慢性閉塞性肺疾患(COPD)分類

COPDは、”通常、有害な粒子またはガスへの有意な曝露によって引き起こされる気道および/または肺胞の異常に起因する持続的な呼吸症状および気流制限によって特徴付けられる一般的で予防可能かつ治療可能な疾患”と定義されている(1)。 COPDの診断には、適切な症状および有害な刺激への曝露歴を有する患者において、気管支拡張剤後FEV1/FVC<70％で定義される持続的な気流制限の肺活量測定による実証が必要である(1)。 病因、病因および肺病理のタイプに基づいて、症状、疾患進行、機能的転帰および治療に対する応答にはかなりの異質性がある（2,3）（図1）。

図1COPDの異質性に寄与する要因。 COPD、慢性閉塞性肺疾患。

COPDのための様々な分類システムが開発されています。 任意の分類の目的は、症状、機能的転帰、予後または治療に対する応答を予測するために、意味のある方法で患者の分類を可能にすることである。 COPDの基本的な特徴は気流の限定である。 したがって、GOLD（慢性閉塞性肺疾患のためのGlobal Initiative）によるCOPDの最初の分類は、FEV1の減少のみに基づいていました（4）。 しかし、FEV1と症状の重症度、機能状態および予後との間には弱い相関しかない（5-8）。 呼吸困難の重症度は、COPD患者においてFEV1単独よりも死亡率の予測因子が優れていることが示されている(9)。 その後、呼吸困難スコア、運動能力、ボディマス指数とFEV1（ボード指数）からなる多次元グレーディングシステムは、COPD（8,10）患者の呼吸関連だけでなく、全原因死亡率 さらなる観察は、COPDの悪化がCOPD患者の死亡率の独立した危険因子であることを明らかにした（11,12）。 2011年のゴールドガイドラインでは、FEV1の減少、呼吸困難、増悪歴を組み合わせてCOPD患者をグループA–Dに分類しました。 最近のゴールドガイドラインでは、予測されたFEV1の割合に基づいてCOPDの重症度を”グレード”します。 これとは別に、呼吸困難の重症度と悪化の履歴を2×2グリッドに組み込んで、4つの”グループ”A–Dを形成します（図2）。 この金A-Dグループ化は、最新の治療勧告（1,16）の基礎を形成します。

図2COPDゴールドABCD評価ツール（慢性閉塞性肺疾患のためのグローバルイニシアチブからの許可を得て複製）。 COPD、慢性閉塞性肺疾患;ゴールド、慢性閉塞性肺疾患のためのグローバルイニシアチブ。

COPD表現型とエンドタイプ

COPDゴールド2018分類はCOPDの異質性をキャプチャしないことは明らかです。 COPDの異なる表現型が提案されている。 「表現型」は、個体をグループ化することができる観察可能な特徴のセットを指す。 そのようなグループ化の目的は、症状、予後および治療に対する応答などの臨床的に意味のある結果に関連する共通の特徴を有する患者のクラスターを定義することである。 表現型のグループ化は、COPDのように異種の疾患における病態生理学的経路を研究する際に不可欠である。

COPDの最も初期の表現型分類は、身体検査に基づいて二つのグループ、”ピンクのフグ”と”青いブローター”（17）にそれらを分離しました。 肺活量測定が日常的に使用されるようになると、慢性気管支炎、肺気腫および喘息の患者で最も顕著な慢性気流閉塞が様々な重複する状態で見られるこ このパラダイムの中で、喘息とCOPDの重複と慢性気管支炎の存在は、別個のCOPD表現型として提案されている。

図3COPDの非比例ベン図。 COPD、慢性閉塞性肺疾患。

喘息-COPDオーバーラップ（ACO）

ACOは、両方の障害（20,21）の特徴を組み合わせた表現型のために使用される用語です。 ＡＣＯは、患者がｃｏｐｄの決定的な特徴、すなわち持続的な気流制限ならびに喘息の特徴を有する場合に診断される（２ ２）。 COPD患者の10-20％の間にも喘息の特徴があると推定されています（22,23）。 ACOは単一の均一な実体ではなく、構造変化による不可逆的な気道閉塞を有する喘息患者、喘息および重度の疾患を有する患者または喫煙し、主に好中球性炎症を有する喘息患者、COPDおよび好酸球性炎症を有する患者などの複数のサブ表現型を含む（図23）（図4）。 驚くことではないが、ACO（24,25）の様々な定義がある。 ACO患者は、典型的にはCOPD患者を対象とした無作為化比較試験から除外されるため、十分に研究されていません(22)。 一般に、ACO患者は、より多くの症状、より頻繁な悪化、入院リスクの増加、および生活の質の低下（26-28）を有する。 一方、ACOを有する患者は、死亡率が低いように見える（21,29）。

