すべての臨床医が知っておくべきこと

臨床的特徴と発生率

サイトメガロウイルス（CMV）は高い血清価を持ち、生殖年齢のアメリカ人女性の58.3％が陽性で、中年までに普遍的な曝露に近い。メキシコ系アメリカ人と非ヒスパニック系黒人の有病率は、他の特性を調整しても高くなります。 推定値は、出産年齢の約520,000人の女性が毎年一次CMV感染を経験することを示唆しています。有病率は高いが、妊娠中の原発性CMV感染の影響を受けやすい女性の大規模な集団が残っています。

妊娠中の主要なCMV感染の影響を受けやすい女性の多数の集団が残っています。 ヒトCMVは、先天性奇形を引き起こす最も一般的なウイルス性子宮内感染症である。 さらに、先天性CMVは、感音難聴の主要な原因であり、小児の脳損傷の主要な感染性原因である。

妊娠中の原発性CMV感染率は、血清陰性女性の1-4％の範囲である。 乳児の大規模な集団ベースの研究では、CMV感染の出生率は0.5％であることが示された。 約35,000人の乳児がCMVに感染して生まれ、米国では毎年約8,000人が後遺症を経験しています。

CMV感染は、妊娠中に胎児に伝染すると壊滅的な影響を与える可能性があります。 子宮内感染は、一次感染の女性の約30-40％で起こる。 母体感染の可能性は妊娠期間によって異なりませんが、胎児が感染に曝されるのが早ければ早いほど、その後の後遺症が生じる可能性が高くなりま 伝達の実際のタイミングは母性的な伝染の後の月に週起こることができます。 幼児のおよそ11%は配達の後でCMVの伝染の徴候をすぐに表わします。

妊娠中にCMVに感染した女性の90％以上は症状がありません。 症状を経験する女性のうち、これらの症状には、無力症、筋肉痛および発熱および他の症状からなるインフルエンザ様症候群が含まれる。 実験室の異常はaliverの酵素の増加と同様、リンパ球の増加された数を含んでいます。 実験室の異常は、原発性感染症ではるかに一般的です。

HIVに感染した女性または免疫抑制薬を受けている女性では、CMVは様々な程度の重症度を示し、場合によっては生命を脅かす可能性があります。ほとんどの女性が感染から無症候性であることを考えると、胎児がCMVに曝されたことを検出する1つの方法は、超音波所見によるものです。

CMVに感染した胎児は、多種多様な所見を有することができ、最も一般的なものは次のとおりです: 成長の制限、intracerebral石灰化、hepatosplenomegaly、腹水、hyperechoic胎児の腸、羊水異常、水腫、拡大された胎盤、小頭および大脳の脳室肥大。

母体の感染を止めることを目的とした予防措置が理想的です。 現在、CMVのための承認されたワクチンはありませんが、進行中の試験があります。 予防の手段として衛生対策が検討されている。 感染のリスクを低減するための一つの可能な方法は、小さな子供、特に保育所で働く人と接触している女性の手洗いを奨励することです。CMVの伝達は、性的接触を含む直接的または間接的な人と人との接触から起こり得る。

任意の時点で人口にCMVの大きな貯水池があります。 CMVは、唾液、尿、鼻咽頭分泌物、精液、母乳、組織、子宮頸部および膣分泌物、および血液などの感染した体液の接触を介して広がる。

ほとんどの先天性感染症は、幼児の唾液への暴露に関連していると考えられている。

CMVは胎盤に感染し、胎児に感染し、多くの組織に感染して複製することができます。

感染した個体に起こる臓器関与の程度は、ウイルスの複製および播種の量に依存する。 より高いレベルはより多くの器官の損傷をもたらす。 一般に、中枢神経系（ＣＮＳ）の関与は、子宮内伝達に限定される。 非常に免疫不全の成人でさえ、CNS症状を発症しない傾向があります。 これらの所見のいくつかは、胎児が感染したときの妊娠期間に基づいています。 CMVがCNSに入るのが早いほど、構造的損傷がより重要になる。難聴は、ウイルスの最も一般的な長期的な影響の一つであり、その重症度は軽度から重度の範囲であり得る。

