鑑別診断

PT、aPTT、またはその両方の予期しない延長は、問題を特徴づけ、局在化するためのさらなる評価を促すべきである。 隔離された延長されたaPTTを持つ患者を評価することの重要な早いステップは費用効果が大きい実験室試験を導くよい病歴を得ることである。 患者に軽傷、外科、歯科仕事、出産、またはmenstrual期間との不適当な傷つくか、または出血の個人的なか家族歴がありますか。 出血歴がある場合、aPTTを延長する二次凝固障害の中には、第VIII因子、第IX因子、または第XI因子の欠乏症（頻度の減少順）がある。 第VIII因子（血友病A）および第IX因子（血友病B）欠乏症は性関連であり、第XI因子欠乏症は常染色体劣性である。 （血友病Aは、第VIII因子遺伝子が新たな変異を起こしやすいため、家族歴なしに発生する可能性があります。 出血歴がない場合、最も一般的に欠損因子は第XII因子、PKおよびHMWKである。 この因子の複合体はin vivoでの止血に関与しないため、これらの欠陥を有する個体は過度に出血しない。 これらの因子欠乏症は非常にまれであり、止血に臨床的に関連しておらず、おそらく血栓症のリスクの増加と関連している。

因子欠乏症または阻害。

因子欠乏症または阻害 この場合の単離された延長されたaPTTの考えられる原因には、因子欠乏症および因子阻害剤が含まれる。 PTとaPTTの両方の延長は、共通の経路における因子の欠乏または阻害（抗体を介して）を示唆している; 内因性および外因性経路の両方における欠乏症；または共通、内因性および外因性経路の欠乏症である。 PTの単離された延長は、第VII因子の欠乏または阻害を指すが、単離されたaPTT延長は、固有経路のみにおける問題を指す。 試薬の標準的な人間血しょうと患者の血しょうを結合する混合の調査は要因阻止が訂正されない一方不十分な要因の50%の集中を元通りにすることが延長された血塊ベースのテストを”訂正する”という主義に基づいて要因阻止から要因欠乏を、区別する。 特定の因子欠乏症は、特定の因子欠乏症試薬プラズマを用いた混合研究で同定および測定することができる。

ヘパリン汚染。 試料のヘパリン汚染を排除することが重要である。 ヘパリンの露出は延長されたaPTTのしかし出血の歴史無しで入院させた患者で比較的共通です。 ヘパリン汚染は、PTだけでなく、aPTTを延長することが期待されるかもしれませんが、典型的なPT試薬は、今日存在する任意のヘパリンを中和するためにヘパリナーゼを含むか、そうでなければヘパリンの治療レベルに鈍感であるように製造されています。 凝固研究所では、試薬ヘパリナーゼとの反応を繰り返すことにより、aPTTの長期化の原因としてヘパリン効果を除外している。

ループス抗凝固薬。 ループス抗凝固薬（LA）は、患者が血栓症の病歴を有するかどうかにかかわらず、出血歴のない患者における長期aPTTの一般的な原因である。 ＬＡは、試薬リン脂質に結合し、固有経路のリン脂質依存性反応を遮断することにより、ｉｎ ｖｉｔｒｏで阻害剤として機能し得る。 正味の効果は、aPTTの延長である。 LAは時折aPTTの代りにまたはに加えてPTに影響を与えます。 用語「ループス抗凝固剤」は二重の誤った名称である。 抗体は、この場合のように、狼瘡または他の自己免疫疾患に関連してもよいが、自己免疫疾患を有するすべての患者がＬＡを有するわけではなく、また、ＬＡを有するすべての患者が自己免疫疾患を有するわけでもない。 さらに、抗体は凝固試験結果（したがって「抗凝固剤」）を延長するのに対し、特定の因子阻害剤とは異なり、ＬＡは決して出血障害を引き起こさない。 したがって、出血傾向は、特定の因子（特に第ＶＩＩＩ因子）の欠乏または阻害のいずれかと共通であるが、凝固亢進の既往（または少なくとも出血の既往がない）は、ＬＡとより一貫している。 ヘパリン汚染が除外された後に延長されたaPTTが持続する場合、混合研究は因子欠乏症を阻害剤と区別する。 隔離された延長されたaPTTと見られる本当の要因不足は（重要な出血の歴史の有無にかかわらず）要因XII、XI、IXおよびVIIIを含んでいます。 正常なaPTT値を有する患者からの”自家製の”血漿混合物は、LAを吸着する可能性のある残留血小板断片を含むことができ、aPTTの誤補正および因子欠乏症の誤

適切に実施された混合試験でaPTTが修正されない場合は、阻害剤（例えば、特定の因子阻害剤）、またはより一般的にはLAが疑われるべきである。

この阻害剤は、組換え第VIII因子で治療された重度の血友病Aの患者で最も頻繁に見られるが、先天性第VIII因子欠乏症を有さない患者によって抗体de novoとして取得され、重度の出血障害を引き起こす可能性がある。 この障害はまれであり、発生率は年間100万人あたり1.48です。 患者は典型的には高齢であり、性別のいずれかであり、関連するB細胞悪性腫瘍または結合組織障害を有していてもよく、または産後であってもよい。 連続的に希釈された因子阻害剤アッセイは、阻害剤を定量化するために利用可能である。

この場合、ヘパリンの中和および混合研究が行われ、aPTTは延長され続けた。 次のステップは、過剰のリン脂質を反応物に添加することによってＬ Ａを試験することである。 この試験を実施し、ＡＰＴＴを修正した。