図。 1

表1

表2

図。 2

discussion

本研究では、大動脈のサイズに関する正確なmri情報を蓄積していたmesa研究を利用して、人間の大動脈の”正常な”サイズに関する知識を追加します 知られている心血管疾患のない3,500人。 これらのデータは、正常な胸部大動脈の大きさに関する文献における比較的少数の研究に追加する。

ヒト大動脈の正常なサイズ

上行大動脈は小さく、罹患していない場合の平均直径はわずか3.2cmであることがわかります。 これらの何千人もの個人の間で最大上行大動脈直径は、女性ではわずか4.9cm、男性では5.0であった。 胸部大動脈疾患のためのセンターで多くの熱意を生成しない寸法-5cmを超える大動脈を持つメサの何千人もの間で単一の患者はありませんでした。 315,000,000人の現在の米国の人口推定値に基づいて、私たちのメサベースの計算は、大動脈を有する約168,000人の≥4.8cmおよび大動脈を有する88,000人の5.0cm

これらのデータから、非常に多くの生物現象と同様に、大動脈のサイズは曲線の右側に広い尾部を持つ対数正規分布に従うことがわかります。 すなわち、大動脈は（曲線の左端で）非常に小さくなるだけであるが、大動脈は、大動脈サイズの曲線の上端でのサイズの範囲にわたってより多くの「自由」

小さなサイズでの大動脈解離の発生-視点における”大動脈サイズのパラドックス”

The Pape et al. 大動脈解離の半分が上行大動脈のための5.5cmの一般的な介入基準未満で発生したことを示したIRADからの研究は、大動脈コミュニティの間でいく しかし、優れた判断を示し、Pape et al. 彼らの研究に基づいて介入基準の変更を推奨しません。

2010年に、我々は、人口データが利用可能であったという意見を表明した、Pape et al。 所見は、小さな大動脈サイズの範囲で危険にさらされている巨大な集団の発見によって軽減されるであろう。 つまり、小さなサイズの範囲では分母が非常に大きくなる可能性が高いため、観察された解剖の数は非常に小さなリスクの割合に過ぎないと感じま これは、大動脈サイズの正常または対数正規分布の予想に基づいていた（図１ ０Ａ）。 1, 2).

この疑いは、大動脈解離のリスクに対する大動脈サイズの圧倒的な影響を非常に強力に示している本調査によって完全に確認されています。 上行大動脈の4.0-4.4cmの大きさへの比較的軽度の拡張でさえ、大動脈解離のリスクの89倍の増加を与える。 また、上行大動脈を4.5cm以上に拡大すると、大動脈解離のリスクが348倍に増加する。 これらの集団ベースの研究は、小さな大動脈サイズでの大動脈解離は非常にまれな現象であることを確認しています。

しかし、直径4.5cmでは、解剖の相対リスクは4.9から346にジャンプし、同時に、直径3.4cm以上の大動脈と比較した相対リスクは6,000倍以上にジャンプする可能性が高いことに留意すべきである。 破裂または解離のリスクがかなり増加する大動脈径の”ヒンジ点”または臨界サイズについて以前に説明した。 現在の分析では、相対リスクの主要なヒンジ点も検出されています（4.5cm;fig. 4).

大動脈解離前の正確な大動脈サイズを確認することの難しさ

ほとんどの急性解離患者では、解剖時に行われたCTスキャン 私たちは、一般的に解剖の発生直前に得られた利用可能なスキャンを持っていません。 AADの動物モデルでは、解剖の瞬間に大動脈径の急激な（しかし軽度の）増加を認めた。 興味深いことに、Rylski et al. 最近、解剖の2年前まで利用可能なCTスキャンイメージングを持っていた患者のタイプA解剖を見ました。 自発的な解剖を有する27人の患者では、解剖の2年前の中位上行大動脈の平均サイズは4.3cmであったが、この直径は解剖時に平均5.2cmに変化した。 （もちろん、解剖の2年前に大動脈が拡大した可能性を排除することはできず、したがってより大きなサイズで解剖を引き起こす。）本研究の文脈におけるこれらの結果は、二つの側面において考えさせられるものである。 まず、一般集団における4.5cmの直径は、リスクが著しく増加することを本研究で見つける直径であり、おそらく大動脈を予防的に摘出するポイントではなく、臨床医が集中的なモニタリングと危険因子（血圧）の修正を開始するための合理的なポイントである。 第二に、解剖時に大動脈の幾何学的形状が変化（拡大）することが明らかである。 これまで、大動脈解離に関する研究のほとんどは、解剖時のサイズのみを報告しています。 偶発的なスキャンが可能なまれなケースを除いて、通常、解剖が起こる直前に大動脈の大きさが正確に何であったかは不明である。 私たちの研究は典型的な研究ではありません。