難聴は、ウイルスの最も一般的な長期的 それは一方的である場合もありますまたは両側のあるおよび配達の後で進歩できます。 損傷のメカニズムは不明です。 感染の重症度の別の予測因子は、胎児に渡される母体免疫を含むことができる。 自然に得られた伝染からのCMVに免除がある女性に最初に血清陰性だった女性よりCMVの伝染の幼児を渡す約60%低い相対的な危険があります。

CMV感染は、プライマリ母体感染、再活性化または再感染のいずれかで発生する可能性があります。 再発は、過去に感染した女性に先天性CMVの症例がある場合に発生します。 これには、内因性潜伏ウイルスの再活性化、持続的な活性感染または新しい株による再感染が含まれ得る。 再発CMVからの先天性感染率は1であることが示された。一つの研究で9％。 疾患の臨床的証拠は、通常、再発性母体感染から感染した胎児では少ないが、依然として有意であり得る

診断および鑑別診断

血清スクリーニング

母体CMV曝露または感染の懸念がある場合に起こるべき最初の実験室評価には、血清学、通常は血清CMV IgMおよびIgGが含まれる。 IgMアッセイは、優れた特異性（95％）と感度（100％）を持っています。 妊娠中の女性では、CMV IgMは一次感染の最初の1〜3ヶ月間にピークを迎えますが、18〜39週間から持続する可能性があります。 急性感染症を有する女性の75-90％のみがCMV IgMを発症する。 IgM陽性である女性の10%以下胎児に伝染を送信します。 CMV特異的IgMは、再活性化および再感染の間にも産生される可能性があるため、一次感染を示さない可能性がある。 それはまたintercurrent伝染との偽陽性として起こることができます。

数週間で分離された血清スクリーン上のIgMの設定においてIgGの陰性から陽性への変換がある場合、原発性CMV感染が診断される。

連続血清学がない場合、原発性感染症と再発性感染症とを区別することは不可能である。 この状況では、ＣＭＶ特異的Ｉｇｇは、抗原結合活性試験を用いて試験することができる。 この検査は、原発性感染症と非原発性感染症を区別するのに役立ちます。 一次感染では、IgG結合活性は低い。 時間の経過とともに、抗体の結合活性が増加する。 妊娠中の女性では、低結合性IgGは最大17週間持続することができます。 抗体は、通常、症状の発症から約２ ５週間後に完全に成熟する。

妊娠18週前に中等度から高結合活性を有することは、罹患した胎児を有するほぼすべての女性を同定することができるが、アッセイの質は異なり、感度および特異性の範囲を有する。 21-23週間の間に推定91％の負の予測値があります。 20週後に感受性はおよそ62.5%に減ります。女性がCMV感染（原発性または再発性のいずれか）と診断されると、羊水を評価して胎児が感染しているかどうかを判断することができます。

これは、定量的PCR検査または羊水のシェルバイアル培養で行うことができます。 しかし、そのようなテストには欠陥があります。 感染から6-8週間以内に液体が得られると、偽陰性の結果のリスクが増加する。 検査の感度は最適ではなく、妊娠期間も感度に影響します。 21週間前のテストでは30-45％の感度しかなく、21週間後の感度はわずか74％です。 妊娠期間に対する感受性の違いの理由は、羊水中への排尿によるCMVの胎児排泄によるものである可能性が高い。 胎児の利尿は20週間後に起こり始める。母体感染を評価するための他のスクリーニング検査は、母体の尿または唾液のサンプルからのものである。

母体感染を評価するための他のスクリー CMVの取除くことは第一次および非第一次伝染に起こることができます。 尿の取除くことに唾液の取除くことがように子宮内の伝染との悪い相関関係があります。 母親が最初の妊娠（29.2％）または第二の妊娠（57.1％）の間に唾液または尿中にCMVが検出された場合、先天性CMVおよび胎児傷害の陽性率は低い。

胎児感染の評価は、経皮的臍帯血サンプリング（PUBS）を介して行うこともできますが、このテストは羊水穿刺よりも敏感または特異的ではなく、より 異常な胎児の肝機能検査または異常な胎児の血液学的指標は、重度の疾患の徴候である。 IgMの抗体および直接ウイルスのマーカーは20週後に検出することができますが、低い感受性があり、そして場合のほぼ15-20%を逃すことができます。

超音波

CMV感染の女性を評価する決定は、多くの場合、超音波所見に基づいています。 これらの所見には、子宮内成長制限、乏水羊水、多水羊水、高エコー腸、脳calicification、脳室肥大、水腫、胎盤の拡大および胸水が含まれ得る。

