ECG101セクションのこの次の割賦では、著者は単独で12鉛ECGに基づいて診断するための挑戦である場合もある広

ケースレポート

20歳の男性は、突然の苦情で救急部門に提示動悸の発症。 彼は軽度の胸部不快感と息切れに関連する動悸を持っていたとき、彼は彼の最終試験のために勉強していたと述べています。 彼は安堵せずに水の二つのガラスを飲んだし、最終的に911と呼ばれます。 記録によると、救急隊員は彼が興奮して不安になっていることを発見しました。 彼の血圧は110/80であり、彼の脈拍は190拍/分であった。 提示時の彼のECGは、200bpmの心拍数を有する広い複雑な頻脈（WCT）を示した（図1）。 彼は彼の息を保持し、ダウンベアリングによってValsalva操縦を実行するように指示されました。 第三の試みでは、頻脈が突然減少し、ECGが再び記録された（図2）。 彼の身体検査と実験室の評価は目立たなかった。 心エコー図では弁膜異常を伴わずに正常な心室機能と壁運動を示した。 彼は家に退院し、彼のプライマリケア医とフォローアップするように頼まれました。

Discussion

ワイド複合頻脈は、成人患者において100拍/分を超える速度およびQRS複合持続時間が0.12秒以上のリズム障害として定義される。 心室頻拍（VT）と上室性頻拍（SVT）異常または既存またはレート関連バンドル分岐ブロックと：wctは、二つの広範なカテゴリに分けることができます。 WCTsは、一般的に心室頻拍によるものであり、そうでなければ証明されるまでである。 既存の束枝ブロック、心室前興奮、または速度依存性（第III相）収差がある場合、上室頻脈はまた、広い複合体を有することができる。 頻脈中の患者の症状は必ずしも信頼できるものではなく、血液学的に安定したWCTが常に上室性であると仮定すると、誤った保証を提供する可能性があ 心電図だけに基づいて行われた即時診断は明らかではないかもしれませんが、患者の評価、鑑別診断の知識、および特定の心電図の手がかりの重要な1ECGの実際の診断または分析を行う前に、鑑別診断を最初に知る必要があります。 WCTの一般的な原因の単純な鑑別診断には、異常を伴うSVT、vt（単型または多型）、既存のバンドル分岐ブロックを伴う矯正性頻脈、および抗dromic房室再突入頻脈が含 VTは一般に最も一般的な原因であり、特に冠状動脈疾患および/または構造的心臓病を有する患者において、そうでなければ証明されるまで診断であ 血液力学的に妥協していないＷＣＴは、依然としてＶＴであり得る。 臨床医は、構造的心臓病の証拠がなくても、若年者ではVTが許容されることを覚えておく必要があります。 房室結節組織を介して矯正を行うｓｖｔは，ｈｉｓ-Ｐｕｒｋｉｎｊｅ系のブロックまたは遅延により異常を引き起こすため，Ｗｃｔとして存在する可能性がある。 心房頻脈、心房細動またはフラッター、房室結節再突入頻脈、正圧性房室往復頻脈、接合性頻脈、および他のよりまれなSvtなどのSVTは、His-Purkinjeネットワークに遅延/ブロックがある場合、WCTとして存在する可能性がある。 事前興奮はまた、WCTとして現れることがあります。 QRS複合体の最初のアップストロークにおけるデルタ波と短いPR間隔の両方を評価するためのベースラインECGトレースを持つことは非常に有用です。 これらの知見は，抗ドロミックＳＶＴがＷＣＴの最も可能性の高い原因であることを示唆している。 デルタ波は、AVノードを完全に迂回しながら伝導が先行して起こることを可能にする経路を有する”付属の”房室結節組織を表す。 房室結節ブロック（Wenckebach周期性）は、伝導が副経路を介して抗dromicであることを可能にすることができるので、時々WCTは速度依存性であり得る。 WCTの他のあまり一般的でない原因には、ペースメーカー媒介性頻脈、ECGアーティファクト、洞性頻脈を伴う重度の高カリウム血症、およびナトリウムチャネル遮断抗不整脈剤の同時使用を伴う狭い複雑な頻脈が含まれる。 例えば、三環系抗うつ薬やジフェンヒドラミンなどの薬物は、活動電位の位相0の延長（表面ECG上のQRS幅の増加）をもたらす高速ゲートNa+チャネルを遮断し、これもPR間隔の延長をもたらす可能性がある。特定のECGの特徴に関する次の質問への答えは広く複雑な形態のSVTからVTを区別するのを助けることができる:

1. 頻脈は規則的または不規則であるか。
   1. 頻脈は規則的であるか不規則であるか。
      1. 不規則な頻脈は、特に識別可能なP波がない場合、心房細動または可変ブロックを伴うフラッターに起因する可能性が高い。 広い複雑な形態は、再び速度依存性の異常、バンドル分岐ブロック、またはアクセサリー経路を利用した伝導に起因する可能性があります。