制限（および強み）

私たちの研究は典型的な研究ではありません。

ＭＥＳＡ研究とＩＲＡＤ研究の二つの文献研究からの情報を相関させることにより，上行大動脈りゅうにおける外科的介入の基準に大きく依存する重要な問題（大動脈サイズパラドックス）を攻撃した。 我々は、臨床的に重要ないくつかの意味のある観察と結論に到達するために、これらのデータに常識的な統計的アプローチを適用します。 私たちの研究には複数の固有の制限があります。

MESAの人口は心血管疾患のために選別されませんでした。 しかし、大動脈が5cmを超えていないという事実は、重度の動脈瘤が単にこの”正常な”集団には存在しなかったという強力な事後証拠を提供する。 （拡大大動脈を有する患者は手術を受け、この集団から除外された可能性があるが、一般集団における胸部大動脈手術の相対的な希少性を考えると、そ）もちろん、私たちのメサの人口がIRADの人口と似ているかどうかはわかりません。 しかし、IRADは多くの先進国を表し、MESAは先進国からの多様なコホートを表しているため、大きな違いが存在する可能性は低いです。 さらに、メサ（60.57歳）とIRAD（60.8歳）の平均年齢はほぼ同一であった。 興味深いことに、IRADコホートにはより多くの男性とより多くの高血圧があり、大動脈疾患における危険因子としてのこれら二つの属性の十分に確立された役割と一致していた。

これら二つの研究からの情報を組み合わせる方法は、正統的ではないように見えるかもしれません; しかし、私たちの方法論は本質的に算術であり、分子と分母の比率を調べます。 私たちの共著者の二人（J.A.R.とH.F.）は、データ分析の専門家として認められています。 この研究にもかなりの強みがあります。

“正常”グループの患者の数は非常に多いです。 すべての患者は大動脈のＭＲＩ画像を施行した。 MRIは大動脈を測定するための優れたツールです。 このタイプの分析は、大動脈解離の観察下にある巨大な地理的集団の大規模で、実用的でなく、高価で、潜在的に危険なスクリーニングなしに達成できる

この情報は、有意に拡張された上行大動脈の先制外科的摘出のための現在のサイズ基準を支持する。 5.0-5.5cmで大動脈上で予防的に動作することは、現在の知見の文脈では非常に合理的であると思われる。 本研究はまた、我々は≥4.5cmの大動脈の寸法で私たちの警戒を強化する必要があることを示唆しています。

結論

大動脈解離は予測不可能で潜在的に壊滅的なイベントです。 今まで、効果的な予防は、拡大する大動脈の置換を除いて、医学を回避する。 予防的な外科extirpationのための5.0-5.5cmのサイズは有効に残ります。 解剖はより小さいサイズで起こることができるが小さい動脈瘤を持つ患者の膨大な数と比較される解剖の相対的な危険は非常に低いです。 より小さいサイズで手術を推奨することは、解剖のリスクが最小限の個人を、開心手術の小さいが実際のリスクに危険かつ不必要にさらすことにな 定期的なイメージングと危険因子の修正（血圧コントロール）を伴って、大動脈が4.5cmに達する点から警戒を増強する必要があります。 私たちは、遺伝子マーカー、生化学的血液媒介マーカー、壁ストレス測定、および形状指標のさらなる研究は、将来的に外科的意思決定を強化することを期待して

謝辞

この記事は、NHLBI Biologic Specimen and Data Repository Information Coordinating Centerから得られたMESA研究資料を使用して作成されたものであり、必ずしもMESA研究者またはNHLBIの意見や見解を反映

利益相反

著者は開示する利益相反を持っていません。 資金源はありませんでした。

John A.Elefteriades,MD

イェール-ニューヘイブン病院の大動脈研究所

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