図4喘息COPDのオーバーラップ。 COPD、慢性閉塞性肺疾患。

患者のこのサブセットの同定は、治療上の意味（24,30,31）のために重要である。 ACOを有する患者は、FEV1または増悪頻度にかかわらず、吸入コルチコステロイド（ICS）からより大きな利益を得ることができる（24）。 COPDにおけるICSの研究では、ACO機能を有する患者は増悪率がより大きく低下していた（30）。 ACOSの診断の変動性を考えると、いくつかは、簡単に利用可能なバイオマーカー、血液好酸球増加症に焦点を当てています。 血中好酸球増加症は、特に増悪の減少において、COPD患者におけるICSからのより大きな利益を予測する（32-34）。 インターロイキン-5（IL-5）経路を遮断するメポリズマブによる治療は、プラセボと比較して好酸球増加症を有するCOPD患者の増悪の減少と関連していた（35）。 一方、COPDおよび喀痰好酸球増加症患者におけるベンラリズマブの研究は、COPDの急性増悪率を低下させなかった（36）。

慢性気管支炎COPD表現型

COPDおよび慢性気管支炎を有する個人は、慢性気管支炎のないCOPD患者（37,38）と比較して、増悪頻度が増加し、肺機能の低下が加速され、健康関連の生活の質が悪化し、死亡率が高い傾向がある。 悪化を伴うCOPD患者のうち、慢性気管支炎症状を有する患者は、肺気腫を有する患者よりも高い死亡率を有していた（29）。 この表現型は治療上の意味を持っています。 経口ホスホジエステラーゼ-4阻害剤であるロフルミラストは、慢性気管支炎の表現型および頻繁な増悪の病歴を有する患者において最も効果的であることが見出されている（39,40）。

頻繁な増悪者COPD表現型

COPD増悪は、肺機能のより急速な低下、生活の質の悪化、および医療費の増加と関連している（41）。 重度のCOPD増悪は、高い死亡率（11,42）と関連している。 「増悪因子」ＣＯＰＤ表現型は、増悪の危険性が高いＣＯＰＤ患者を同定するために使用されることが提案されている。 増悪因子表現型の最良の識別子は、以前の増悪の病歴であると思われる（43,44）。 頻繁に増悪する表現型は、最新のCOPDゴールド治療ガイドライン（1）に組み込まれています（図2）。 スペインのCOPDガイドライン（GesEPOC2017）には、治療アルゴリズムにACOS、慢性気管支炎および増悪剤表現型が含まれています（45）。

他の表現型が提案されている（46）：”上葉優勢肺気腫表現型”は、肺容積減少手術のために考慮されるかもしれない。 「併存表現型」は、高いＢＭＩ、糖尿病および心臓病の高い有病率、およびより高い死亡率を有するＣＯＰＤ患者の群を同定する（４ ６〜４ ８）。 また、心血管併存疾患の割合が低いにもかかわらず、より高い死亡率を有する肺気腫およびハイパーインフレ、および低ボディマス指数を有する患者の群があるように思われる（48）。

COPDエンドタイプ

エンドタイプは、異なる病態生物学的メカニズムによって定義される条件のサブタイプです。 COPDエンドタイプの例は、Α-1-アンチトリプシン（A1AT）欠乏症であろう。 それはCOPDの患者の小さい割合だけに責任がありますが、a1ATの取り替えの治療上の選択を与えられて重要確認することは重要です。 治療を導くために基礎となる疾患メカニズムに基づいてCOPDを分類する研究が進行中です（49）。

Future

COPDに寄与するさまざまな疾患メカニズム（”エンドタイプ”）の理解を洗練し続けるにつれて、COPD患者の評価と管理の将来は、単純な分類や表現型のグループ化を超えて拡張する可能性があります。 将来は、我々は彼らの治療（50,51）を調整するために彼らの表現型とエンドタイプに基づいて、個々の患者を層別化することができますパーソナライズされた しかし、今のところ、実用的で臨床的に関連性の高いリスク評価を表1に示します。表1COPDリスク評価表1COPDリスク評価表1COPDリスク評価表1COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価表2COPDリスク評価

脚注

利益相反：著者は宣言する利益相反を持っていません。

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