Abstract
Le anomalie congenite del dotto mulleriano sono condizioni che coinvolgono il tratto genitale femminile. Casi di anomalie complesse del dotto mulleriano con coinvolgimento del sistema renale sono rari. Occasionalmente, questi casi possono essere associati a complicanze ostetriche. Il prolasso cervicale raramente complica la gravidanza e un’associazione tra malformazioni uterine e prolasso cervicale non è stata citata in letteratura. Descriviamo il caso di un paziente primigravid a 38 settimane di gestazione notato per avere prolasso cervicale durante la valutazione per preeclampsia e induzione del travaglio. L’ecografia ostetrica alla presentazione alla suite di lavoro e consegna ha rivelato un alto sospetto per un utero bicornuato. Il paziente è stato consegnato con taglio cesareo a causa dell’ostruzione del segmento uterino inferiore dell’utero gravido. Un’ulteriore valutazione post-partum ha rivelato un bicornuate bicolis utero e agenesia renale. Le gravidanze in pazienti con utero bicolore bicolore possono essere complicate dall’ostruzione dell’utero gravido, con conseguente prolasso cervicale e necessità di taglio cesareo.
1. Introduzione
Le anomalie congenite del dotto mulleriano sono condizioni che coinvolgono il tratto genitale femminile. Comportano anomalie delle tube di Falloppio, dell’utero, della cervice e/o della vagina superiore. L’eziologia delle anomalie del dotto mulleriano è multifattoriale. Queste anomalie possono derivare da agenesia o fusione fallita dei dotti paramesonefrici o da riassorbimento fallito del setto uterino in utero. Si stima che l’incidenza di varie anomalie uterine congenite sia compresa tra lo 0,5% e il 5,0% . L’utero bicornuato rappresenta circa un quarto di tali anomalie, mentre il didelfo o “doppio utero” è tra i meno comuni e rappresenta solo l’ 8% di queste anomalie . Le anomalie del condotto mulleriano sono state trovate per essere associate con infertilità, perdita precoce della gravidanza, parto pretermine e consegna e malpresentation fetale . Altri studi hanno trovato un’associazione tra anomalie congenite del dotto mulleriano e un’aumentata incidenza di anomalie del tratto renale e urinario, che spesso portano a casi più complessi .
L’eziologia del prolasso cervicale è anche multifattoriale e di solito si verifica secondaria all’indebolimento dei legamenti di supporto dell’utero. Il prolasso cervicale si verifica raramente in gravidanza e complica tra 1 su 10.000 e 1 su 15.000 gravidanze . Ulteriori fattori sono stati citati come contributori a questo fenomeno tra cui multiparità, aumento della pressione intra-addominale, predisposizioni genetiche, anomalie del collagene e storia di chirurgia del pavimento pelvico. Il prolasso cervicale può causare congestione vascolare della cervice, edema cervicale, insufficienza cervicale e distocia. Gli studi hanno anche rilevato un aumento del rischio di aborto spontaneo nei pazienti con prolasso cervicale .
In questo caso, descriviamo la presentazione di un paziente nullipare con prolasso cervicale, utero bicolore bicolore e ostruzione del segmento uterino inferiore dell’utero gravido da parte dell’utero non gravido.
2. Presentazione del caso
Un paziente di 17 anni gravida 1 para 0 a 38 settimane di gestazione è stato ammesso nella suite di parto e parto per induzione del travaglio secondaria alla diagnosi di preeclampsia con caratteristiche gravi (ipertensione, proteinuria e un livello di creatinina di 1,2 mg / dL). Il paziente ha avuto un corso di gravidanza non complicato prima di questa diagnosi. Il paziente ha iniziato le cure prenatali a 16 settimane di gestazione ed è stato sottoposto ad un normale esame pelvico basale. Anche l’indagine anatomica fetale a 20 settimane di gestazione era normale.
