Possono essere necessari anni per sviluppare relazioni di fiducia con i pazienti, ma solo pochi secondi per distruggere quelle relazioni con false accuse. Come gestire abilmente i test antidroga anomali delle urine (UDTS), quindi, è un’abilità critica quando si lavora nella gestione del dolore.

Quattro principi generali sono importanti quando si ordinano e interpretano i risultati da UDTs:

• Stratificare il rischio del paziente e determinare la frequenza dei controlli richiesti (ad esempio, mensile, trimestrale, annuale)
• Cercare i risultati definitivi per la guida di qualsiasi decisione che possa alterare il trattamento, soprattutto quando si tratta di un risultato inaspettato che non può essere riconciliato
• Pianificare in anticipo come anormali risultati saranno trattati, e attaccare al vostro piano
• Quando un comportamento aberrante è identificato, non ignorarlo; indirizzalo immediatamente e documenta di conseguenza la cartella clinica

Sfortunatamente, l’invio di tutte le UDT per i test di conferma per ottenere risultati definitivi può comportare forti sanzioni da parte di Medicare e Medicaid per ordini di laboratorio non necessari o fraudolenti.1 A spingere il recente esame è l’alto costo delle UDTS da -10 a 20 volte quello dei test immunologici. Contenzioso e multe salate sono stati utilizzati in casi eclatanti di uso eccessivo. Anche i tassi di rimborso sono stati ridotti. Pertanto, l’invio di ogni test per la conferma non è standard di cura, e ordinare il giusto test iniziale richiede accortezza e conoscenza di test specifici per la droga.

Esistono due tipi generali di UDT abitualmente utilizzati nella pratica clinica: test immunologici e test di conferma. Comprendere le loro caratteristiche e limitazioni uniche è fondamentale.

Immunoassay Testing

Immunoassay è spesso indicato come “in-office,” “point-of-care (POCT),” o “asta di livello” test. I risultati del test sono in genere veloce, poco costoso, e sensibile, ma la sua mancanza di specificità può provocare falsi positivi. Sono disponibili elenchi estesi di falsi positivi comuni e dovrebbero essere facilmente accessibili quando si interpretano risultati imprevisti. Applicazioni e algoritmi sono disponibili anche per guidare i professionisti attraverso questo processo. Un UDT positivo per la cocaina non è quasi mai un falso positivo perché verifica specificamente la benzoilecgonina, un metabolita unico della cocaina. Le anfetamine, tuttavia, hanno un tasso di falsi positivi molto alto, con numerosi farmaci da prescrizione strutturalmente simili in grado di innescare un UDT positivo. Le benzodiazepine e i test cannabinoidi variano significativamente in base al laboratorio e alla specificità del test utilizzato. Tuttavia, in generale, anche loro hanno un potenziale documentato di falsi positivi.

Uno schermo standard per il dosaggio immunologico degli oppiacei non rileva tutti gli oppiacei allo stesso modo. È destinato per individuare la morfina come pure le droghe metabolizzate a morfina, compreso oppio (morfina concentrata), eroina (metabolizzata a morfina e 6-Monoacetylmorphine) e codeina (metabolizzata a morfina da CYP2D6). Lo schermo rileverà anche altri oppioidi strutturalmente simili a concentrazioni più elevate, per impostazione predefinita, ma potrebbero causare falsi positivi o negativi. Mentre i laboratori variano nelle loro soglie di rilevamento per idrocodone e altri oppioidi sintetici rispetto alla morfina, è necessaria una dose sostanziale di ossicodone per innescare un risultato positivo su uno schermo oppiaceo (Tabella 1). Molti laboratori superano questo problema includendo uno schermo di ossicodone separato (100 ng/mL) per garantire che sia rilevabile a basse dosi.

Uno schermo oppiaceo non è progettato per rilevare oppioidi di diverse classi farmacologiche, come il fentanil o il metadone, o anche la maggior parte dei deidrossilati fenantreni sintetici con strutture chimiche uniche, come il levorfanolo o la buprenorfina. Sono disponibili test immunologici speciali separati per molti di questi. Mentre alcuni laboratori offrono test immunologici completi che includono ogni schermata di specialità, molti non lo fanno. I professionisti devono avere familiarità con i test disponibili e fare scelte informate. Da notare, la maggior parte dei laboratori conserva i campioni di urina per un periodo di tempo limitato—alcuni solo 7 giorni—quindi se i risultati dei test sono inaspettati, i professionisti dovrebbero determinare se è stato richiesto il test corretto per i farmaci prescritti e, se necessario, riordinare in modo tempestivo.

Test di conferma

Il secondo tipo di UDT è il test di conferma, che ha sia alta sensibilità che alta specificità, e di solito viene eseguito con cromatografia gassosa o liquida-spettrometria di massa. Il test di conferma richiede più tempo del test immunologico ed è più costoso, ma la sua accuratezza fornisce risultati definitivi. A differenza dei saggi immunologici che forniscono solo risultati qualitativi positivi o negativi, i test di conferma specificano quali farmaci erano presenti, insieme ai metaboliti e alle rispettive concentrazioni quantitative. La soglia richiesta per il rilevamento è sostanzialmente inferiore, il che garantisce che il test catturerà più probabilmente le sostanze, se presenti. La corretta interpretazione di un test di conferma richiede una comprensione dei metaboliti nei farmaci comunemente prescritti. In caso contrario, i professionisti potrebbero interpretare erroneamente i risultati per indicare che un paziente sta assumendo farmaci che non sono prescritti (Tabella 2, pagina 52).

