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2から4

ベースラインおよび連続した実験室の調査は血清カリウムのレベルおよび腎臓機能を評価するために行われる ACE阻害剤を添加すると、カリウムのサプリメントはもはや必要ではないかもしれません。 腎機能障害および咳は、患者の10％未満で治療の中止を必要とする。 妊娠、両側腎動脈狭窄、血管浮腫、有意な高カリウム血症、重度の咳および腎機能障害は、ACE阻害剤の使用に対する絶対禁忌である。8

アンジオテンシンII受容体遮断剤

ace阻害剤に耐性がない患者またはace阻害剤に禁忌がある患者にアンジオテンシンII受容体遮断剤を使用することを検討することは合理的である可能性がある。 このクラスの薬剤はlosartan（Cozaar）、valsartan（Diovan）、irbesartan（Avapro）およびcandesartan（Atacand）を含んでいます。 高齢者（ELITE）IおよびII試験におけるロサルタンの評価の結果10、11は、ロサルタンが心不全の管理においてカプトプリルと同等の有効性を有し、より耐容性が高いことを示唆している。

歴史的に、ACE阻害剤に不耐性であった患者には、ヒドララジンと硝酸塩の組み合わせが与えられた。 この組み合わせは明らかに有効であるが、それは毎日3〜4回投与することを含み、重大な副作用と関連している。 アンギオテンシンII受容体遮断剤が心不全の治療において明確に定義された場所を見つける前に、より多くの研究が必要になるであろう。

利尿薬

NYHAクラスII、IIIまたはIVうっ血性心不全のほとんどの患者には、ループ利尿薬が必要です。 毎日の利尿薬は、厳格な低ナトリウム食をしており、渋滞の徴候や症状がない患者には必要ないかもしれません。 フロセミド（Lasix）は、一般的に使用されるループ利尿薬であり、用量依存性である（応答が見られる前に用量閾値に達しなければならない）。 十分な利尿が達成されなかったことを身体検査、重量または徴候が提案すれば、適量は単一の線量として倍増し、与えられるべきです。 ループ利尿薬の投与量は、慢性腎不全が存在する場合に増加しなければならないことがあります。 フロセミドは、ブメタニド（Bumex）またはトルセミド（Demadex）のような他のループ利尿薬のより大きな用量または使用を必要とする可変吸収を有することができる。 ループ利尿薬の半減期が非常に短いため、重度の症例では1日2回の投与が必要になることがあります。

患者はループ利尿薬に難治性になることがあります。 これが起こればMetolazone（Zaroxolyn）は加えられるかもしれません。 Metolazoneは共同作用的な利尿の効果で起因する、腎臓のtubuleの異なった場所に影響を与えるthiazideそっくりの利尿です。この薬剤の12の毎日の使用は厳しいhypokalemiaおよびhyponatremiaのための潜在性のために避けるべきです。 ループ利尿薬に難治性である患者における合理的な戦略は、ループ利尿薬の朝の用量の1時間前に5mgのメトラゾンを与えることである。6人の患者は、目標体重を維持するために7〜10日ごとに1回の投与のみを必要とする場合があります。

スピロノラクトン

ランダム化アルダクトン評価研究（RALES）13は、心不全の標準治療に薬物を添加したときにプラセボを受けた人と比較して、35mgスピロノラクトンを投与された患者で死亡率が低く、入院率が35パーセント低いことを報告した。 この調査はspironolactoneからの利点がアルドステロン妨害の効果およびない利尿の効果から得られることを提案します。 Spironolactoneはdiureticsの大きい線量によって引き起こされる正しいhypokalemiaを助けるかもしれません。 重篤な高カリウム血症は、ほとんどの患者がACE阻害剤を服用していたにもかかわらず、この試験ではまれであった。 血清クレアチニンレベルが2.5mg/dL（220μ mol/L）を超える患者は、この試験から除外された。 Spironolactoneはそれ以上の調査が心不全に於いての厳密な役割を定めて必要であるが簡単で、有用な療法であるようです。

Β遮断薬

歴史的に、β遮断薬は心不全患者では避けられてきました。 ビソプロロール、14メトプロロール（Tropol-XL）15およびcarvedilol16の最近の研究は、これらの薬剤で治療されているNYHAクラスIIまたはクラスIII心不全患者の死亡率（突然死の減少）および入院率が低いことを示している。 クラスIおよびクラスIV患者におけるβ遮断薬の利点はまだ実証されていない。 Carvedilolにアルファおよびベータ妨害の活動があり、心不全の患者の使用のための米国の食品医薬品局によって分類されました。

ベータ遮断薬は、患者が安定しているときに低用量で開始する必要があります。 投与量は、低血圧または心不全の悪化に細心の注意を払ってゆっくりと増加させるべきである。 治療の利点は数ヶ月間明らかではないかもしれないので、忍耐は重要です。 さらに、β遮断薬療法を開始する前に、クラスIV患者では心臓専門医による再評価を考慮する必要があります。

ジゴキシン

ジゴキシンは心不全の症状を改善し、入院を減らすことができますが、生存上の利益は証明されていません。17ジゴキシンは厳しい心不全の場合で使用されるべきで、利尿、ACEの抑制剤およびベータ遮断薬の最適の線量が達された後徴候があり続ける適当なシストリック心不全の患者で考慮されるべきです。

非ステロイド性抗炎症薬

非ステロイド性抗炎症薬（Nsaid）は、利尿薬およびACE阻害剤の効果を遮断し、一部の患者を治療に難治性にする。 1つの研究18は、利尿薬とNSAIDを服用している高齢患者の心不全に対する入院の2倍の増加を引用しています。

カルシウムチャネルブロッカー

カルシウムチャネルブロッカーは、アムロジピン（Norvasc）を除いて、心不全患者では避けるべきである。 前向き無作為化アムロジピン生存評価研究グループIおよびII試験の結果は、アムロジピンで治療された心不全患者の生存に中立的な効果を示す。19,20

非薬理学的療法

単一の在宅健康訪問は、心不全の治療のための病院の再入院を有意に減少させる可能性がある。21電話監視は、同様の利点を持っています。22そのようなフォローアップの照会は注意を必要とする多数の問題を明らかにするかもしれません。 患者の50パーセントまで前の入院からの排出の指示に続くことで不適合であるために見つけられます。21,23多くの優秀な心不全の議定書および重大な細道は在宅医療の看護婦によって使用のために利用できます。24

心不全の患者は伝統的に運動しないように勧められてきましたが、最近の研究では、軽度から中等度の心不全の患者にとって適切な運動プ 運動する患者は入院および心臓でき事および改善された生活環境基準の数を減らしたかもしれません。25Deconditioningはあらゆる慢性の病気に起こるかもしれませんが、適切な練習プログラムと最小にすることができます。26入院後の心臓専門医による再評価は、クラスIIIまたはIV心不全の患者にとって合理的である。 いくつかの研究では、心不全の病態生理学および治療の理解において、心臓専門医と非心臓専門医との間の違いが示されている。27の心臓専門医は臨床ガイドラインに従う可能性が高く、その患者は非心臓専門医の患者よりも病院の再入院率が低い。28,29

表4は、心不全患者を管理する際に覚えておくべき最も重要なポイントをまとめたものです。表4

心不全治療の10戒め