L’esame pelvico al momento dell’ammissione alla suite di lavoro ha rivelato un prolasso cervicale da moderato a grave con la cervice annotata all’introito (Figura 1). L’esame digitale ha rivelato una cervice chiusa e una massa posteriore è stata sospettata nel segmento uterino inferiore. L’ecografia transvaginale ha dimostrato una massa posteriore alla cervice, con conseguente spostamento dell’utero gravido marcatamente anteriormente. All’ecografia, la massa sembrava essere di origine uterina con miometrio normale che appariva e endometrio decidualizzato. I risultati iniziali erano indicativi di una malformazione uterina con ostruzione del segmento uterino inferiore dell’utero gravido e anteriore sinistro dalla sua controparte nongravida, destra e posteriore.
Il paziente è stato consigliato sulla necessità di parto a causa di preeclampsia. L’ostruzione completa del segmento uterino inferiore dell’utero gravido ha spinto la raccomandazione per il taglio cesareo primario. Dopo aver ottenuto il consenso informato del paziente, è stato eseguito un taglio cesareo trasversale a basso segmento primario mediante incisione cutanea Pfannenstiel. Il paziente ha consegnato un neonato femmina vivo da una presentazione di vertice con un peso alla nascita di 2840 grammi e punteggi Apgar di 8 e 9 a uno e cinque minuti, rispettivamente. I risultati intraoperatori includevano uteri apparentemente non comunicanti e tube di Falloppio e ovaie normali (Figura 2). Il paziente ha ricevuto la profilassi del solfato di magnesio per le convulsioni per 24 ore dopo il parto. Durante l’ammissione, l’ecografia renale ha rivelato un rene sinistro assente con ipertrofia compensatoria del rene destro. Il suo corso postpartum era semplice. Livello di creatinina normalizzato dopo il parto. Il paziente è stato dimesso a casa il giorno dopo il parto 3. Al suo check-up postpartum di 6 settimane, l’esame dello speculum ha rivelato due cervici, con la cervice destra notevolmente più piccola e superiore alla sinistra. Non c’era traccia di un setto vaginale. È stato notato che il prolasso cervicale si è risolto. A 8 settimane dopo il parto, la risonanza magnetica pelvica ha dimostrato l’utero bicornuate (Figura 3) con bicollis cervicale (Figura 4). Non c’erano prove di comunicazione tra le due corna uterine sulla risonanza magnetica. L’isterosalpingogramma postpartum non è stato eseguito secondario alla perdita del paziente al follow-up.
3. Discussione
Riportiamo il caso di un paziente primigravido con anatomia uterina bicolore bicolore, prolasso cervicale, preeclampsia e agenesia renale unilaterale che è stato consegnato con taglio cesareo a causa dell’ostruzione del segmento uterino inferiore dell’utero gravido. L’utero bicornuato è un’anomalia comune del dotto mulleriano e può essere accompagnato da una singola cervice (unicollis) o da una doppia cervice (bicollis) a seconda dell’estensione della duplicazione. Differenziare l’utero bicolore bicolore dall’utero didelfo può essere impegnativo, poiché l’anatomia di queste anomalie è simile. La differenza chiave tra queste anomalie è che un utero didelfo ha due cavità uterine ampiamente distanziate e completamente separate. In confronto, l’anatomia bicornata dimostra un certo grado di fusione tra le due corna uterine, sebbene il setto possa estendersi fino al livello della cervice per produrre due cervici in alcuni casi (Figura 5). La risonanza magnetica pelvica è la modalità di scelta per differenziare le due anomalie di cui sopra.
Questo caso evidenzia numerosi punti di discussione tra cui la relazione tra utero bicornuato e prolasso cervicale. Nel caso di questo paziente, il segmento uterino inferiore dell’utero gravido sinistro era ostruito dall’utero non gravido destro. La cervice dell’utero gravido è stata spostata verso il basso dalla sua controparte nongravida, con conseguente prolasso cervicale. Né l’utero bicolore bicolore o il prolasso cervicale sono un’indicazione per il parto cesareo in isolamento, e molti pazienti con queste condizioni sono in grado di progredire e consegnare vaginalmente . Tuttavia, in questo caso, il taglio cesareo è stato indicato a causa dell’ostruzione del segmento uterino inferiore dell’utero gravido. L’utero bicolore bicolore e il prolasso cervicale sono fenomeni relativamente rari. Dopo un’ampia ricerca di letteratura, non siamo riusciti a trovare un caso che descriva la presentazione combinata di queste due condizioni.