Nel 2016, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hanno sostituito i precedenti codici di test antidroga con codici “G” dedicati al sistema di codifica delle procedure comuni sanitarie (HCPC). I codici distinguono tra test presuntivi (per chiedere se un farmaco è presente) e test definitivi (per fornire un’identificazione positiva della sostanza in questione). I codici presuntivi possono essere rimborsati quando il test viene eseguito in un ufficio, in un laboratorio o in una struttura.

I test definitivi devono essere più sensibili e più specifici rispetto alle schermate iniziali. I test definitivi vengono eseguiti in un laboratorio o da un fornitore con un certificato di registrazione, conformità dell’accreditamento, licenza categorizzata del sito di test medico o licenza accreditata. I test sono in grado di quantificare la quantità di farmaci o metaboliti presenti nei campioni di urina. I test definitivi possono essere utilizzati per confermare la presenza di farmaci specifici identificati dai test di screening e possono identificare i farmaci che non possono essere isolati dai test presuntivi attualmente disponibili. I risultati sono riportati come livelli specifici di sostanze rilevate nei campioni di urina.

Occasionalmente, è necessaria assistenza nell’interpretazione dei risultati UDT imprevisti e può essere utile discuterne con un altro fornitore, farmacista clinico o tossicologo di laboratorio. Risultato 1 nella Tabella 2, per esempio, potrebbe portare i fornitori a credere che un paziente è su più benzodiazepine e oppioidi, ma questo risultato deve essere interpretato come un paziente che assume diazepam (oxazepam e temazepam sono metaboliti) e idrocodone (idromorfone è un metabolita minore).

Il risultato 2 indica un paziente che assume fentanil (norfentanil è il principale metabolita) e lorazepam, oltre a usare marijuana. Con la maggior parte dei test immunologici, lorazepam e clonazepam non attivano un UDT positivo. Richiedono un test immunologico specifico o un test di conferma. La presenza di cannabinoidi in un test di conferma è definitiva, quindi era indiscutibilmente nel sistema del paziente, in questo esempio. La storia di un paziente e la precedente risposta a questo risultato del test, così come la politica clinica e la legge statale, possono quindi influenzare la decisione se continuare o meno il trattamento.

Il risultato 3 indica che il paziente stava assumendo sia ossimorfone che morfina, poiché non hanno metaboliti comuni. Il risultato del bupropione probabilmente significa che un test iniziale positivo per le anfetamine si è rivelato, al momento della conferma, un risultato falso positivo. La ricerca suggerisce che il bupropione è presente in circa il 40% dei falsi positivi dell’anfetamina.2

I test di conferma dovrebbero fornire chiarezza sui risultati UDT reali e preparare il fornitore ad esercitare un giudizio clinico individuale su risultati imprevisti. A questo punto, i risultati sono considerati definitivi e appropriati per guidare le decisioni di trattamento e non danneggeranno le relazioni fornitore-paziente senza causa.

La presenza di farmaci controllati non prescritti o sostanze illecite è considerata un comportamento aberrante; aumenta i rischi di continuare il trattamento e può indicare abuso, abuso o diversione. I risultati inappropriati richiedono un’azione da parte dei fornitori. La ricerca in questo settore mostra che quasi la metà dei pazienti può dimostrare un comportamento aberrante con risultati UDT anormali, e la metà di quelli accetterà l’istruzione e cambierà il loro comportamento. Il resto richiederà assottigliamento e la sospensione dei farmaci e il potenziale rinvio a un programma di trattamento di abuso di sostanze.3 I comportamenti aberranti aumentano i rischi e la frequenza di UDTS casuali, query del programma di monitoraggio dei farmaci da prescrizione e visite di follow-up dovrebbero riflettere questi rischi. La mancata attuazione dei risultati definitivi dell’UDT può lasciare i fornitori aperti ad azioni legali o normative.

Discussioni difficili

Mentre molti praticanti preferiscono eseguire test di conferma prima di discutere i risultati con il paziente, una breve conversazione dopo i risultati iniziali può alleviare la necessità di test di conferma. Parlare con il paziente a questo punto può fornire ulteriori informazioni o, per lo meno, una storia coinvolgente (Tabella 3, pagina 54).

In alcuni casi, il test di conferma non sarà necessario perché il paziente sarà onesto sulla causa del risultato inaspettato. Quando il paziente non ha alcuna spiegazione, o la sua logica solleva bandiere rosse, test di conferma deve essere ordinato. La risposta di un paziente a risultati UDT anormali spesso fornisce informazioni sul suo atteggiamento nei confronti della conformità che può essere impossibile discernere in circostanze normali. Il confronto con i pazienti in questa fase è controproducente e dovrebbe essere evitato. Tuttavia, questa è un’opportunità per rafforzare la politica con i pazienti e ricordare loro le potenziali conseguenze se i test di conferma confermano la presenza di farmaci non prescritti o sostanze illecite. Ricorda, è fondamentale prendere decisioni basate su risultati definitivi e, a meno che la causa del risultato UDT inaspettato non sia stata discussa apertamente, i test di conferma forniranno certezza.

Conclusione

I rischi di abuso e abuso aumentano quando i pazienti mostrano comportamenti aberranti. Per mitigare questi rischi, i medici possono aumentare la frequenza di UDTS casuali, conteggi di pillole e visite di follow-up.

Maggiori informazioni su questo argomento: Guida alle risorse online per il monitoraggio dei farmaci clinici.