グループ-4（SPCG-4）試験の男性のほぼ90％が触知可能な腫瘍を有 SPCG-4試験では、根治的前立腺切除術と注意深い待機（能動的サーベイランスとは異なる受動的プロトコル）を比較し、全原因および前立腺癌の死亡率が13年間で有意に減少したことが判明した。27PIVOT試験では、全原因または前立腺がん死亡率の全体的な有意な減少は見られなかった。28ピボット試験の延長フォローアップから12.7年の中央値までの最近の結果は、同様の結果を報告した;根治的前立腺切除術は、前立腺癌死亡率（HR、0.63）または全原因死亡率（HR、0.94）を保守的な管理と比較して有意に減少させなかった。29

根治的前立腺切除術または放射線療法を検討したいくつかのコホート研究では、積極的な治療と注意深い待機または他の保守的なアプローチを比3しかし、コホート研究の結果は、治療割り当てに偏りがある可能性があるため、注意して解釈する必要があります。 これらの臨床現場では、より健康的な男性は積極的な治療を受ける可能性が高くなっている可能性があります。

二つの研究は、年齢による利益の違いについて報告しました。 PIVOT試験では、根治的前立腺切除術と全死因死亡率との関連において、年齢（65歳未満または高齢）による有意差は報告されていませんでした。 SPCG-4試験では、根治的前立腺切除術と注意深い待機後の全死因死亡のリスクは、65歳以上の男性では有意に減少しなかった（しかし、65歳未満の男性では有意に減少した）。

スクリーニングと治療の潜在的な害

スクリーニングと診断の潜在的な害

ERSPCおよびPLCO試験に加えて、USPSTFは、米国退役軍人省（VA）保健システムそして診断。3

大規模なRctでは、PSAベースのスクリーニングを提供した男性の四分の一から三分の一は、少なくとも1つの陽性スクリーニング検査結果を持ってい PLCO試験では、男性の13％が少なくとも1つの生検を受けていた。 ERSPC試験では、ほぼ28生検は、スクリーニングに無作為化すべての100人の男性のために行われました。3プローブ試験では、男性の7.3％が中等度以上の痛みを報告し、5.5％が中等度から重度の発熱を報告し、26.6％が生検後35日以内に厄介な血精子症を報告した。経直腸前立腺生検からの28の合併症は、英国のコホートの男性の1.3％をもたらした、1。VAコホートの男性の6％、および入院を必要とするロッテルダムコホートの男性の0.5％。30-32これらの研究では、生検の三分の二から四分の三は、PSAスクリーニング試験が偽陽性であったことを示しました。3

過診断、症状を引き起こしたり、死に寄与することはありません無症候性癌の同定は、PSAベースのスクリーニングプログラムの最も重要な害の一つで 過剰診断率を決定的に決定する方法はありませんが、USPSTFは試験からのデータを使用し、過剰診断率を推定するために決定分析モデルを検討しました。 試験データは、PLCO試験でスクリーン検出された癌の症例の21％およびERSPC試験で50％が過剰診断されたことを示唆している。3異なるタイプの方法論（すなわち、単一の試験に直接基づく推定ではない）を用いて、Cancer Intervention and Surveillance Modeling Networkによって作成された3つの決定分析モデルは、1988年から2000年の間に米国では、スクリーン検出された前立腺癌の症例の過診断率は22%から42%であったと推定した。24過診断は年齢とともに増加する; 1つの研究では、過診断率は、85歳以上の男性では50歳から54歳の男性よりも15倍以上高いと推定されています。24

ERSPC試験の70歳以上の男性は、若い男性（55歳未満）よりも偽陽性の結果の割合が高かった（それぞれ、最初のスクリーニングラウンドで20.6％対3.5％）。 VAコホート研究では、4.0ng/mLを超えるPSAレベルの生検のために送られた高齢の男性は少なかった（65-69歳の男性の50.5％対75-79歳の男性の25.4％）。 PLCO試験からのデータは、高齢の男性が若い男性よりも生検合併症を経験する可能性が高いことを示唆している（それぞれ28.2対17.7生検あたりの合併症、1000、または、1.4、P=0.06）。

USPSTFは、スクリーニングと診断の心理的害を評価する研究をレビューしました。 2つの観察調査では、異常なPSAのスクリーニングの結果が、温和なバイオプシーの結果あった人は正常なPSAのスクリーニングの結果の人と比較される6-8週33 1年後、異常なスクリーニング結果の後に良性の生検所見を有する男性の三分の一は、正常なPSAレベル（P=0.005）を有する男性の18％と比較して、前立腺癌につい 英国ProtecT試験（n=7344）に組み込まれた前向きコホート研究では、PSAスクリーニング結果が異常であった男性のベースラインと比較して、12項目の短い形式の健康調査の精神的健康成分に関する不安またはうつ病および同様のスコアの増加はなかった。34米国横断研究（n=210）では、異常なPSAスクリーニング結果の後に良性の生検所見を有する男性は、正常な結果を有する男性よりも有意に大きな不安を有35

治療の潜在的な害

積極的なサーベイランスを受けた男性は、繰り返し生検を受け、生検からの潜在的な繰り返しの害にさらされる可能性が さらに、かなりの割合の男性が手術または放射線療法で積極的な治療を受け続け、結果として生じる害（以下で説明するように）が生じる。

