PER GENTILE CONCESSIONE DI JUANITA SEGURA
Nel giugno 2014, Juanita Segura, 46 anni, non riusciva a smettere di ansimare. Nel giro di pochi mesi, ha sviluppato una tosse persistente e ha iniziato a prendere farmaci per l’asma, anche se dubitava della diagnosi. In ottobre, è atterrata al pronto soccorso con grave mancanza di respiro ed è stata ricoverata per una possibile polmonite. Ancora una volta, ha messo in discussione la diagnosi e una radiografia ha mostrato quello che sembrava un polmone appiattito. Si è scoperto che un linfonodo ingrossato, rivelato durante una broncoscopia, stava stringendo il polmone e le vie aeree chiuse. Questa diagnosi l’ha scioccata: stadio 3b adenocarcinoma ALK-positivo carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC). “Ero una madre di cinque figli nella migliore forma della mia vita”, dice. “Potrei fare 95 overhead squat, 300 stacchi e 250 back squat. Avevo appena perso un sacco di peso. E non fumo nemmeno.”
Tra l ‘ 85 e il 90 per cento dei tumori polmonari sono NSCLC, stima l’American Cancer Society. Il restante 10-15 per cento sono il cancro del polmone a piccole cellule. Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati più di 234.000 nuovi casi di cancro ai polmoni. Anche se Segura non è un fumatore, lei è stato intorno fumo passivo tutta la sua vita. I non fumatori hanno una probabilità dal 20 al 30 per cento maggiore di sviluppare il cancro ai polmoni se esposti al fumo passivo, secondo l’American Lung Association.
UN APPROCCIO STANDARD DI LUNGA DATA
Il trattamento per lo stadio 3 NSCLC non è cambiato molto negli ultimi 25 anni — in genere, chemioterapia e radioterapia — ma l’immunoterapia approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) all’inizio del 2018 ha rallentato la progressione della malattia in alcuni pazienti. I medici a volte aggiungono anche una radioterapia più intensa e a breve termine e i ricercatori continuano a cercare il miglior mix di trattamenti e pianificazione.
Una diagnosi di fase 3 di solito significa che il tumore polmonare si è diffuso ai linfonodi, spesso ai linfonodi mediastinici nel mezzo del torace o ai nodi sopraclavicolari alla base del collo. Per mettere in scena il cancro e valutare il paziente per il trattamento, i medici ordinano in genere l’imaging, tra cui una radiografia del torace, una scansione PET/CT per rilevare il cancro nei polmoni e altrove e una risonanza magnetica per cercare il cancro che potrebbe essersi diffuso al cervello o al midollo spinale. I medici possono eseguire una broncoscopia o altre procedure per determinare il coinvolgimento dei linfonodi. Un test di funzionalità polmonare misura la capacità polmonare per vedere se il paziente è un candidato per la chirurgia e aiuta nella pianificazione delle radiazioni. Gli esami del sangue di base controllano la conta dei globuli rossi e bianchi e vedono anche se gli organi di qualcuno possono gestire il trattamento.
Quindi il paziente vede spesso un team di assistenza multidisciplinare, tra cui un oncologo medico, un oncologo radiologo e un chirurgo toracico, per un piano di trattamento. Oltre a considerare lo stadio NSCLC, i medici valutano l’età del paziente, la salute generale, la gravità dei sintomi, la capacità polmonare e le preferenze di trattamento. “Descrivo spesso la fase 3 come uno degli scenari clinici più impegnativi perché tradizionalmente, ci sono una varietà di opinioni senza dati chiari sulla direzione”, afferma Edward Garon, MD, professore associato di ematologia e oncologia presso la David Geffen School of Medicine dell’UCLA. “Spesso nella nostra scheda tumorale, c’è un dibattito significativo sul probabile successo di un approccio chirurgico con un NSCLC di stadio 3.”Le opinioni e le pratiche variano a seconda della struttura. I pazienti che ricevono resezioni chirurgiche di solito ricevono la chemioterapia o una combinazione di chemioterapia e radiazioni prima dell’intervento chirurgico, dice.
Tuttavia, la maggior parte degli NSCLC di fase 3 non sono resecabili — non possono essere rimossi chirurgicamente — a causa di un esteso coinvolgimento dei linfonodi o perché la posizione del tumore non è suscettibile di intervento chirurgico in questo punto, dice John Heinzerling, MD, un oncologo di radiazioni al Southeast Radiation Oncology Group a Charlotte, North Carolina. Negli ultimi 15-20 anni, il trattamento per questi tumori non resecabili è rimasto coerente: chemioterapia e radiazioni, di solito allo stesso tempo. “La maggior parte della ricerca negli ultimi 20 anni è stata la chemioterapia da usare; se usare la chemioterapia contemporaneamente alle radiazioni; e se usarla prima o dopo e quale dose di radiazioni usare”, dice. L’attuale standard di cura è quello di dare un regime di chemioterapia a due farmaci in concomitanza con le radiazioni. Ciò include sei settimane di radiazioni, cinque giorni alla settimana e fino a sei cicli di chemioterapia.