Questo caso evidenzia la relazione tra utero bicornuato e preeclampsia. Le anomalie del dotto mulleriano sono note per essere associate ad anomalie del tratto renale e urinario. Gli studi hanno riferito che le anomalie renali sono trovate in 20-30% dei pazienti con le anomalie del condotto di Mullerian e questi casi rappresentano le anomalie mesonefriche complesse che derivano dallo sviluppo anormale sia dell’anatomia renale che riproduttiva in utero . In questo caso, un ulteriore workup postpartum ha rivelato agenesia renale sinistra. L’assenza del rene sinistro probabilmente ha contribuito allo sviluppo della preeclampsia di questo paziente. Heinonen ha studiato retrospettivamente la possibile connessione tra la malattia ipertensiva gestazionale e l’agenesia renale unilaterale nelle donne con anomalie del dotto mulleriano. Ha concluso che le donne con anomalie uterine e agenesia renale unilaterale hanno più di tre volte il rischio di sviluppo di preeclampsia rispetto alle donne con anatomia renale normale. Ciò è pensato per essere una conseguenza del carico aumentato sul rene unico dovuto i cambiamenti renali funzionali durante la gravidanza.
L’anatomia uterina anormale è stata ben documentata e studiata e sono state descritte anomalie congenite mesonefriche distali complesse, inclusi casi di agenesia renale unilaterale e atresia cervicovaginale ipsilaterale o emivagina cieca ipsilaterale . Allo stesso modo, ci sono stati casi con la comunicazione di anatomia uterina bicolore bicolore associata a emivagina cieca atretica e agenesia renale ipsilaterale . Pertanto, nei pazienti che presentano anatomia uterina bicornata e agenesia renale unilaterale, è ragionevole sospettare anomalie di questa natura. Questo paziente non aveva prove di nessuno dei suddetti risultati cervicali e/o vaginali. Piuttosto, il paziente aveva corna uterine apparentemente non comunicanti con le rispettive cervici; una vera anatomia bicolore bicolore con agenesia renale unilaterale. Questa anatomia non è stata documentata in letteratura e rappresenta un’anomalia molto rara. È possibile che in questo paziente esistesse una comunicazione tra le corna uterine. Sarebbe stato difficile da diagnosticare al momento del taglio cesareo e non è stato visto sulla successiva risonanza magnetica pelvica. Un’ulteriore valutazione con un isterosalpingogramma avrebbe potuto aiutare a determinare se esistesse una comunicazione tra le due corna uterine e se il paziente avesse una cervice atretica.
Il rilevamento di prolasso cervicale in una paziente incinta a termine, in particolare in una paziente nulligravida, dovrebbe indurre la valutazione di una malformazione uterina. In questo caso, l’anomalia uterina è stata diagnosticata a termine dopo aver trovato prolasso cervicale e una massa pelvica. La diagnosi è stata mancata al momento dell’indagine anatomica fetale, probabilmente perché l’utero non gravido era posizionato posteriormente alla sua controparte gravida. Tutti i pazienti con utero bicornuato devono essere valutati per l’agenesia renale o altre malformazioni del tratto renale e urinario. In caso di tali anomalie o malformazioni, questi pazienti devono essere monitorati diligentemente per la malattia ipertensiva della gravidanza.
Punti aggiuntivi
Punti didattici. (1) I pazienti che presentano prolasso cervicale e ostruzione del segmento uterino inferiore devono essere valutati per una malformazione uterina. (2) Malformazioni uterine possono essere associate ad agenesia renale, che può essere associata a preeclampsia.
Consenso
Il permesso scritto per la pubblicazione è stato ottenuto dal paziente.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse relativi a questa pubblicazione.