USPSTFは、前立腺癌の積極的な治療の潜在的な害を調べた3つの良質および1つの公正な品質の無作為化試験および7つの大規模な公正な質の観察3根治的前立腺切除術の有害性のメタアナリシスは、保守的な管理ではなく根治的前立腺切除術を受けた7.9人の男性ごとに1人が実質的な尿失禁（パッドの毎日の使用を必要とするか、または悪化する）を経験し、1人は2人ごとに長期勃起不全を経験すると結論づけた。保守的な管理ではなく根治的前立腺切除術を受けた7人の男性（95％CI、2.2-3.6）。3さらに、PIVOT試験の男性の20％以上が周術期合併症を有し、米国の大規模なコホート研究の男性の5.3％が外科的合併症のための再介入を必要とした。3放射線療法の有害性のメタアナリシスでは、保守的な管理ではなく、放射線療法で治療された7人ごとに1人の男性が長期勃起不全を経験するこ3尿失禁と放射線療法の関連に関するコホート研究では結果が矛盾しているが、糞便失禁と腸の緊急性の割合は31.8％と高く、1コホート研究では36％と高く、これらの腸の合併症は2試験と3コホート研究では保存的管理と比較してより一般的であった。3

ProtecT試験で6年のフォローアップの中央値の後、報告された不安、うつ病、健康状態、および癌関連の生活の質において、根治的前立腺切除、放射線療法、ま36より古いSPCG-4試験は、根治的前立腺切除術を受けた男性と注意深い待機を受けた男性を比較したとき、12年のフォローアップの中央値後に同様の結果37コホート研究における保守的管理と比較して、一般的な生活の質測定に対する根治的前立腺切除術の悪影響の証拠はなかった。

いくつかの研究では、70歳以上の男性は、若年男性と比較して根治的前立腺切除後の医学的合併症および周術期死亡率のリスクが有意に増加し3

純利益の大きさの推定

ランダム化試験およびコホート研究の知見と一致する決定分析モデルからの結論は、より積極的なスクリーニング戦略、特に米国で一般的に使用されるよりも低いPSA閾値を生検に使用するものは、前立腺癌による死亡の最大の潜在的な減少を提供することを示唆している。 しかし、これらの戦略はまた、より多くの偽陽性、より多くの生検、および過剰診断のより高い率と関連している。24

過剰診断率を低下させるためのオプションには、スクリーニングを停止する年齢の低下、スクリーニングの間隔の延長、および生検のためのより高いPSA閾値の使用が含まれる。 しかし、過剰診断を完全に排除する戦略はありません。 前立腺癌のためのPSAベースのスクリーニングは毎年の代りに2か4年毎にoverdiagnosisの減少と死亡率の利点の小さい減少間のよいトレードオフを提供するよう24

決定分析モデルは、前立腺癌のPSAベースのスクリーニングの全体的な利点は、個々の男性の値に敏感であるというUSPSTFの結論を確認します。 PSAベースのスクリーニングの純利益の大きさは、それぞれの人がスクリーニング、診断、および治療の潜在的な利益と害をどのように重み付けするかに依存 人が潜在的な利益と害に置く価値は、時間の経過とともに変化する可能性もあります。 したがって、臨床医が患者とスクリーニングする（またはスクリーニングしない）決定を定期的に再検討することは有用であり得る（表）。

積極的なサーベイランスは、積極的な治療の潜在的な害への暴露を減らすことができますが、決定的な行動を大切にしたり、繰り返し生検を心配したり、転移性癌の潜在的な増加を避けたい男性には好意的に見られない可能性があります。

パブリックコメントへの対応

この勧告声明の草案は、April11からMay8、2017のUSPSTFのウェブサイトにパブリックコメントのために投稿されました。 多くのコメントは、男性は今より長く生きているので、70歳を超えてスクリーニングする必要があることを示唆しました。 しかし、USPSTFは、70歳以上の男性のスクリーニングに対して推奨する際に、平均余命に関するデータに加えて、70歳以上の男性の死亡率の利益を報告しなかった大規模なスクリーニング試験の結果、スクリーニング、診断評価、治療、過剰診断、および過剰治療による害の可能性の増加に関する証拠を含む、他のエビデンスを検討した。 いくつかのコメントは、若い男性と40歳以上または50歳以上の男性のベースラインPSAベースのスクリーニングのための勧告を要求した。 USPSTFは、若い男性をスクリーニングするか、ベースラインPSAベースのスクリーニングを実行することが利益を提供するという不十分な証拠を発見しました。

いくつかのコメントは、DグレードからCグレードへの変更につながった新しい証拠についての明確化を求めました。 新しいエビデンスには、ERSPC試験の長期フォローアップと、スクリーニングによる転移性疾患のリスクの減少に関する新しいデータが含まれていました。 ERSPC試験における13年（10年）までの追加のフォローアップから報告された追加の利益は、救われた命の数を1.07から1に増加させたが。28（いくつかのコメントによると、少量）、これらの結果は、スクリーニングの利点が20-30年の期間にわたってより大きくなる可能性があるというUSPSTFによ 勧告文草案がコメントのために投稿されて以来、新たに検討された証拠には、CAP試験、心理的害に関する証拠、およびピボット試験の長期的なフォローアップが含まれています。 この証拠により、USPSTFは、一部の男性には少量の利益があると結論付け続けました。 USPSTFは、積極的なサーベイランスによる心理的害や害を含むスクリーニングと治療の潜在的な害の重要性を認識し、理論的根拠、臨床的考慮事項、および議論のセクションにこの証拠に関する情報を追加しました。 最近公開されたCAP試験からの新しい証拠が追加されました。 CAP試験の限界を考えると、PSAベースのスクリーニングを1回のみ検討し、PSAベースのスクリーニングを受けた対照群と介入群の男性の割合（それぞれ約10％-15％対34％）の間に小さな差があることを含む、この試験の結果は、USPSTFのエビデンスとその勧告の全体的な評価を変更しなかった。