先天性CMV感染を示唆する超音波所見は、感染した胎児の約10-15％にのみ見られる。 通常の超音波は、症候性感染症を有する新生児の約50％のみを排除することができる。 高エコー腸および脳室肥大は、最も一般的な所見であるが、他の多くの原因とも関連している。 超音波の変化は、妊娠初期に正常な超音波があった場合でも、妊娠後期まで見られないことがあります。

小頭症またはIUGRが見られる場合、侮辱の重症度はより大きい。 小頭症は、第3百分位未満の頭囲（HC）によって定義され、胎児の53％に見出されている。 感染した乳児における将来の認知障害の最も具体的な予測因子は小頭症である。

管理

症候性CMVを有する患者は、発熱のためのアセトミノフェンなどの症状の軽減のための投薬を受けるべきである。 抗ウイルス薬は日常的に推奨されていません。

妊娠転帰に関するカウンセリングには、妊娠期間に応じて終了するオプションが含まれている必要があります。

antepartum CMV特異的高免疫グロブリン療法は、先天性CMV伝達による新生児合併症を軽減する可能性があることを示唆する予備的データがある。 Nigroらによる研究。 原発性CMV感染の女性における高免疫グロブリンによる治療の利点を評価した。 これは無作為化試験ではなく、治療された患者の数はごくわずかでした。 著者らは、CMV特異的な高免疫グロブリンは、先天性CMV疾患のリスクを軽減するように見えたこと。 Hyperimmuneグロブリンが伝達を防ぐかどうか演説する進行中の試験があります。 しかし、現時点では、CMVの最近の診断を受けた妊婦の治療を支持する証拠は不十分である。

成長異常を評価するための第三期の超音波検査は、既知の原発性または先天性感染症を有する女性の間で考慮されるべきである。 配達タイミングは通常のobstetric徴候のためべきです。 新生児は生れの生来の伝染のために尿か唾液によってテストされるべきです。 頭部超音波検査や血液検査を含むより詳細な新生児検査は、臨床適応症のために予約することができます。

予後と転帰

先天性CMVを有する乳児のほぼ90％は初期の臨床症状を有していないが、これらの10-15％は、通常、生後2年以内に発達異常を発症する。 最も重要な異常は、5歳までに感染した乳児の少なくとも20％に発生する可能性のある難聴です。 知的障害および脈絡網膜炎はまれである。

最も深刻な影響を受けた乳児の死亡率は10-30％の範囲であり、ほとんどの死亡は新生児期に発生する。 出生時の最も一般的な提示徴候は、肝脾腫、点状出血および黄疸である。 新生児が黄疸される発生時間および時間の持続時間は変化し得る。 点状出血は通常、出生時には存在しないが、送達の数時間以内に発症し、一時的であり、48時間後に消失するか、または送達後数週間持続することがある。CMVはCNSに影響を与える可能性があり、おそらく胎児感染の最も重要な結果である。

CMVはCNSに影響を与える可能性があり、おそらく胎児感染の最 感染は、焦点性脳炎と最終的に神経膠症と石灰化につながるperiependymitisを示しています。 耳はまた目が感染するようになり、chorioretinitis、激流の形成、colobomasおよび視神経炎を引き起こすことができる間、聴力損失を感染させ、引き起こすことができます。 脈絡網膜炎は、感染した乳児の14％で報告されている。

先天性CMV感染症では肝臓の関与が頻繁であり、血清トランスアミナーゼのレベルが上昇し、新生児に肝臓の関与がある。 通常、これらは解決し、永久的な肝臓の損傷はありません。 血小板減少症、貧血および髄外造血は一般的であるが、通常は生涯の最初の年の終わりまでに恒久的な影響を及ぼさずに解決する。 腎臓、甲状腺、副腎皮質、前部pituitatry、肺およびGI地域はすべて感染するようになることができますが、伝染からの長期後遺症がありません。

最初の妊娠感染の母親から生まれた症候性新生児と、最初の妊娠後に感染した新生児に差はありませんでした。 母体感染の時期にもかかわらず，点状出血，肝ひ腫，黄だんまたは神経学的異常所見の頻度に統計的に有意な差はなかった。 最初の学期の間に感染させたそれらの病気のより大きい重大度の方に傾向がありました。 妊娠初期に感染した胎児ではＣＮＳ所見の割合が高かったが，有意差はなかった。