NUOVO SUL BLOCCO
Sebbene venga utilizzata la chemioterapia, le radiazioni sono il trattamento più efficace per il cancro ai polmoni, afferma Ronald McGarry, M. D., Ph. D., professore clinico nel dipartimento di medicina delle radiazioni presso l’Università del Kentucky a Lexington. “La chemioterapia ha due ruoli nella fase 3”, dice. “Rende le cellule tumorali più sensibili all’effetto letale delle radiazioni e, in teoria, diminuisce il rischio di malattia metastatica.”
L’immunoterapia — l’uso di sostanze per stimolare il sistema immunitario per aiutare il corpo a combattere il cancro — è l’ultima opzione da aggiungere al trattamento NSCLC di fase 3.
La FDA ha approvato Imfinzi (durvalumab) per la fase 3 NSCLC non resecabile a febbraio. L’agenzia ha basato la sua decisione sui risultati dello studio di fase 3 PACIFIC, che ha dimostrato che i pazienti che hanno ricevuto Imfinzi sono andati quasi un anno in più senza peggiorare la malattia rispetto a quelli che non l’hanno ricevuta (17,2 mesi contro 5,6 mesi, rispettivamente). A settembre, i risultati appena pubblicati hanno mostrato un tasso di sopravvivenza globale a 24 mesi del 66,3% per coloro che hanno ricevuto Imfinzi rispetto al 55,6% per coloro che non lo hanno fatto.
” Questa è l’ultima misura del beneficio in oncologia: i pazienti vivono effettivamente più a lungo?”dice Julie Brahmer, M. D., co-direttore del programma aerodigestive superiore all’istituto Bloomberg-Kimmel della medicina di Johns Hopkins per l’immunoterapia del cancro a Baltimora. Lo studio ha mostrato una significativa sopravvivenza globale prolungata.
Imfinzi blocca la via PD-L1, che a sua volta stimola il sistema immunitario a uccidere le cellule tumorali. Il farmaco è associato a un leggero aumento della tossicità e degli effetti collaterali, ma si pensa che sia gestibile. Gli effetti collaterali più comuni di Imfinzi coinvolgono il sistema immunitario che attacca gli organi del corpo o le cellule sane e rende una persona più suscettibile alle infezioni. A causa del più alto rischio di complicanze, alcuni pazienti con malattie autoimmuni potrebbero non essere offerti Imfinzi. ” Anche questa premessa è stata messa in discussione ora, in quanto ci sono alcuni rapporti pubblicati che indicano che i pazienti con malattie autoimmuni che lo hanno ricevuto possono essere trattati in modo sicuro”, afferma Garon. “Un posto in cui abbiamo visto una controindicazione assoluta è il trapianto di organi solidi.”Ciò è dovuto a un rischio di rigetto d’organo, dice, notando che i medici stanno cercando di definire i fattori di rischio.
RADIAZIONI CON PRECISIONE
I ricercatori stanno esaminando diverse combinazioni di chemioterapia e radiazioni, insieme all’aggiunta di immunoterapia contemporaneamente alle radiazioni, dice Brahmer. Inoltre, alcuni studi stanno studiando se il tempo di trattamento con Imfinzi può essere ridotto con lo stesso beneficio; altri stanno esaminando combinazioni di immunoterapie.
La radiazione stereotassica è stata somministrata dagli oncologi delle radiazioni per lo stadio 1 e 2 NSCLC per quasi due decenni, ma ora i medici stanno testando la migliore sequenza per il trattamento della malattia di stadio 3. La radiazione stereotassica fornisce una dose elevata di radiazioni mirate con precisione a una minore quantità di tessuto in meno sessioni rispetto alla radioterapia tradizionale. Heinzerling sta conducendo uno studio, irradiando il tumore primario in pazienti con NSCLC di stadio 3 in tre o cinque trattamenti prima di iniziare la radioterapia tradizionale. “Pensiamo che spinge il sistema immunitario di più, creando la morte massiccia di cellule tumorali, e che attira le cellule immunitarie per andare dopo il cancro”, dice. Egli dà poi Imfinzi dopo la chemioterapia tradizionale e radioterapia, secondo gli standard attuali. Sta indagando se i quattro elementi forniscono un migliore controllo del tumore al torace. Anche se lo studio è piccolo, dice che stanno vedendo alcune risposte molto buone oltre a basse incidenze di effetti collaterali correlati ai polmoni e altri.
