Standard MOI.4: L’ospedale utilizza codici di diagnosi e procedure standardizzati e garantisce l’uso standardizzato di simboli e abbreviazioni approvati in tutto l’ospedale.

Nella 6a edizione, il linguaggio è stato aggiunto all’intento e agli elementi misurabili dello Standard MOI.4 per aiutare a chiarire i requisiti relativi all’uso di codici di diagnosi e procedure, simboli e abbreviazioni. Inoltre, è stato aggiunto un nuovo elemento misurabile, che vieta l’uso di abbreviazioni nei moduli di consenso informato, documenti sui diritti dei pazienti, istruzioni di dimissione e altri documenti che i pazienti e le famiglie ricevono dall’ospedale.

La standardizzazione e l’uso uniforme di codici, simboli e abbreviazioni possono migliorare la comunicazione e la comprensione tra gli operatori sanitari, portando a cure più sicure ed efficaci per i pazienti. L’uso appropriato delle abbreviazioni è particolarmente importante. Numerosi studi si sono concentrati sulla comprensione e l’interpretazione degli operatori sanitari delle abbreviazioni nei documenti medici, come cartelle cliniche, riassunti di dimissione e ordini di farmaci. I risultati indicano che non è raro che i professionisti abbiano difficoltà a comprendere le abbreviazioni utilizzate nei loro ospedali.1-4

Per evitare malintesi e potenziali rischi per la sicurezza del paziente, MOI.4 richiede agli ospedali di stabilire elenchi per le abbreviazioni approvate e non utilizzate e di monitorare l’uso appropriato delle abbreviazioni. Esistono risorse per identificare le abbreviazioni per la lista do-not-use, come l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), che pubblica un elenco di abbreviazioni pericolose da non utilizzare a causa di frequenti interpretazioni errate e errori di farmaci associati.5 Quando si sviluppano elenchi, gli ospedali devono assicurarsi che le abbreviazioni nell’elenco approvato non siano anche nell’elenco di non utilizzo e viceversa. Inoltre, le abbreviazioni possono avere un solo significato all’interno dell’intera organizzazione—ad esempio, l’abbreviazione NKDA potrebbe significare “nessuna allergia ai farmaci nota” o potrebbe significare “acidosi diabetica non chetotica”, ma non può avere entrambi i significati in un’organizzazione.

Sebbene gli ospedali identifichino un elenco approvato di abbreviazioni, MOI.4, ME 5 richiede che gli ospedali non utilizzino abbreviazioni su materiali e documenti del paziente. È importante che i pazienti e le loro famiglie comprendano le informazioni fornite loro. La capacità di un paziente di comprendere le informazioni può essere influenzata da un basso livello di alfabetizzazione, barriere linguistiche, condizioni di salute, effetto del farmaco, stress o distrazione dall’ospedalizzazione e/o altri problemi.6-8

I pazienti spesso non comprendono appieno il contenuto di documenti come moduli di consenso e istruzioni di dimissione.9-12 Ad esempio, la ricerca con pazienti recentemente dimessi dal dipartimento di emergenza ha rilevato che la maggior parte aveva una conoscenza e una comprensione limitate delle istruzioni ricevute.9,10 Le difficoltà con la comprensione delle istruzioni di dimissione possono influenzare la capacità di un paziente di prendersi cura di se stessi dopo la visita in ospedale e influire sulle loro conoscenze sulla ricerca di cure di follow-up, tra le altre questioni.

Quando le abbreviazioni vengono utilizzate nei documenti forniti al paziente, il potenziale di incomprensione può aumentare. Le informazioni devono essere chiare e inequivocabili per migliorare la comprensione dei pazienti. I pazienti e i loro familiari potrebbero non avere familiarità con le abbreviazioni utilizzate dai loro operatori sanitari e dall’ospedale, e potrebbero non sentirsi a proprio agio a fare domande.

Come indicato in MOI.4, ME 5, “Le abbreviazioni non vengono utilizzate sui documenti del consenso informato e dei diritti del paziente, le istruzioni di dimissione, i riassunti di dimissione e altri documenti che i pazienti e le famiglie ricevono dall’ospedale per la cura del paziente.”Nessuna abbreviazione di alcun tipo dovrebbe apparire nei documenti di consenso informato, nei documenti sui diritti dei pazienti e nelle istruzioni di dimissione. Questi documenti sono pensati per il paziente e ogni sforzo dovrebbe essere fatto per aumentare la leggibilità e la chiarezza dei documenti.

Nel caso di riassunti di dimissione, generalmente non sono pensati per il paziente; tuttavia, un paziente può ricevere il riassunto da dare al suo medico. Dato che il riassunto di scarico è destinato a un medico, è accettabile precisare il termine di un’abbreviazione la prima volta che appare nel documento e includere l’abbreviazione tra parentesi accanto ad essa-una volta stabilito il significato dell’abbreviazione, l’abbreviazione può essere utilizzata nel resto del riassunto di scarico. È importante utilizzare le abbreviazioni comunemente utilizzate tra le organizzazioni sanitarie e tra i professionisti. Quando un’abbreviazione è meno conosciuta al di fuori dell’organizzazione o della specialità clinica, è necessario precisare l’abbreviazione in tutto il riassunto di scarico per evitare incomprensioni e confusione da parte del medico o dell’organizzazione sanitaria che riceve il riassunto. Si prega di notare, in quanto si riferisce a MOI.4, ME 5, la pratica di scrivere un’abbreviazione quando viene menzionata per la prima volta, quindi utilizzando l’abbreviazione successivamente nel documento è accettabile solo nei riassunti di scarico. Le abbreviazioni non devono essere utilizzate negli altri tipi di documenti elencati nell’elemento misurabile.