キャプチャビート（また、ドレッサービートとして知られている）と融合ビートは、WCTの診断に役立ちます。 これらの拍動は、ＷＣＴが心室頻拍であることを意味する。 捕捉拍動は、心房が房室節を通って衝動を伝導して、頻脈拍動の前に心室を活性化させるときに起こる（これらの拍動は狭い複合体である）。 これは房室解離の間に起こる。 フュージョンビートは、頻脈ビートとVT回路自体の衝突です。

2. 前胸部一致はありますか？ 正の前胸部一致の存在は、伝導のために後部付属経路を利用するＶＴまたはＳＶＴのいずれかに関連し得る。 正の前胸部一致はＶＴとＳＶＴを区別するための有用な基準ではない。 しかし、負の前胸部一致は、通常、常にVTによるものである。
3. 電気軸とは何ですか？ 右上（北西）軸はVTであり、SVTではありません。 右の上の軸線が付いている束の枝ブロックまたは束状の起源のSvtがありません。
4. V1のQRSの形態は何ですか？ 右バンドル分岐ブロック（ＲＢＢＢ）パターンは、Ｒ波がｒ’波よりも高い場合、またはＱＲＳ複合体がＲｓまたはＱＲパターンと二相性である場合、ＶＴに起因する可能性が高い。 V1の左バンドル分岐ブロック（LBBB）パターンでは、v1のS波のダウンストロークでのノッチなどの特定の基準が注目されている場合、心室頻拍が可能性が2

ECGレビュアーがRBBBおよびLBBB形態VTsを区別するように導くかもしれない他の基準があります。 一般的に使用されるECG基準は、主にqrs複合体の持続時間、軸、AV解離、前胸部一致、融合ビート、および前胸部リードにおけるRS複合体の欠如に基づいています。 診断としてV1のRBBB形態の存在下でVTを支持するWellensのcriteria3は次のとおりです：

1. AV解離
2. 左軸偏差
3. キャプチャまたは融合ビート
4. 140ミリ秒より大きいQRS
5. 前胸部QRSコンコーダンス
6. v63

Kindwall ECG criteria4V1またはv2のLbbb r波の>30ミリ秒の持続時間は次のとおりです:

1. v6の任意のQ波
2. >QRSの開始からV1またはV2のS波の天底まで60ミリ秒
3. V1またはV24のS波のダウンストロークにノッチング

Brugada criteria5は、WCTがVTであるかどうかを判断するのにも役立ちます。 このアルゴリズムには、すべての前胸部リードにおけるRS複合体の不在、rからS間隔>100msの前胸部リード、AV解離、およびv1–2およびV65の形態学的基準が含まれている。 これらの特徴はすべて、最も可能性の高い診断としてVTを支持しています。 それぞれに固有の制限があるため、これらの基準のどれも単独では好まれません。 したがって、ECGレビュー担当者は、これらの基準のそれぞれに精通しており、WCT Ecgをレビューする際に体系的なアプローチを利用することが重要です。

症例に戻る

数日が経過して動悸が続いたため、患者は最終的に心臓専門医に紹介され、すぐに電気生理学的相談を勧められました。 WCTを伴うECG(図1)は、左軸偏差を伴う左バンドル分岐QRS形態を明確に示しています。 AV解離、コンコーダンス、キャプチャまたは融合ビート、またはV1のS波でのノッチングの証拠はなかった。 ベースラインECG(図2)は、洞不整脈を伴う正常な洞調律を示し、ベースライン前興奮または束枝ブロックの証拠はない。 Brugadaパターンを示唆するV1またはV1-V2のST上昇のRBBBパターンの証拠はありません。 すべてのリードに非特異的なST-T変化の証拠があった。 VTはWCTの原因である可能性は低いようでした。 迷走神経操作はａ ｖノードが頻脈回路に関与していることを示唆した。 患者はEP研究室に連れて行かれた。 ベースライン間隔はすべて正常であった。 正常洞調律中の心室ペーシングでは、偏心性心室-心房伝導の証拠はなかった。 ＡＶノード機能曲線評価中、Ａ Ｈ間隔で５ ０ｍ ｓを超える「ジャンプ」があった。 Ｗｃｔはイソプロテレノールの有無にかかわらず容易に誘導可能であった。 頻脈中のVA間隔は60ミリ秒であった。 頻脈サイクル長よりも20ms速く心室ペーシングはWCTを巻き込むことができ、ペーシングが停止したときにV-A-V応答があった。 ポストペーシング間隔マイナス頻脈周期の長さは>115msでした。 心内エレクトログラム活性化は遅い-速いＡ Ｖノード経路伝導配列を示した。 4mmの無線周波数アブレーションカテーテルは、遅い経路の領域に配置され、エネルギーの単一のアプリケーションで、接合ビートが注目された。 Ｗｃｔはイソプロテレノールの有無にかかわらず研究の終わりに再誘導することができなかった。 これは遅い細道の伝導を除去する巧妙な切除だった。

概要

Wctは確かに単独で12鉛ECGに基づいて診断上挑戦的です。 診断は、患者の提示、症状、および心電図の慎重な精査に基づいて行うことができる。 ECGへの段階的なアプローチは必要であり、時々診断をもたらすか、または少なくとも適切な療法をもたらす管理の次の最もよいステップを提案するか

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