Uno dei suoi pazienti, Virginia Huerter, 68 anni, ha partecipato al processo. Il suo cancro ai polmoni è stato scoperto come un reperto incidentale quando ha avuto un intestino settico nel mese di febbraio — aveva due macchie sul suo polmone sinistro, vicino alla gola. Ha ricevuto cinque trattamenti di radiazioni stereotassiche prima che iniziasse la radioterapia e la chemioterapia. “Dicono che se non hanno fatto nulla, ho avuto sei mesi a un anno”, dice. “Mi è stato detto che se avessero fatto qualcosa, c’era una probabilità del 30% che avrebbe funzionato.”La sua TAC più recente, in agosto, non ha mostrato alcuna prova di cancro, ed è stata in grado di saltare i suoi ultimi due cicli di chemioterapia. Sebbene Huerter sappia di Imfinzi, non è stata in grado di ottenerlo a causa di una malattia autoimmune.
TOSSICITÀ DEL TRATTAMENTO
McGarry offre ai suoi pazienti una cosiddetta spinta stereotassica dopo che la chemioterapia e le radiazioni sono state completate. “C’è fino a (a) 30-40 per cento di probabilità che il cancro ritorni nel petto”, dice. “Più grande è la massa, più è probabile che si ripresenti.”Dà ai pazienti un po’ di tempo libero dopo la chemioterapia e le radiazioni tradizionali, quindi ripete una TAC. Se c’è una malattia residua, dà trattamenti con radiazioni stereotassiche per tre giorni e dice che i risultati sono molto migliori per i pazienti con NSCLC di stadio 3a. Anche se una spinta stereotassica non è comunemente offerto, dice, lo ha fatto per 18 anni, e l’assicurazione paga per questo.
Gli esperti concordano sul fatto che la maggior parte dei pazienti può tollerare la chemioterapia e le radiazioni durante lo stesso tempo, ma questo tipo di regime aumenta la tossicità. I principali effetti collaterali polmonari sono tosse, mancanza di respiro e cicatrici polmonari. I pazienti possono anche sviluppare mal di gola, affaticamento e un esofago irritato dalla radiazione. La chemioterapia aumenta il rischio di infezione e anemia, oltre a nausea. Sia gli oncologi medici che le radiazioni seguono i pazienti ogni settimana o due durante il trattamento per verificare gli effetti collaterali e la conta ematica. “A volte finiamo il trattamento presto o lo modifichiamo, ma è piuttosto raro. La maggior parte può farcela attraverso il regime”, dice Heinzerling. Questo perché il trattamento è progettato per ogni paziente.
Alcune strutture offrono oncologia integrativa, che combina terapie complementari come agopuntura, immagini guidate, massaggi e yoga — principalmente per la gestione degli effetti collaterali e il sollievo dallo stress — con trattamenti medici. Heinzerling dice che nella sua struttura, un membro dello staff vede i pazienti su base continuativa o raccomanda integratori o altre terapie da provare prima o durante il trattamento. Suggerimenti possono includere semplici strategie, come l’assunzione di miele per alleviare il dolore durante la deglutizione e irritazione esofagea da radiazioni. Per combattere l’affaticamento dei pazienti, il personale integrativo può consigliare i cambiamenti dietetici e i modi per tenere il passo con le attività.
Diane Spry FOTO: JILLIAN HOFFMAN
FOLLOW-UP CARE
Quando Diane Spry, 30 anni, ha ricevuto la chemioterapia per il suo cancro ai polmoni in fase 3, ha anche ricevuto l’agopuntura per combattere gli effetti collaterali, come l’ansia. “Ero preoccupato per loro attaccare aghi in me,” dice, ma gli aghi sottili inseriti nella sua fronte, braccia e gambe alla fine ha aiutato. Spry ha anche dei magneti posizionati nelle orecchie per aiutare con nausea e vomito. “Ogni volta che sentivo la nausea, dovevo pizzicarmi le orecchie”, dice.
Quando il trattamento di fase 3 è completato, i pazienti sono monitorati tipicamente per cancro ed effetti collaterali per almeno cinque anni. ” Non esiste un modo standard per seguire e la tempistica delle scansioni è una decisione clinica”, dice Brahmer, anche se gli esperti hanno menzionato visite intermedie con gli oncologi medici e radioterapici, tra cui ripetere le scansioni TC del torace ogni tre o sei mesi per tre anni seguite da scansioni TC del torace ogni sei mesi per altri due anni. Le scansioni cambiano quindi ogni anno con scansioni TC del torace non contratte a basse dosi.