難聴は先天性CMV感染で発生する最も一般的な障害であり、出生時に診断された人では33-58％の頻度で7と比較しています。出生時に無症候性であった4-21％。

特定の管理および治療勧告の証拠は何ですか

Nigro、G、Ancestchi、MM、Cosmi、EV。 “原発性サイトメガロウイルス感染症を有する妊婦における臨床症状および異常な検査所見”。 ビョーグ vol. 110. 2003. 572-7

ボッパナ、SB、リベラ、LB、ファウラー、KB、マッハ、M、ブリット、WJ。 “先入観免疫を有する女性の乳児へのサイトメガロウイルスの子宮内伝達”。 ネジム vol. 344. 2001. 1366-71頁。 （この研究は、妊娠前にCMV感染が実証された女性が、症候性の先天性感染を引き起こす可能性のある新しいcmv株に感染する可能性があることを示して）

Foulon,I,Naessens,A,Foulon,W,Casteels,A,Gordts,F.”うっ血性サイトメガロウイルス感染を有する小児における感音難聴の10年間の前向き研究”。 J-Pediatr. vol. 153. 2008. 84-8頁 （この研究では、cmv感染が知られている新生児および乳児の難聴に焦点を当てています。 彼らは、症状の提示のタイミングだけでなく、母親が診断されたCMV感染のタイプを調べる詳細な分析を行います。）

Grangeot-Keros,L,Mayaux,MJ,Lebon,P,Freymuth,F,Eugene,G,Stricker,R,Dussaix,E.”妊婦における原発性CMV感染の診断のためのサイトメガロウイルス（CMV）IgG avidity andexの値”。 ジッド vol. 175. 1997. 944-6 （この研究では、CMVのアビディティ指数（AI）の診断値を評価して、一次感染の女性と非一次感染の女性を区別するための正確なテストであるかどうかを 彼らは、65％を超えるAIが非一次感染を非常に示唆していることを発見しました。）

Guerra、B、Simonazzi、G、Puccetti、C、Lanari、M、Farina、A、Lazzarotto、T、Rizzo、N.”症候性先天性サイトメガロウイルス感染の超音波予測”。 Am J産科婦人科. vol. 198. 2008. 380円e1-380e7 （これは、CMV一次感染を有する母親の胎児のsonogramsを評価するレトロスペクティブコホート研究です。 新生児ＣＭＶと超音波による症候性新生児ＣＭＶの予測に対する感度が低いことが分かった。 彼らはまた妊娠の胎児の異常の検出の時を見、ほとんどのケースは20-22週の間に診断されましたが、1/3に27-33週の間に発見されました。 超音波異常の異なるタイプとこれらの所見の頻度について議論した。）

Nigro、G、Ancestchi、MM、Cosmi、EV。 “原発性サイトメガロウイルス感染症を有する妊婦における臨床症状および異常な検査所見”。 ビョーグ vol. 110. 2003. 572-7 （この研究は、妊婦におけるCMV感染の徴候および症状を評価し、存在し得るさまざまな症状およびこれらの症状の可能性を概説した）

Nigro、G、Adler、SP、La Torre、R、Best、AM。 “先天性サイトメガロウイルス感染のための妊娠中の受動免疫”。 ネジム vol. 353. 2005. 1350-62頁。 （この研究は、原発性CMV感染と診断された女性におけるCMV特異的高免疫グロブリンの使用を評価した。 これは無作為化試験ではなく、含まれる患者の数は少なかった。 この研究では、CMV疾患を有する乳児の割合に有意な差があり、治療された患者の割合が低いことが判明した。 著者らは、その知見に基づいて、CMV特異的な高免疫グロブリンの対照試験を実施すべきであると提案している。）

スタラス、SA、Dollard、SC、Radford、KW、フランダース、WD、パス、RF、大砲、MJ。 “米国におけるサイトメガロウイルス感染の血清prevalence,1988-1994”. 臨床感染症。 vol. 43. 2006. 1143-51頁。 （血清試料は、第三次国民健康栄養検査調査においてCMV特異的免疫グロブリンGについて試験した。 これにより、妊娠中のCMV感染のリスクがある女性の数を推定する能力が得られました。)