I risultati dei test di laboratorio a volte vanno ai pazienti, ma non è l’intento dello standard per le abbreviazioni dei test di laboratorio da precisare. Quando i risultati dei test sono dati ai pazienti, sono condivisi con il loro medico che può aiutare a spiegare i risultati. Gli ospedali potrebbero prendere in considerazione la possibilità di fornire un modulo o una risorsa separata ai pazienti per informazioni sui test, ad esempio un volantino o un sito Web con i nomi dei test di laboratorio comuni insieme alle loro definizioni o descrizioni. I risultati degli studi di diagnostica per immagini vanno anche al medico di un paziente, dopo l’interpretazione da parte di un radiologo. I test comunemente noti, come la risonanza magnetica e la TC, possono essere abbreviati; tuttavia, i test meno noti potrebbero dover essere enunciati insieme all’abbreviazione in modo che i pazienti vedano il nome completo dello studio di imaging eseguito.

L’uso di codici di diagnosi e procedure standardizzati e di simboli e abbreviazioni approvati deve essere monitorato per garantire che il loro uso sia appropriato e coerente in tutta l’organizzazione. Quando vengono identificati i problemi, l’ospedale interviene per migliorare questi processi.

1. Awan S, Abid S, Tariq M, et al. Uso di abbreviazioni e acronimi medici: conoscenza tra studenti di medicina e laureati. Rivista medica post-laurea. 2016;92:721-725.
2. Chemali M, Hibbert EJ, Sheen A. General practitioner comprensione delle abbreviazioni utilizzate nelle lettere di dimissione ospedaliera. Med J Aust. 2015; Agosto 3; 203 (3):147.
3. Hamiel U, Hecht I, Nemet A, Pe’er L, Man V, Hilely A, Achiron A. Frequenza, comprensione e atteggiamenti dei medici nei confronti delle abbreviazioni nella cartella clinica. Rivista medica post-laurea. 2018 Mar 14: postgradmedj in linea.
4. Shilo L, Shilo G. Analisi delle abbreviazioni utilizzate dai residenti nelle note di ammissione e nei riassunti di scarico. QJM: Una rivista internazionale di medicina. 2018 Mar;111 (3): 179-183.
5. Istituto per le pratiche farmacologiche sicure (ISMP). Elenco di ISMP di abbreviazioni, simboli e designazioni di dose soggetti a errori. Accessed 22 March 2018 fromhttps://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf
6. Jessup RL, Osborne RH, Beauchamp A, Bourne A, Buchbinder R. Health literacy of recently hospitalised patients: a cross-sectional survey using the Health Literacy Questionnaire (HLQ). Ricerca sui servizi sanitari BMC. 2017 Dicembre; 17 (1):52.
7. Oliffe M, Johnston J, Freeman D, Bagga H, Wong PK. Valutare la leggibilità e la comprensione del paziente delle schede di medicina fornite ai pazienti da reumatologi australiani. Annali delle malattie Reumatiche. 2017;76:429.
8. Smith AB, Agar M, Delaney G, Descallar J, Dobell‐Brown K, Grand M, Aung J, Patel P, Kaadan N, Girgis A. La partecipazione al trial inferiore da parte di pazienti affetti da cancro culturalmente e linguisticamente diversi (CALD) è in gran parte dovuta alle barriere linguistiche. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology. 2017 Ottobre 30.
9. Engel KG, Buckley BA, Forth VE, McCarthy DM, Ellison EP, Schmidt MJ, Adams JG. Comprensione del paziente delle istruzioni di scarico del pronto soccorso: dove sono i deficit di conoscenza più grandi?. Medicina d’urgenza accademica. 2012 Settembre 1; 19 (9).
10. Engel KG, Heisler M, Smith DM, Robinson CH, Forman JH, Ubel PA. Comprensione del paziente delle cure e delle istruzioni del pronto soccorso: i pazienti sono consapevoli di quando non capiscono?. Annali di Medicina d’urgenza. 2009 Aprile 1;53 (4):454-61.
11. Sherlock A, Brownie S. Il ricordo dei pazienti e la comprensione del consenso informato: una revisione della letteratura. ANZ Giornale di Chirurgia. 2014 Aprile 1; 84 (4):207-10.
12. Tamariz L, Palacio A, Robert M, Marcus IT. Migliorare il processo di consenso informato per i soggetti di ricerca con bassa alfabetizzazione: una revisione sistematica. Journal of General Internal Medicine. 2013 Gennaio 1; 28 (1): 121-6.