” In genere vengono eseguiti con scansioni ogni sei mesi a cinque anni”, dice Brahmer. I pazienti sono a rischio non solo di recidiva o diffusione del cancro originale, ma anche lo sviluppo di un nuovo cancro ai polmoni.
Alcune cliniche offrono visite di sopravvivenza per discutere la qualità della vita e potenziali effetti collaterali a lungo termine della terapia che potrebbero verificarsi nei prossimi cinque-10 anni. “In questo modo, se hanno sintomi, (i pazienti) li porteranno all’attenzione di un medico, invece di ignorarli (loro) o non dirlo all’oncologo perché sono consapevoli che potrebbe essere correlato al loro trattamento”, dice Heinzerling.
Ad esempio, da tre a 12 mesi dopo aver completato la radiazione, i pazienti possono ottenere una reazione simile alla polmonite chiamata polmonite, che può influire sulla capacità di essere attivi ed esercitare, ma è reversibile se trattata correttamente con steroidi. Tuttavia, alcuni medici confondono la diagnosi con la polmonite batterica, per la quale sono prescritti antibiotici. Altri effetti collaterali correlati alla terapia che possono insorgere in seguito includono carenze ormonali dagli effetti dell’immunoterapia sulle ghiandole endocrine come la tiroide o le ghiandole surrenali, o neuropatia da chemioterapia a base di taxano o platino.
Le metastasi rappresentano la sfida più grande nel trattamento dei pazienti in fase 3, secondo McGarry. “In definitiva, possiamo ottenere un buon controllo locale nel petto, e comunque la sopravvivenza mediana è di 24 mesi”, dice. “La maggior parte muore per insufficienza locale o malattia metastatica”, motivo per cui dà radiazioni stereotassiche.
I tumori polmonari di Segura e Spry si sono diffusi non molto tempo dopo il loro regime iniziale. Segura è stata trattata per il cancro allo stadio 4, ma a dicembre 2015 i medici non hanno trovato alcuna prova di malattia e prende la chemioterapia di mantenimento ogni giorno. ” Mi chiamano il miracolo che cammina”, dice Segura. Ha aperto il suo studio CrossFit a settembre 2016 e sfida i suoi clienti a esercitare al massimo, proprio come fa lei.
Anche il cancro di Spry è passato allo stadio 4 dopo la chemioterapia di mantenimento. I medici hanno trovato cellule tumorali nel liquido intorno al suo cuore, oltre a un coagulo di sangue correlato sulla sua valvola cardiaca. Prende dei farmaci per curarlo. ” Sono abbastanza sano in questo momento”, dice. “Non mi sento senza fiato molto facilmente. Posso ancora andare in giro.”Nei cinque anni trascorsi dalla sua diagnosi, Spry si è sposata e viaggia in luoghi come la California e le Bahamas. Ora sta cercando un lavoro a tempo pieno. “Sto vivendo la mia vita”, dice.
Ha imparato ad essere il suo avvocato sollevando domande e preoccupazioni al suo team di assistenza. “A volte mi sento stupido a fare domande, ma devo ricordare che li sto pagando per aiutarmi”, dice Spry.
I pazienti con malattia di stadio 4 hanno una nuova speranza in tre approvazioni FDA. In ottobre, Keytruda (pembrolizumab), un’immunoterapia, è stata approvata in combinazione con carboplatino e paclitaxel o nab-paclitaxel per il trattamento di prima linea di pazienti con NSCLC squamoso di stadio 4. Il regime ha prolungato la sopravvivenza globale mediana di 4,6 mesi, rispetto al placebo, e ha ridotto il rischio di progressione della malattia o morte del 44%.
Altri due farmaci sono stati approvati per le persone che hanno mutazioni specifiche: Lorbrena (lorlatinib) per il trattamento di pazienti con NSCLC ALK-positivo, stadio 4 che ha progredito su uno o più inibitori della tirosina chinasi ALK e Vizimpro (dacomitinib) come trattamento in prima linea di pazienti con NSCLC di stadio 4 con delezione dell’esone 19 di EGFR o mutazioni di sostituzione dell’esone 21 L858R.
Sebbene non ci siano stati molti cambiamenti nel trattamento negli ultimi 25 anni, i medici sono entusiasti di vedere un certo slancio positivo con l’immunoterapia. ” Per la prima volta, stiamo assistendo a cambiamenti significativi nel trattamento, e quindi la speranza è che i trattamenti continuino ad evolversi a un ritmo più rapido e rendano più facile per i pazienti tenere sotto controllo il loro cancro — tollerare il trattamento e avere un impatto significativo su questo, anche se è una malattia in stadio avanzato”, dice Brahmer.